FORMAT PENUGASAN IDENTIFIKASI DOKUMEN AKREDITASI INSTRUMEN

ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
i 1.1 Analisis Kebutuhan Masyarakat dan 1.1.1. 1.1.1.1 SK Kepala Puskesmas ttg penetapan
perencanaan Kesehatan jenis –jenis pelayanan yg disediakan
berdasarkan prioritas

1.1.1.2 1. Notulen rapat yang

membahas ttg pelayanan
jenis pelayanan danjadwal
pelayanan Puskesmas
2. Tersdianya brosur,
leaflet,poster, papan
pengumunan , barner yg
berisi ttg jenis layanan
puskesmas

1.1.1.3 Laporan kegitatan sosialisasi,

laporan ttg rapat dengan
linsek dan tokoh masyarakat

Dokumen survey ttg harapan

1.1.1.4 masyarakat thd pelayanan
Puskesmas

Notolen hasil lokakarya mini

1.1.1.5 Ada dokomen PTP Puskesmas

Notolen Rapat puskesmas

1.1.1.6 yang membahas ttg tugas
dan fungsi Puskesmas untuk
mencapai Visi dan Misi
Puskesmas
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI

1.1.2. 1.1.2.1 Bukti survei pelangan

( instrumen, hasil survey),
Bukti tindak lanjut
pengaduan masyarakat,

1.1.2.2. SOP tentang penanganan keluhan Notolen rapat yang

masyarakat dan tindak lanjut melibatkan pelangan untuk
membahas keluhan
masyarakat yang masuk
melalui kotak saran, sms,
email

1.1.2.3 Dokomen memuat respon

keluhan masyarakat

1.1.3. 1.1.3.1 Notolen hasil rapat tentang

identifikasi dan upaya
perbaikan dan upaya
pengembangan

1.1.3.2 Ada dokomen inovasi untuk

perbaikan perlayanan
dengan metode PDCA/PDSA

1.1.3.3. Adanya dokomen SOP baru setelah

perbaikan
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
1.1.4 1.1.4.1 Dokumen renstra, dokumen RUK,
SPM Puskeemas, Rentra DKK, SPM
DKK
1..1.4.2
RPK Puskesmas yug sesuao dengn
rencana anggaran DKK. PTP
Notulen rapat penyusunan
1.1.4.3 RUK dan RPK yg melibtkan
lintas sektoral dan
masyarakat

1.1.4.4 Notolen
Dokomen RUK dan RPK
1.1.4.5
RUK,RPK dan SPM Puskesmas
1.1.5. 1.1.5.1 Peraturan ka Puskesmas yang
memuat ttg mekanisme monotoring
( minilokarya, prertemuan antar
penanggung jwb,, telaah lapo\rann,
supervisi oleh ka pusk at
penanggung jwb program terhdp
pelaqkasanaan kegiatan )

1.1.5.2 SK ka pusk ttg indikator prioritas

untuk monitoring dan ,enilai kiberja,
SK Ka dinas Kesehatan ttg penetapan
indikator prioritas dlm pelayan
kesehatan di tk Kota/ Kab.

1.1.5.3 SOP monitoring,analisis thd Dokumen hasil analisis thd

monitoring dan Tindak lanjut monitoring. Dokumen hasil
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
Monitoring. Tindak lanjut Monitoring
Dokumen ttg revisi rencana, Notolen rapat tantang
1.1.5.4 program kegiatan, pembahsan revisi Program
pelaksaanaan program kegiatan berdasarkan
berdasar hasil monitoring monitoring
1.2. Akses dan pelayanan Kesehatan 1.2.1 1.2.1.1 SK Kepala Puskesmas tentang
pelayanan Puskesmas

