Penjaringan Kesehatan Peserta Didik SMP/ Sma Uptd Puskesmas Andong Bulan Tahun Nama Sekolah
Penjaringan Kesehatan Peserta Didik SMP/ Sma Uptd Puskesmas Andong Bulan Tahun Nama Sekolah
NAMA SEKOLAH :
Jenis Tajam Dengar Gigi mulut gangguan Kesegaran Gondok Buta Denyut
Index tubuh Tajam Penglihatan status gizi
No Nama Siswa Kelamin Tgl lahir TN Rgg mlt gigi gigi mental Jasmani Grade Tensi Warna Nadi
N
L P BB TB N RJ RD R S B LB BB karies goyah emosional segar tidak 0 1 2 N P SP
Pelaksana
( )
PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SMP/ SMA
UPTD PUSKESMAS ANDONG BULAN TAHUN
NAMA SEKOLAH :
Jenis Tajam Dengar Gigi mulut gangguan Kesegaran Gondok
Index tubuh Tajam Penglihatan status gizi
No Nama Siswa Kelamin Tgl lahir TN Rgg mlt gigi gigi mental Jasmani Grade
N
L P BB TB N RJ RD R S B LB BB karies goyah emosional segar tidak 0 1 2 N P SP
Pelaksana
( )