Jakarta,
Materai 6000,-
( )
SURAT PERNYATAAN
TUNDUK PADA PERATURAN YANG BERLAKU
Jika saya melanggar, maka saya siap diberikan sanksi sesuai dengan hukum
yang berlaku.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, ..................................
Materai 6000,-
( )