1.2.1.2 Laporan hasil sosialisasi

kepada masyarakat tentang
jenis- jenis pelayanan
Puskesmas

1.2.2 1.2.2.1 Laporan hasil sosialisasi

kepada linsek dan linpro
tentang tujuan sasaran,
sasaran dan tupoksi
Puskesmas

1.2.2.2. Hasil survei pada linsek dan

program tentang
pemahaman terhadap
informasi tentang tujuan
dan sasaran tupoksi
Puskesmas
1.2.3 1.2.3.1 Hasil survei yang memuat
akses masyarakat terhadap
Puskesmas
1.2.3.2
Hasil survey yang memuat
tentang kemudahan
masyarakat mendapat
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
pelayananan
1.2.3.3 Jadwal pelayanan puskesmas
dan Bukti pelaksanaan
jadwal
1.2.3.4

Papan informasi tentang

1.2.3.5 Kontak person pemberi
pelayanan yang dapat dilihat
dengan mudah dan surat
edaran lintas sektor tentang
kontak person pemberi
pelayanan

1.2.3.6 Tersedianya kontak No tl

Petugas, petunjuk ruangan ,
alur layanan, meja informasi
1.2.4 1.2.4.1 Ada jadwal kegiatan
Puskesmas
1.2.4.2

1.2.4.3 Dokomen Hasil evaluasi

pelaksanaan kegiatan apakah
sesua dengan jadwal yang
telah ditetapkan
1.2.5 1.2.5.1
1.2.5.2
1.2.5.3
1.2.5.4
1.2.5.5
1.2.5.6
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
1.2.5.7
1.2.5.6
1.2.5.7
1.2.5.8
1.2.5.9
1.2.5.10
1.2.5.11
1.2.6 1.2.6.1
1.2.6.2
1.2.6.3
1.2.6.4
1.3 1.3.1 1.3.1.1
1.3.1.2
1.3.1.3
1.3.1.4
1.3.1.5

1.3.2 1.3.2.1
1.3.2.2
1.3.2.3
1.3.2.4
1.3.2.5
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI

II 2.1 Puskesmas harus memenuhi 2.1.1 2.1.1.1 Hasil analisis kebutuhan

persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, pendirian Puskesmas
prasarana, peralatan, dan ketenagaan. 2.1.1.2 Hasil pertimbangan tata
ruang daerah dalam
2.1.1.3 pendirian puskesmas
Hasil pertimbangan rasio
2.1.1.4 jumlah penduduk dan
izin operasional puskesmas ketersediaan pelayanan

Bangunan Puskesmas bersifat permanen 2.1.2 2.1.2.1

dan tidak bergabung dengan tempat 2.1.2.2
2.1.2.3
tinggal atau unit kerja yang lain.
Bangunan harus memenuhi persyaratan
lingkungan sehat.

Bangunan Puskesmas memperhatikan 2.1.3 2.1.3.1

fungsi, keamanan, kenyamanan, dan 2.1.3.2 Denah Puskesmas
kemudahan dalam pelayanan 2.1.3.3
kesehatan, dengan ketersediaan
ruangan sesuai kebutuhan pelayanan
kesehatan yang disediakan.

Prasarana Puskesmas tersedia, 2.1.4 2.1.4.1

terpelihara, dan berfungsi dengan baik 2.1.4.2 Jadwal pemeliharaan dan bukti
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
untuk menunjang akses, keamanan, pelaksanaan pemeliharaan
kelancaran dalam memberikan
pelayanan sesuai dengan pelayanan 2.1.4.3 Hasil pelaksanaan
monitoring, hasil monitoring
yang disediakan.
2.1.4.4 Hasil monitoring
2.1.4.5 Hasil tindak lanjut
monitoring

Peralatan medis dan non medis tersedia, 2.1.5 2.1.5.1 Daftar inventaris peralatan medis
terpelihara, dan berfungsi dengan baik dan non medis
2.1.5.2 Jadwal pemeliharaan dan bukti
untuk menunjang akses, keamanan,
pelaksanaan pemeliharaan
kelancaran dalam memberikan 2.1.5.3 Hasil pelaksanaan
pelayanan sesuai dengan pelayanan monitoring, hasil monitoring
yang disediakan. 2.1.5.4 Hasil pelaksanaan
monitoring, hasil monitoring
2.1.5.5 Hasil tindak lanjut
2.1.5.6 Daftar peralatan yang perlu
dikalibrasi, jadwal, dan bukti
2.1.5.7 pelaksanaan kalibrasi i izin peralatan

