Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. II Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 15 Th 9 bln 18 hr Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar Status : Belum menikah

Alamat : Diketahui Tgl/ Jam Berobat : 03 Juli 2018 / 18.01WIB

Pendidikan : SMP

I. ANAMNESIS
Diambil dari Anamnesis secara Autoanamnesis. Pada tanggal 04 Juli 2018 Jam 07.15
WIB.
1. Keluhan Utama
Keluar benjolan didekat anus
2. Keluhan Tambahan
Nyeri pada benjolan
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Husada dengan keluhan keluar benjolan
didekat anus sejak 2 minggu SMRS. Benjolan dirasakan nyeri dan bertambah apabila
sedang buang air besar. Tidak terdapat darah yang keluar saat BAB maupun
sesudahnya. Pasien mengaku sangat jarang makan sayur dan buah-buahan, dan sering
memakan makanan berbumbu santan. Pasien juga mengaku sering sulit untuk BAB
setiap harinya, feses terasa keras sehingga harus mengedan kuat. Demam, mual,
muntah dan nyeri perut disangkal. BAK tidak ada keluhan. Riwayat merokok, minum
minuman beralkohol, serta obat-obatan terlarang disangkal.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah menderita keluhan yang sama sebelumnya, pasien tidak
mempunyai riwayat asma, alergi, dan operasi.

1
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang pernah menderita keluhan yang sama sebelumnya,
riwayat hipertensi, kencing manis, alergi, asma juga disangkal.

II. STATUS PRAESENS


Diperiksa pada tanggal 04 Juli 2018 Jam 07.30 WIB.
1. Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Denyut Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5oC
Pernapasan : 18x/menit

Pemeriksaan Sistem
a. Kepala : Normosefalus, tidak teraba benjolan/ massa, tidak ada nyeri
tekan, rambut hitam, panjang, distribusi merata.
b. Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
c. Telinga : Bentuk normal, tidak ada nyeri tekan, dan tidak teraba massa.
d. Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-),massa (-), tidak terdapat nyeri
tekan sinus paranasalis.
e. Mulut : Tonsil T1-T1, hiperemis (-), papil tidak atrofi.
f. Leher : Kelenjar Getah Bening dan Tiroid tidak terdapat pembesaran dan
benjolan.

g. Thorax
- Paru-paru :
 Inspeksi : Tidak terlihat lesi kulit, pergerakan dada simetris dalam keadaan
statis maupun dinamis, tidak ada retraksi sela iga.

2
 Palpasi : Pergerakan dada simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,
fokal fremitus simetris, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
retraksi sela iga
 Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru, batas paru – hati di sela iga 5
linea midclavicula.
 Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak ada suara paru patologis.

- Jantung :
 Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba pada sela iga V linea midclavicula
kiri, kuat angkat, regular
 Perkusi :
 Batas kanan atas : Sela iga II Parasternal Kanan
 Batas kanan bawah : Sela iga IV Parasternal Kanan
 Batas kiri atas : Sela iga II Parasternal kiri
 Batas kiri bawah : Sela iga V Midclavicula kiri
 Auskultasi: BJ I-II murni, regular, murmur (-), gallop (-)

h. Abdomen
- Inspeksi : abdomen datar, tidak terlihat adanya massa atau benjolan, tidak ada
lesi, tidak ada pembuluh kolateral, striae, caput medusa. tidak ada bekas
operasi.
- Auskultasi : bising usus + (normoperistaltik).
- Perkusi : timpani diseluruh lapang abdomen (+) tidak ada nyeri ketuk.
- Palpasi : supel,hepar dan lien tidak teraba pembesaran, tidak terdapat nyeri
tekan.

i. Ekstremitas (lengan dan tungkai)


Akral teraba hangat, perfusi jaringan arteri perifer baik, capillary refill time < 2
detik, tonus baik, refleks baik.
j. Genitalia eksterna :

3
Inspeksi : penyebaran rambut pubis merata, massa (-), lesi (-)
k. Anus : (lihat status lokalis)
l. Kulit : warna kuning langsat, turgor baik, ikterik (-) sianosis (-)
m. Kelenjar Getah Bening : Tidak terdapat permbesaran pada Submental,
Submandibular, Jugularis, Suboksipital, Postaurikular, Preaurikular,
Supraclavicular dextra dan sinistra,
2. Status Lokalis
Regio Anorectal
Inspeksi : Terdapat benjolan pada daerah anus, berbentuk bulat, batas tegas, berwarna
kebiruan, dengan diameter 0,5 cm pada arah jam 1
Palpasi : Konsistensi lunak, mudah digerakkan, terdapat nyeri tekan
Rectal Touche : Tidak dilakukan karena pasien menolak

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Belum dilakukan.

