Anda di halaman 1dari 4

PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SMP/ SMA

UPTD PUSKESMAS ANDONG BULAN TAHUN

NAMA SEKOLAH :
Jenis Tajam Dengar Gigi mulut gangguan Kesegaran Gondok Buta Denyut
Index tubuh Tajam Penglihatan status gizi
No Nama Siswa Kelamin Tgl lahir TN Rgg mlt gigi gigi mental Jasmani Grade Tensi Warna Nadi
N
L P BB TB N RJ RD R S B LB BB karies goyah emosional segar tidak 0 1 2 N P SP

Pelaksana
( )
PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SMP/ SMA
UPTD PUSKESMAS ANDONG BULAN TAHUN

NAMA SEKOLAH :
Jenis Tajam Dengar Gigi mulut gangguan Kesegaran Gondok
Index tubuh Tajam Penglihatan status gizi
No Nama Siswa Kelamin Tgl lahir TN Rgg mlt gigi gigi mental Jasmani Grade
N
L P BB TB N RJ RD R S B LB BB karies goyah emosional segar tidak 0 1 2 N P SP

Pelaksana
( )

Anda mungkin juga menyukai