II 2.2 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga 2.2.1 2.2..1.1 Profil kepegawaian Kepala
kesehatan Puskesmas: kepala puskesmas
adalah tenaga kesehatan

2. Ada kejelasan persyaratan Kepala 2.2..1.2 Persyaratan kompetensi Kepala  Ijazah

Puskesmas Puskesmas.  Sertifikat pelatihan
 STR
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala 2.2..1.3 Uraian tugas Kepala Puskesmas
Puskesmas

4. Terdapat bukti pemenuhan 2.2..1.4 Dokumen profil kepegawaian dan  Data manual
persyaratan penanggung jawab sesuai persyaratan Kepala Puskesmas  Visualisasi data
dengan yang ditetapkan. ketenagaan (Data
Dinding)
 Data IT
1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga 2.2.2 2.2.2.1 Bukti analisis kebutuhan tenaga Data Jumlah tenaga
sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan Data jod discription
yang disediakan

2. Ditetapkan persyaratan kompetensi 2.2.2.2 Persyaratan kompetensi untuk  Ijazah

untuk tiap-tiap jenis tenaga yang tiap jenis tenaga yang ada  Sertifikat pelatihan
dibutuhkan  STR

3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan 2.2.2.3 Hasil evaluasi pemenuhan  Data Jumlah tenaga
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang kebutuhan tenaga terhadap  Data jod discription
dipersyaratkan persyaratan, rencana pemenuhan  Rencana alokasi tenaga
 Permohonan kebutuhan
kebutuhan, dan tindak lanjut
tenaga
 Evaluasi berkala usulan

4. Ada kejelasan uraian tugas untuk 2.2.2.4 Uraian tugas untuk tiap tenaga Masing-masing tenaga
setiap tenaga yang bekerja di Puskesmas yang ada memiliki copy dokumen
uraian tugas.
5. Persyaratan perizinan untuk tenaga 2.2.2.5 Bukti berupa surat izin sesuai Sertifikasi Ijin tenaga medis Masing-masing tenaga
medis, keperawatan, dan tenaga yang dipersyaratkan memiliki dokumen Sertifikasi
kesehatan yang lain dipenuhi Ijin tenaga medis.

II 1.2.3 1. Ada struktur organisasi Puskesmas 2.3.1 2.3.1.1 Stuktur organisasi Puskesmas
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan yang ditetapkan oleh Kepala
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
Kabupaten/Kota Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

2. Pimpinan Puskesmas menetapkan 2.3.1.2 SK Kepala Puskesmas tentang

Penanggung jawab Program/Upaya penetapan Penanggung jawab
Puskesmas program Puskesmas

3. Ditetapkan alur komunikasi dan 2.3.1.3 SOP komunikasi dan koordinasi

koordinasi pada posisi-posisi yang ada
pada struktur

1. Ada uraian tugas, tanggung jawab 2.3.2 2.3.2.1 Uraian tugas Kepala Puskesmas,
dan kewenangan yang berkait dengan Penanggung jawab program dan
struktur organisasi Puskesmas pelaksana kegiatan

2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung 2.3.2.2 Uraian tugas Kepala Puskesams,

jawab Upaya Puskesmas, dan karyawan Penanggung jawab program dan
memahami tugas, tanggung jawab dan pelaksana kegiatan
peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.

3. Dilakukan evaluasi terhadap 2.3.2.3 Bukti evaluasi pelaksanaan uraian

pelaksanaan uraian tugas tugas

1. Dilakukan kajian terhadap struktur 2.3.3 2.3.3.1 Bukti evaluasi terhadap struktur
organisasi Puskesmas secara periodik organisasi Puskesmas

2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan Bukti tindak lanjut kajian struktur

perubahan/ penyempurnaan struktur organisasi, berupa usulan ke
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

1. Ada kejelasan persyaratan/standar 2.3.4 2.3.4.1 Persyaratan kompetensi Kepala

kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya program, dan Pelaksana kegiatan
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.