IV. RESUME
Telah diperiksa pasien laki-laki dengan keluhan keluar benjolan didekat anus
sejak 2 minggu SMRS. Benjolan dirasakan nyeri dan bertambah apabila sedang buang air
besar. Tidak terdapat darah yang keluar saat BAB maupun sesudahnya. Pasien mengaku
sangat jarang makan sayur dan buah-buahan dan sering memakan makanan berbumbu
santan.. Pasien juga mengaku sering sulit untuk BAB setiap harinya, feses terasa keras
sehingga harus mengedan kuat.
Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, tekanan darah
110/70 mmHg, denyut nadi 80 x/menit, suhu 36,5oC, pernapasan 18x/menit. Pemeriksaan
Regio Anorectal :
Inspeksi : Terdapat benjolan pada daerah anus, berbentuk bulat, batas tegas, berwarna
kebiruan, dengan diameter 0,5 cm pada arah jam 1.
Palpasi : Konsistensi lunak, mudah digerakkan, terdapat nyeri tekan
Rectal Touche :Tidak dilakukan karena pasien menolak

V. DIAGNOSIS KERJA

4
Hemoroid eksterna dengan trombosis

VI. DIAGNOSIS BANDING


1. Hemoroid interna grade IV
2. Prolaps recti
3. Karsinoma kolorectum

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN


Cek laboratorium
Proktosigmoidoskopi

VIII. PENATALAKSANAAN
- Cek Laboratorium
Hasil Lab :
Hemoglobin : 17,0 g/dl PT (Pasien) : 11,0 dertik
Hematokri : 49 % PT (Kontrol) : 10.0 detik
Jumlah leukosit : 8,1 10^3/ul APTT (Pasien) : 43,5 detik
Jumlah trombosit : 283 ribu/ul APTT (Kontrol) : 35,0 detik
MCV : 82 fl Glukosa Darah Sewaktu : 101 mg/dl
MCH : 29 pg/ml Ureum Darah : 19 mg/dl
NCHC : 35 g/dl Kreatinin darah : 0,97 mg/dl
Eritrosit : 5,92 juta/ul eGFR : 104,6 mL/min/1,73m^2
Kalium (K) : 4,2 mmol/L
Natrium (Na) : 141 mmol/L
- IVFD NaCl 0,9%
- Inj. Tramadol I amp IV

Operatif (Operasi dilakukan tanggal 04 Juli 2018, pukul 08.00wib)


Teknik operasi : Hemoroidektomi
Teknik operasi (Morgan Miligan)
a. Posisi pasien littotomi atau knee-chest (menungging)

5
b. Anestesia dapat dilakukan dengan general, regional atau lokal anestesia
c. Dilakukan praktoskopi untuk identofikasi hemorrhoid
d. Dibuat insisi triangular mulai dari kulit anal ke arah prosimal hingga
pedikel hemorrhoid
e. Jaringan hemorrhoid di eksisi dengan gunting atau pisau, pedikel
hemorrhoid diligasi dengan chromic catgut 3-0
f. Defek kulit dan mukosa dapat dirawat secara terbuka atau dijahit sebagian
g. Tindakan diulang pada bagian yang lain
h. lubang anus dibiarkan terbuka atau ditampon dengan spongostan

IX. PROGNOSIS
Ad Vitam : Bonam
Ad Functionam : Bonam
Ad Sanationam : Bonam

6
TINJAUAN PUSTAKA

1.Definisi

Hemoroid adalah penebalan bantalan jaringan submucosa (anal cushion) yang terdiri
dari venula, arteriol, dan jaringan otot polos yang terletak di kanalis anal.

