LAPORAN KHUSUS PENGGUNAAN

MORPHIN, PETHIDIN

Nama Apotek : APOTEK AL-HAMRA N-24 (pencatatan)

No. SIA : 1300 45 05 071 170713 503 050
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Desa Bukit Bulan : Januari
Kec. Pelawan – Kab. Sarolangun Tahun : 2018

Resep Pasien Dokter

No Nama Narkotik Satuan Jumlah
Nomor Tanngal penyerahan Nama Alamat Nama,Alamat Spesialis
1 2 3 Tanggal
4 5 6 7 8 9 10

1 Morphin

2 Pethidin

K
 Sarolangun, 6 Februari 2018
Apoteker Pengelola Apotek

FATHNUR SANI K., M.Farm, Apt.

LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN BAKU NARKOTIKA

Nama Apotek : APOTEK AL-HAMRA N-18

No. SIA : 1300 45 05 071 170713 503 050
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Desa Bukit Bulan : Januari
Kec. Pelawan – Kab. Sarolangun Tahun : 2018

Pemasukan pengeluaran untuk Persediaan

Pesediaan
No Nama Satuan Satuan jumlah Akhir bulan Ket
Awal bulan
Tanggal Dari Jumlah pembuatan Lain - lain Jumlah (8-11)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Aethylmorphine Gram
2 Morphin HCL Gram
 3 Opii Gram
4 Pethidine HCL Gram
5 Codein Gram

Sarolangun, 6 Februari 2018

Apoteker Pengelola Apotek

FATHNUR SANI K., M.Farm, Apt

LAPORAN PENGGUNAAN PSIKOTROPIKA

Nama Apotek : APOTEK AL-HAMRA

No. SIA : 1300 45 05 071 170713 503 050 Bulan : Januari
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Desa Bukit Tahun : 2018
Kec Pelawan – Kab.Sarolangun

Pemasukan Penggunaan
Persediaan
Nama sedian Satuan Jumlah Lain – Persediaan
No awal
Tanggal Dari Jumlah Pembuatan lain Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 Sarolangun, 6 Februari 2018
Apoteker Pengelola Apotek

FATHNUR SANI K., M.Farm, Apt.

LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKOTIKA

Nama Apotek : APOTEK AL-HAMRA N-19

No. SIA : 1300 45 05 071 170713 503 050 Bulan : Januari
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Desa Bukit Tahun : 2018
Kec. Pelawan – Kab. Sarolangun

Pemasukan Jumlah Pengeluaran untuk

Persediaan Persediaan
No Nama sediaan Satuan Lain – Ket
Awal bulan Akhir Bulan
Tanggal Dari Jumlah (4 + 7) Pembuatan lain Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Codein 10 mg Tablet
2 Codein 15 mg Tablet
3 Codein 20 mg Tablet
4 Codipront Kapsul
5 Codipront Sirup
6 Codipront cum ekspektoran Kapsul
7 Codipront cum ekspektoran Sirup
8 M.S.T. 10 mg Tablet
9 Lomotil Tablet

Sarolangun, 6 Februari 2018

Apoteker Pengelola Apotek

FATHNUR SANI K., M.Farm, Apt.