2. Ada rencana pengembangan 2.3.4.2 Pola ketenagaan, pemetaan

pengelola Puskesmas dan karyawan kompetensi, rencana
sesuai dengan standar kompetensi. pengembangan kompetensi
Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab program, dan pelaksana
kegiatan

3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang 2.3.4.3 Pola ketenagaan, pemetaan

disusun berdasarkan kebutuhan kompetensi.

4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen 2.3.4.4 Kelengkapan file kepegawaian

sesuai dengan kompetensi, pendidikan, untuk semua pegawai di
pelatihan, keterampilan dan Puskesmas yang update
pengalaman

5. Ada dokumen bukti kompetensi dan 2.3.4.5 Bukti pelaksanaan rencana

hasil pengembangan pengelola dan pengembangan kompetensi
pelaksana pelayanan (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)

6. Ada evaluasi penerapan hasil 2.3.4.6 Bukti evaluasi dan tindak lanjut
pelatihan terhadap pengelola dan penerapan hasil pelatihan
pelaksana pelayanan
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
1. Ada ketetapan persyaratan bagi 2.3.5 2.3.5.1 SK Kepala Puskesmas tentang
Pimpinan Puskesmas, Penanggung kewajiban mengikuti program
jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana orientasi bagi Kepala Puskesmas,
kegiatan yang baru untuk mengikuti Penanggung jawab program dan
orientasi dan pelatihan. pelaksana kegiatan yang baru.

2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi 2.3.5.2 Kerangka acuan program

karyawan baru baik Pimpinan orientasi, bukti pelaksanaan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya kegiatan orientasi
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan
dan tersedia kurikulum pelatihan
orientasi.

3. Ada kesempatan bagi Pimpinan 2.3.5.3 SOP untuk mengikuti seminar,

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya pendidikan dan pelatihan.
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan
untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.

1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan 2.3.6 2.3.6.1 SK Kepala Puskesmas tentang visi,
tata nilai Puskesmas yang menjadi misi, tujuan dan tata nilai
acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas
pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas

2. Ada mekanisme untuk 2.3.6.2 SOP tentang Komunikasi visi,

mengkomunikasikan tata nilai dan misi, tujuan dan tata nilai
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
tujuan Puskesmas kepada pelaksana Puskesmas
pelayanan, dan masyarakat

3. Ada mekanisme untuk meninjau 2.3.6.3 SOP tentang peninjauan kembali

ulang tata nilai dan tujuan, serta tata nilai dan tujuan Puskesmas.
menjamin bahwa tata nilai dan tujuan Bukti pelaksanaan peninjauan
relevan dengan kebutuhan dan harapan ulang tata nilai dan tujuan
pengguna pelayanan penyelenggaraan program dan
pelayanan

4. Ada mekanisme untuk menilai apakah 2.3.6.4 SOP tentang penilaian kinerja
kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, yang mencerminkan penilaian
misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas. kesesuaian terhadap visi, misi,
tujuan, tata nilai Puskesmas

1. Ada mekanisme yang jelas bahwa 2.3.7 2.3.7.1 Bukti-bukti pelaksanaan

Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan pengarahan yang dilakukan oleh
mendukung Penanggung jawab Upaya kepala Puskesmas kepada
Puskesmas dan pelaksana dalam penanggung jawab, penanggung
menjalankan tugas dan tanggung jawab jawab pada pelaksana, baik
mereka. melalui rapat pertemuan maupun
kegiatan konsultatif

2. Ada mekanisme penelusuran kinerja 2.3.7.2 SOP penilaian kinerja, bukti

pelayanan untuk mencapai tujuan yang penilaian kinerja.
ditetapkan.

3. Ada struktur organisasi Penanggung 2.3.7.3 Stuktur organisasi tiap program.

jawab Upaya Puskesmas yang efektif.