2.Etiologi

Penyebab timbulnya keluhan hemoroid dapat dipicu oleh pekerjaan, mengedan


berlebihan, dan kebiasaan buang air besar yang sulit atau konstipasi.

3.Drainase Daerah Anorektal

Drainase daerah anorektal diperankan oleh vena hemoroidales superior dan inferior.

1. Vena Hemoroidales superior mengembalikan darah ke v. mesenterika inferior dan


berjalan dalam lapisan submucosa, mulai dari daerah anorektal dalam kolumna
Morgagni berjalan memanjang secara radier sambal beranastomosis. Apabila vena ini
menjadi varises disebut hemoroid interna. Lokasi primer hemoroid interna (pada posisi
litotomi) terdapat pada tiga tempat yaitu anterior kanan, posterior kanan, dan lateral kiri
dengan ukuran lebih kecil dapat timbul diantaranya.
2. Vena hemoroidales inferior memulai venuler dan pleksus kecil di daerah anus dan
distal dari garis anorektal. Pleksus ini dibagi menjadi 2 yakni vv. hemoroidalis media
yang menuju v. pudenda interna dan vv. hemoroidales inferior yang menuju v.
hipogastrika. Pleksus inilah yang apabila menjadi tonjolan disebut hemoroid eksterna.

4.Epidemiologi
Literature pasti insiden hemoroid di Indonesia belum diketahui. Di AS, 10 juta orang
mengeluhkan hemoroid. Pada kedua jenis kelamin, prevalensi tertinggi ada pada usia 45-65
tahun dan perkembangan hemoroid sebelum usia 20 tahun sangat jarang. Prevalensi kulit
putih dan status sosioekonomi tinggi lebih tinggi daripada kulit hitam dan status

7
sosioekonomi rendah. Meskipun demikian, hal ini mungkin hanya mencerminkan perbedaan
kesadaran kesehatan per individu daripada prevalensi yang sesungguhnya.

5.Patogenesis
Anal canal memiliki lumen triradiate yang dilapisi bantalan (cushion) atau alas dari
jaringan mukosa. Bantalan ini tergantung di anal canal oleh jaringan ikat yang berasal dari
sfingter anal internal dan otot longitudinal. Di dalam tiap bantalan terdapat plexus vena yang
diperdarahi oleh arteriovenosus. Struktur vaskular tersebut membuat tiap bantalan
membesar untuk mencegah terjadinya inkontinensia.

Efek degenerasi akibat penuaan dapat memperlemah jaringan penyokong dan bersamaan
dengan usaha pengeluaran feses yang keras secara berulang serta mengedan akan
meningkatkan tekanan terhadap bantalan tersebut yang akan mengakibatkan prolapsus.
Bantalan yang mengalami prolapsus akan terganggu aliran balik venanya. Bantalan menjadi
semakin membesar dikarenakan mengedan, konsumsi serat yang tidak adekuat, berlama-
lama ketika buang air besar, serta kondisi seperti kehamilan yang meningkatkan tekanan
intra abdominal. Perdarahan yang timbul dari pembesaran hemoroid disebabkan oleh trauma
mukosa lokal atau inflamasi yang merusak pembuluh darah di bawahnya.

Sel mast memiliki peran multidimensional terhadap patogenesis hemoroid, melalui


mediator dan sitokin yang dikeluarkan oleh granul sel mast. Pada tahap awal vasokonstriksi
terjadi bersamaan dengan peningkatan vasopermeabilitas dan kontraksi otot polos yang
diinduksi oleh histamin dan leukotrin. Ketika vena submukosal meregang akibat dinding
pembuluh darah pada hemoroid melemah, akan terjadi ekstravasasi sel darah merah dan
perdarahan. Sel mast juga melepaskan platelet-activating factor sehingga terjadi agregasi
dan trombosis yang merupakan komplikasi akut hemoroid.

