6. Resiko perfusi serebral tidak
Mengetahui adanya
efektif b.d penurunan suplai
Oksigen ke otak
NOC : 1. Instruksikan kelarga 1.
Setelah dilakukan tindakan untuk keabnormalan jaringan
keperawatan selama 3 x 2 jam mengobservasikan kulit secara dini
diharapkan jika ada isi atau laserasi
- Sirculation status 2. Batasi gerakan pada 2. Melancarkan sirlkulasi
- Tissue prefusion : kapiler, leher, dan darah
serebral punggung
Kriteria Hasil : 3. Monitor adanya 3. Inflamasi yang
- Mendemostrasikan tromboplebitis disebabkan oleh
status sirkulasi yang pengumpulan darah
ditandai dengan dapat terjadi dalam
- Tekanan sistol dan vena
diastol dalam rentang 4. Diskusikan mengenai 4. Perubahan sensasi
yang diharapkan penyebab perubahan meliputi penglihatan
- Tidak ada ortostatik sensasi berubah, pendengaran
hipertensi berubah, bicara
- Tidak ada tanda-tanda bergetar dan
peningkatan tekanan penurunan sensitivitas
intrakranial 5. Kolaborasi pemberian 5. Mempercepat proses
- Berkomnikasi dengan anallgetik penyembuhan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan
- Menunjukkan
perhatian, konsentrasi
dan orientasi
- Memproses informasi
- Membuat keputusan
dengan benar
- Menunjukkan fungsi
sensori motorik cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran membaik,

7 Resiko perfusi perifer tidak
efektif b.d penurunan supai
oksigen ke jaringan perifer
tidak ada gerakan
involunter.
NOC :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam, diharapkan:
Tissue integrity : skin and
mucous membrane
Tissue perfusion : peripheral
- Suhu kulit klien
diksaran normal
- Integritas kulit yang bik
bisa dippertahankan
- Melaporkan adanya
gangguan
NIC :
Neurologyc monitoring
Fluid management
- Monitor tanda-tanda - Mengupayakan TTV
vital seperti suhu, pasien tetap stabil
tekanan darah, nadi,
dan pernafasan
- Monitor status - Mengetahui kestabilan
pernafasan, ABC level, pernafasan klien
oksimetri denyut nadi,
kedalaman, pola, dan
laju pernafasan
- Monitor status hidrasi - Mengetahui ada
Mis ; kelembaban tidaknya tanda-tanda
membrane mukosa dari dehidrasi klien
kecukupan denyut nadi,
dan tekanan ortostatik
dengan tepat
- Berikan terapi IV - Untuk memenuhi
kebutuhan cairan
pasien.
8 Resiko jatuh b.d
ketikdamampuan koordinasi otot
menjaga keseimbangan
NOC:
Setelah dilakukan tindakan Environment management
keperawatan selama 3 x 24
jam, diharapkan:
- Risk control
Criteria hasil :
- Kllien terbebas dari
cidera
- Klien mampu
menjelaskan cara atau
metode untuk
mencegah injury/cedera
- Mampu memodifikasi
gaya hidup untuk
mencegah injury
- Menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
- Mampu mengenali
perubahan status
kesehatan
NIC
- Sediakan lingkungan - Dengan lingkunga
yang aman untuk yang aman, dapat
pasien meminimalisir resiko
jatuh
- Menyediakan tempat - Tempat tidur yang
tidur yang nyaman dan nyaman mengurangi
bersih kemungkinan pasien
melakukan pergerakan
lebih banyak
- Menganjurkan keluarga - Dengan adanya
untuk menemani pasien keluarga, klien dapat
dibantu dalam
beraktivitas
- Berikan penjelasan - Untuk penyesuaian
pada pasien dan diri dan lingkungan
keluarga atau dengan pasien.
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan
penyebab penyakit
HARI/TGL DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA HASIL PERENCANAAN
KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
9 Resiko bersihan Setelah dilakukan tindakan NIC 1. Posisi memaksimalkan
jalan nafas tidak keperawatan 3 x 24 jam, diharapkan Airway Management ekspansi paru dan
efektif berhubungan pasien mampu: 1. Posisikan pasien untuk menurunkan upaya
dengan 1. Respiratory status: ventilation memaksimalkan ventilasi pernapasan. Ventilasi
penyempitan jalan 2. Respiratory status: Airway patency maksimal membuka area
nafas ditandai 3. Aspiration control 2. Auskultasi suara nafas , atelektasis dan
dengan dispneu Dengan kriteria hasil: catat adanya suara meningkatkan gerakan
1. Mendemonstrasikan batuk efektif tambahan sekret ke jalan nafas besar
dan suara nafas yang bersih, tidak untuk dikeluarkan.
ada sianosis dan dispneu (mampu 2. Adanya bunyi ronchi
mengeluarkan sputum, mampu 3. Berikan bronkodilator menandakan terdapat
bernapas dengan mudah, tidak ada bila perlu penumpukan sekret atau
pursed lips) sekret berlebih di jalan
2. Menunjukan jalan nafas yang paten 4. Monitor respirasi nafas
(klien tidak merasa tercekik, irama 3. Broncodilator
nafas, frekuensi pernapasan dalam meningkatkan ukuran
rentang normal, tidak ada suara lumen percabangan
napas abnormal). trakeobronkial sehingga
3. Mampu mengidentifikasikan dan menurunkan tahanan
mencegah faktor yang dapat terhadap aliran udara.
menghambat jalan nafas 4. Mengetahui tingkat
gangguan yang terjadi dan
membantu dalam
menetukan intervensi yang
akan diberikan
10 Resiko gangguan NOC NIC
pertukaran gas b.d Setelah di lakukan tindakan keperawatan 3 Airway Management
gangguna difusi oksigen x 24 jam di harapkan :
- Respiratory status : gas 1. Buka jalan nafas gunakan 1. Membantu
- Respiratory status : ventilation teknik chinlift atau jaw thrust mengontrol dan
- Vital sign bila perlu melancarkan
Dengan Kriteria Hasil : 2. Mengatur Posisi pasien semi pernapasan
- Mendemonstrasikan peningkatan fowler pasien
ventilasi dan oksigenasi yang 3. Mengidentifikasi pasien 2. untuk
adekuat perlunya pemasangan alat jalan memaksimalkan
- Memelihara kebersihan paru-paru nafas buatan ventilasi pasien
dan bebas dari tanda-tanda di stress 4. Auskultasi suara nafas,catat 3. mencegah dan
pernapasan adanya suara napas tambahan meningkatkan
- Mendomontrasikan batuk efektif kemampuan
dan suara nafas yang bersih tidak Respiratory Monitoring pernapasan klien
sionosis dan dyspneu(mampu 1. Monitor rata-rata kedalaman 4. mengontrol
mengeluarkan sputum dan mampu irama dan usaha respirasi kondisi napas
bernapas dengan mudah) 2. Catat pergerakan klien
- Tanda-tanda vital dalamrentan dada,kesemetrisan penggunaan
normal otot tambahan
3. Monitor suara nafas seperti
dengkur
4. Monitor pola nafas