4. Ada mekanisme pencatatan dan 2.3.7.4 SOP pencatatan dan pelaporan.


BAB STD ESENSI
pelaporan yang dibakukan.
1. Ada kejelasan tanggung jawab
Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan masyarakat mulai
dari perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi.
2. Ada mekanisme yang jelas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat
dalam pembangunan berwawasan
kesehatan dan Upaya Puskesmas.
3. Ada komunikasi yang efektif dengan
masyarakat dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
1. Dilakukan kajian secara periodik
terhadap akuntabilitas
Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan
tercapai dan tidak menyimpang dari visi,
misi, tujuan, kebijakan Puskesmas,
ELEMEN
KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
Dokumen pencatatan dan
pelaporan.
2..3.8 2..3.8.1 Uraian tugas Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang
menunjukkan tanggung jawab
untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat.
2..3.8.2 SOP pemberdayaan masyarakat
dalam perencanaan maupun
pelaksanaan program Puskesmas.
2..3.8.3 SOP komunikasi dengan sasaran
program dan masyarakat tentang
penyelenggaraan program dan
kegiatan Puskesmas.
2.3.9 2.3.9.1 SOP, kerangka acuan/pedoman
penilaian, instrumen penilaian
akuntabilitas para penanggung
jawab

BAB STD ESENSI KRITERIA
maupun strategi pelayanan.
2. Ada kriteria yang jelas dalam
pendelagasian wewenang dari Pimpinan
dan/atau Penanggung jawab Upaya
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
3. Ada mekanisme untuk memperoleh
umpan balik dari pelaksana kegiatan
kepada Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja dan tindak
lanjut.
1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi.
2. Peran dari masing-masing pihak
ditetapkan.
3. Dilakukan pembinaan, komunikasi
dan koordinasi dengan pihak-pihak
terkait.
4. Dilakukan evaluasi terhadap peran
serta pihak terkait dalam
ELEMEN
DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
2.3.9.2 SK Kepala Puskesmas dan SOP
tentang pendelegasian
wewenang dengan kriteria yang
jelas
2.3.9.3 SOP umpan balik (pelaporan) dari
pelaksana kepada Penanggung
jawab program dan pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan
kinerja.
2.3.10 2.3.10.1 Hasil lokakarya mini lintas
program dan lintas sektor yang
membahas identifikasi dan peran
pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan
kegiatan Puskesmas
2.3.10.2 Uraian tugas dari masing-masing
pihak terkait.
2.3.10.3 Bukti pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi dg pihak-pihak
tekait.
2.3.10.4 Bukti pelaksanaan evaluasi peran
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. pihak terkait dan tindak lanjut.

1. Ada panduan pedoman (manual) 2.3.11 2.3.11.1 Panduan (manual) mutu

mutu dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas, Pedoman Pelayanan
Puskesmas. Puskesmas, Pedoman/Kerangka
acuan Penyelenggaraan Program

2. Ada pedoman atau panduan kerja 2.3.11.2 Pedoman dan panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya penyelenggaraan untuk masing-
Puskesmas dan kegiatan pelayanan masing Upaya Puskesmas
Puskesmas.

3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya 2.3.11.3 SOP pelaksanaan kegiatan-

Puskesmas dan kegiatan pelayanan kegiatan Upaya Puskesmas
Puskesmas sesuai kebutuhan.

4. Ada kebijakan, pedoman, dan 2.3.11.4 SK, Pedoman, dan SOP

prosedur yang jelas untuk pengendalian pengendalian dokumen dan SOP
dokumen dan pengendalian rekaman pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan.

5. Ada mekanisme yang jelas untuk 2.3.11.5 Panduan penyusunan pedoman,

menyusun pedoman dan prosedur. panduan, kerangka acuan, dan
SOP.

1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan 2.3.12 2.3.12.1 SK Kepala Puskesmas tentang

komunikasi internal di semua tingkat komunikasi internal, Komunikasi
manajemen. internal dapat dilakukan melalui
kegiatan lokakarya mini,
pertemuan-pertemuan, kegiatan
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
konsultasi maupun koordinasi

2. Ada prosedur komunikasi internal. 2.3.12.2 SOP komunikasi internal.

3. Komunikasi internal dilakukan untuk 2.3.12.3 Dokumentasi pelaksanaan

koordinasi dan membahas pelaksanaan komunikasi internal.
dan permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.

