Hari/Tanggal : __________/_____-_____-_______
Blok : Sadai
KONDISI ACTION
KET.
NO URAIAN JIKA TDK
BAIK TIDAK JUMLAH ISIAN/DLL
STANDAR
I KOMPONEN MESIN √ √ √
Periksa Level Oli Mesin Isi
II KOMPONEN BODY/CHASIS
Pemeriksa,
Pengawas Tambang