Pada tahap selanjutnya hemoroid yang mengalami trombosis akan mengalami


rekanalisasi dan resolusi. Proses ini dipengaruhi oleh kandungan granul sel mast. Termasuk
diantaranya tryptase dan chymase untuk degradasi jaringan stroma, heparin untuk migrasi
sel endotel dan sitokin sebagai TNF-α serta interleukin 4 untuk pertumbuhan fibroblas dan
proliferasi. Selanjutnya pembentukan jaringan parut akan dibantu oleh basic fibroblast
growth factor dari sel mast.

8
2.6. Klasifikasi

Berdasarkan letaknya, hemoroid dapat dibagi menjadi eksterna, interna, atau gabungan
keduanya.

1. Hemoroid eksterna
Hemoroid eksterna diselubungi oleh anoderm dan terletak di sebelah distal linea dentata.
Hemoroid eksterna dapat membengkak dan menimbulkan rasa tidak nyaman bahkan
nyeri apabila terjadi thrombosis.
2. Hemoroid interna
Hemoroid interna terletak di sebelah proksimal linea dentate dan diselubungi mukosa
anorektal, biasanya tidak nyeri dan timbul perdarahan merah terang atau prolapse saat
defekasi. Rasa nyeri biasanya berkaitan dengan fisura, abses, atau thrombosis hemoroid
eksterna. Hemoroid interna diklasifikasikan sebagai berikut:
 Derajat 1: Gejala perdarahan merah segar pada saat defekasi tanpa adanya prolaps;
 Derajat 2: prolaps anal cushion keluar dari dubur saat defekasi tetapi masih bias
masuk kembali secara spontan;
 Derajat 3: seperti derajat 2 namun tidak dapat masuk spontan, harus didorong
kembali;
 Derajat 4: telah terjadi prolaps yang tidak bias masuk kembali

2.7.Manifestasi Klinis

 Perdarahan – biasanya saat defekasi, warna merah segar, menetes, tidak bercampur
feses, jumlah bervariasi.
 Prolaps – bila hemoroid bertambah besar, pada mulanya hemoroid dapat tereduksi
spontan, tetapi lama kelamaan tidak dapat dimasukkan.
 Rasa tidak nyaman hingga nyeri – bila teregang, terdapat thrombosis luas dengan edema,
atau peradangan.
 Feses di pakaian dalam – karena hemoroid mencegah penutupan anus dengan sempurna.
 Gatal – apabila proses pembersihan kulit perianal menjadi sulit atau apabila ada cairan
keluar.

9
 Bengkak – hanya pada hemoroid intero-eksterna atau eksterna.
 Nekrosis pada hemoroid interna yang prolaps dan tidak dapat direduksi kembali.

2.8.Diagnosis

Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang.

 Anamnesis: keluhan yang terdapat pada manifestasi klinis.


 Pemeriksaan fisis: hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi terutama bila telah
terjadi thrombosis, sedangkan hemoroid interna dapat diamati apabila mengalami
prolaps.
 Pemeriksaan penunjang: pemeriksaan dalam rektal secara digital dan anoskopi.

2.9.Diagnosis Banding

Prolaps rekti, karsinoma kolon, karsinoma rectum, kelainan divertikuler, polip


adenomatosa, colitis ulseratif, dan kelainan lain pada kolon dan rectum.

2.9.Tata Laksana

Tata laksana hemoroid dapat dibedakan menjadi nonbedah dan bedah (hemoroidektomi).
Selain itu, pilihan tata laksana bergantung pada derajat hemoroid. Kebanyakan pasien dengan
hemoroid derajat 1 dan 2 dapat diobati dengan tindakan local dan modifikasi diet. Pada
sebagian derajat 2, derajat 3 dan 4 pasien perlu dirujuk ke dokter spesialis bedah untuk
dilakukan hemoroidektomi.

 Derajat 1: modifikasi diet, medikamentosa;


 Derajat 2: rubber band ligation, koagulasi, ligase arteri hemoroidalis-repair rektoanal,
modifikasi diet, medikamentosa;
 Derajat 3: hemoroidektomi, ligase arteri hemoroidalis-repair rektoanal, hemoroidopexy
dengan stapler, rubber band ligation, modifikai diet;
 Derajat 4: hemoroidektomi (cito untuk kasus thrombosis), hemoroidopexy dengan
stapler, modifikasi diet.