4. Komunikasi internal dilaksanakan dan 2.3.12.4 Bukti pendokumentasian

didokumentasikan. pelaksanaan komunikasi internal.

5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap 2.3.12.5 Bukti tindak lanjut rekomendasi
rekomendasi hasil komunikasi internal. hasil komunikasi internal.

1. Ada kajian dampak kegiatan 2.3.13 2.3.13.1 Bukti dilakukan kajian dampak
Puskesmas terhadap gangguan/dampak negatif kegiatan Puskesmas
negatif terhadap lingkungan. terhadap lingkungan.

2. Ada ketentuan tertulis tentang 2.3.13.2 SK Kepala Puskesmas tentang

pengelolaan risiko akibat penerapan manajemen risiko.
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan Panduan manajemen risiko. Hasil
kegiatan pelayanan Puskesmas. pelaksanaan manajemen risiko:
identifikasi risiko, analisis risiko
pencegahan risiko.

3. Ada evaluasi dan tindak lanjut 2.3.13.3 Hasil kajian dan tindak lanjut
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap ganggung/dampak
terhadap lingkungan, untuk mencegah negatif thd lingkungan dan
terjadinya dampak tersebut. pencegahannya.

1. Dilakukan identifikasi jaringan dan 2.3.14 2.3.14.1 Identifikasi jaringan dan jejaring
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
jejaring faslitas pelayanan kesehatan fasilitas pelayanan kesehatan
yang ada di wilayah kerja Puskesmas yang ada di wilayah kerja

2. Disusun program pembinaan 2.3.14.2 Program pembinaan jaringan dan

terhadap jaringan dan jejaring fasilitas jejaring fasilitas pelayanan
pelayanan kesehatan dengan jadual dan kesehatan, jadual dan
penanggung jawab yang jelas penanggung jawab tiap kegiatan
pembinaan

3. Program pembinaan terhadap 2.3.14.3 Rekam kegiatan pelaksanaan

jaringan dan jejaring fasilitas pelayan pembinaan jaringan dan jejaring
kesehatan dilaksanakan sesuai rencana.

4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil 2.3.14.4 Rekam tindaklanjut kegiatan

pembinaan pembinaan

5. Dilakukan pendokumentasian dan 2.3.14.5 Rekam pelaksanaan pembinaan

pelaporan terhadap pelaksanaan jaringan dan jejaring dan
kegiatan pembinaan jaringan dan pelaporannya
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan

1. Pimpinan Puskesmas 2.3.15 2.3.15.1

mengikutsertakan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
pengelolaan anggaran Puskesmas mulai
dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran.

2. Ada kejelasan tanggung jawab 2.3.15.2 SK dan uraian tugas dan tanggung
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
pengelola keuangan Puskesmas. jawab pengelola keuangan.

3. Ada kejelasan mekanisme 2.3.15.3 Panduan penggunaan anggaran.

penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.

4. Ada kejelasan pembukuan. 2.3.15 Panduan pembukuan anggaran.

5. Ada mekanisme untuk melakukan 2.3.15 SOP audit penilaian kinerja

audit penilaian kinerja pengelola pengelola keuangan.
keuangan Puskesmas.

6. Ada hasil audit/penilaian kinerja 2.3.15 Hasil audit kinerja pengelola

keuangan. keuangan.

1. Ditetapkan Petugas Pengelola 2.3.16 2.3.16.1 SK dan uraian tugas dan tanggung
Keuangan jawab pengelola keuangan.

2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab 2.3.16.2 SK dan uraian tugas dan tanggung
pengelola keuangan. jawab pengelola keuangan.

3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan 2.3.16.3 Panduan pengelolaan keuangan,

standar, peraturan yang berlaku dan dokumen rencana anggaran,
rencana anggaran yang disusun sesuai dokumen proses pengelolaan
dengan rencana operasional. keuangan.

4. Laporan dan Pertanggungjawaban 2.3.16.4 Dokumen laporan dan

keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan pertanggungjawaban keuangan.
yang berlaku.

5. Dilakukan audit terhadap 2.3.16.5 Bukti pelaksanaan dan tindak

 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
pengelolaan keuangan dan hasilnya lanjut audit keuangan.
ditindaklanjuti.

1. Dilakukan identifikasi data dan 2.3.17 2.3.17.1 SK Kepala Puskesmas tenatang

informasi yang harus tersedia di data dan informasi apa saja yang
Puskesmas. harus ada di Puskesmas (lihat
pada pokok pikiran). SK
pengelola informasi dengan
uraian tugas dan tanggung jawab.

2. Tersedia prosedur pengumpulan, 2.3.17.2 SOP pengumpulan,

penyimpanan, dan retrieving (pencarian penyimpanan, dan retrieving
kembali) data. (pencarian kembali) data.

3. Tersedia prosedur analisis data untuk 2.3.17.3 SOP analisis data.

diproses menjadi informasi.

4. Tersedia prosedur pelaporan dan 2.3.17.4 SOP pelaporan dan distribusi

distribusi informasi kepada pihak-pihak informasi.
yang membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi.

5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 2.3.17.5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan data dan pengelolaann data dan informasi.
informasi.

i 2.4 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban 2.4.1 2.4.1.1 SK Kepala Puskesmas tentang hak Papan Informasi ditempatkan
pengguna Puskesmas dan kewajiban sasaran program diruang tunggu pengguna
dan pasien pengguna pelayanan Pusk
Puskesmas. Brosur, leaflet,
poster ttg hak dan kewajiban
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
sasaran program dan
pasien/pengguna jasa
Puskesmas.

2.4.1.2 SK Kepala Puskesmas dan SOP  Notulen

2. Ada sosialisasi kepada masyarakat untuk memenuhi hak dan  Laporan Kegiatan
dan pihak-pihak yang terkait tentang kewajiban pengguna.  Dokumentasi
hak dan kewajiban mereka

3. Ada kebijakan dan prosedur 2.4.1.3 SK Kepala Puskesmas dan SOP

pemyelenggaraan Puskesmas untuk memenuhi hak dan
mencerminkan pemenuhan terhadap kewajiban pengguna.
hak dan kewajiban pengguna.

1. Ada peraturan internal yang 2.4.2 2.4.2.1 SK Kepala Puskesmas dan

disepakati bersama oleh pimpinan kesepakatan tentang peraturan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya internal yang berisi peraturan
Puskesmas dan Pelaksana dalam bagi karyawan dalam
melaksanakan Upaya Puskesmas dan pelaksanaan Upaya Puskesmas
kegiatan Pelayanan Puskesmas. dan kegiatan pelayanan di
Puskesmas.

2. Peraturan internal tersebut sesuai 2.4.2.2 Peraturan internal karyawan Semua tenaga Pusk memiliki
dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan sesuai dengan visi, misi, tata nilai copy dokumen tentang
Puskesmas. dan tujuan Puskesmas rencana program kerja yang
merujuk visi, misi, tata nilai
dan tujuan Puskesmas.
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
2.5 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas 2.5.1 2.5.1.1 SK Kepala Puskesmas tentang
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja penyelenggaraan
Sama kontrak/perjanjian kerja sama
dengan pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola Kontrak
Kerja

2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian 2.5.1.2 Dokumen kontrak/perjanjian Peraturan Presiden No

Kerja Sama yang jelas dan sesuai dengan kerja sama dengan pihak ketiga. 70/2012
peraturan yang berlaku.

3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian 2.5.1.3 Dokumen kontrak/perjanjian  Ada dokumen

Kerja Sama ada kejelasan, kegiatan yang kerja sama dengan pihak ketiga. Perencanaan kegiatan
harus dilakukan, peran dan tanggung  Ada jadwal Kegiatan
 Ada instrumen untuk
jawab masing-masing pihak, personil
pengawasan
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi,  Ada instrumen evaluyasi
indikator dan standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.