10
Tata laksana Nonbedah

 Menjaga higienitas, menghindari pengejanan berlebihan saat defekasi, atau aktivitas


berat.
 Modifikasi diet dengan makanan berserat, banyak minum, dan mengurangi daging.
 Medikamentosa: antibiotik apabila ada infeksi, salep rektal/supositoria untuk anestesi
dan pelembab kulit (sediaan supositoria/krim yang mengandung fluocortolone
pivalate dan lidokain), dan pelancar defekasi (cairan paraffin, magnesium sulfat).
Pemakaian krim dilakukan dengan cara dioleskan pada hemoroid dan kemudian
dicoba untuk dikembalikan ke dalam anus.
 Ligasi hemoroid (rubber band ligation) dengan anoskopi. Mukosa sebelah proksimal
hemoroid dijepit dengan band.
 Fotokoagulasi inframerah, skleroterapi.

Tata Laksana Bedah

Hemoroidektomi dilakukan apabila terapi terapi konservatif tidak berhasil, pada


hemoroid dengan prolaps tanpa reduksi spontan (hemoroid derajat 3 dan 4), hemoroid
dengan strangulasi, ulserasi, fisura, fistula, atau pada hemoroid eksterna dengan keluhan.

Prinsip utama hemoroidektomi adalah eksisi hanya pada jaringan yang menonjol dan
eksisi konservatif kulit serta anoderm normal. Hemoroidektomi terdiri dari prosedur terbuka
dan tertutup. Pada hemoroidektomi terbuka (Parks or Ferguson hemorrhoidectomy)
dilakukan reseksi jaringan hemoroid dan penutupan luka dengan jahitan benang yang dapat
diserap. Sedangkan pada hemoroidektomi tertutup (Milligan and Morgan
hemorrhoidectomy) dilakukan teknik yang sama, hanya saja luka dibiarkan terbuka dan
diharapkan terjadi penyembuhan sekunder. Selain kedua teknik tersebut, terdapat berbagai
teknik lain yang dapat digunakan:

 Teknik operasi Whitehead dilakukan dengan eksisi sirkumferensial bantalan hemoroid di


sebelah proksimal linea dentate. Kemudian mukosa rektal dijahit hingga linea dentate.
Dengan teknik ini terdapat risiko terjadi ektropion.

11
 Teknik operasi Langenbeck
 Teknologi baru dengan menggunakan Doppler untuk mendeteksi pembuluh darah atau
arteri yang terdapat pada submukosa dan dilakukan ligase dengan jahitan. Teknik ini
dikenal dengan Hemorrhoidal Artery Ligation (HAL). Dapat pula dikombinasikan
dengan teknik Recto Anal Repair (RAR).
 Teknik Longo dilakukan untuk tata laksana prolaps sirkumferensial dengan perdarahan
atau dikenal dengan stapled hemorrhoidopexy. Dengan teknik ini dilakukan eksisi
sirkumferensial mukosa dan submucosa kanalis anal bawah dan atas serta reanastomosis
dengan alat stapling sirkular. Dengan teknik ini, rasa nyeri pascabedah dapat dikurangi.

2.10.Komplikasi

Perdarahan hebat, abses, fistula perianal, inkarserasi dan striktur ani.

2.11.Prognosis

Keluhan pasien hemoroid dapat dihilangkan dengan terapi yang tepat.

DAFTAR PUSTAKA

Dunn KM. Rothenberg DA. Colon, rectum, ad anus. Dalam: Brunicardi FC, Andersen DK,
Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE, penyunting. Schwatz’s manual of surgery.
Edisi ke-10. New York: McGraw-Hill; 2014.

Henry MM, Thompson JN, penyunting. Hemorrhoid. Dalam: Clinical Surgery. Edisi ke-3.
Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012

Lohsiriwat, Varut. “Hemorrhoids: From Basic Pathophysiology to Clinical Management.” World


Journal of Gastroenterology : WJG 18.17 (2012): 2009–2017. PMC. Web. 6 Mar. 2016.
Nelson H, Cima RR. Anus. Dalam: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL,

penyunting. Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical

practice. Edisi ke-19. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012

12