1. Ada kejelasan indikator dan standar 2.5.2 2.5.2.1 Kejelasan indikator dan standar  Ada Spek
kinerja pada pihak ketiga dalam kinerja yang dituangkan dalam  Ada desain pekerjaan
melaksanakan kegiatan. dokumen kontrak atau perjanjian
kerja sama
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI

2. Dilakukan monitoring dan evaluasi 2.5.2.2 Bukti pelaksanaan monitoring  Ada Form Monitoring dan
oleh pengelola pelayanan terhadap kinerja pihak ketiga berdasar evaluasi pelayanan
pihak ketiga berdasarkan indikator dan kontrak atau perjanjian kerjasama terhadap pihak ketiga
 Ada analisa hasil
standar kinerja.
Monitoring dan evaluasi
pelayanan terhadap
pihak ketiga

3. Ada tindak lanjut terhadap hasil 2.5.2.3 Bukti tindak lanjut hasil  Ada feedback kpd pihak
monitoring dan evaluasi monitoring ke tiga
 Ada perbaikan dari
pelayanan terhadap
pihak ketiga
1. Ditetapkan Penanggung jawab barang 2.6.1 2.6.1.1 SK dan uraian tugas dan tanggung
inventaris Puskesmas. jawab pengelola barang.

2. Ada daftar inventaris sarana dan 2.6.1.2 Daftar inventaris Ada Penempatan barang dan
peralatan Puskesmas yang digunakan List barang disetiap Ruang di
untuk pelayanan maupun untuk Pusk.
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

3. Ada program kerja pemeliharaan 2.6.1.3 Program pemeliharaan dan bukti  Ada Perencanaan
sarana dan peralatan Puskesmas. pelaksanaan program pemeliharaan
pemeliharaan.  Ada nota / dokumen
pengajuan pemeliharaan
barang
 Ada cheklist pemantauan
pemeliharaan
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan 2.6.1.4 Pengelola Program masing -2
peralatan sesuai program kerja. ada :
 Ada Perencanaan
pemeliharaan
 Ada nota / dokumen
pengajuan pemeliharaan
barang
 Ada cheklist pemantauan
pemeliharaan
5. Ada tempat penyimpanan/ gudang 2.6.1.5 Secara fisik ada ruang
sarana dan peralatan yang memenuhi penyimpanan/ gudang
persyaratan. sarana dan peralatan yang
memenuhi persyaratan
6. Ada program kerja kebersihan 2.6.1.6 SK penanggung jawab kebersihan  Ada jadwal
lingkungan Puskesmas. lingkungan Puskesmas. Program  Ada Penanggung Jawab
kerja kebersihan lingkungan.  Ada pembagian tugas

7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan 2.6.1.7 Ada SOP Pelaksanaan kebersihan  Ada jadwal
Puskesmas sesuai dengan program lingkungan  Ada Penanggung Jawab
kerja.  Ada pembagian tugas
 Ada Monitoring
 Ada Evaluasi
8. Ada program kerja perawatan 2.6.1.8 SK Penanggung jawab kendaraan Ada sertifikat bendahara  Ada Perencanaan
kendaraan, baik roda empat maupun Program kerja perawatan barang pemeliharaan
roda dua. kendaraan.  Ada nota / dokumen
pengajuan pemeliharaan
barang
 Ada cheklist pemantauan
pemeliharaan
9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan 2.6.1.9  Ada Perencanaan
sesuai program kerja pemeliharaan
 Ada nota / dokumen
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
pengajuan pemeliharaan
barang
 Ada laporan pelaksanaan
pemeliharaan
 Ada cheklist pemantauan
pemeliharaan
10. Pencatatan dan pelaporan barang 2.6.1.10 Dokumen pencatatan dan  Buku kas barang Keluar
inventaris. pelaporan barang inventaris.  Buku kas barang masuk

III 3.1 Standar: 3.1.1 3.1.1.1 1. SK penanggung jawab

Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas manajemen mutu
konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan 2. Uraian tugas,wewenang dan
tujuan Puskesmas, dipahami dan 3.1.1.2 tanggung jawab penanggung
dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, jawab manajemen mutu.
Penanggung jawab Upaya Puskesmas 3. Pedoman peningkatan mutu
dan Pelaksana. dan kinerja puskesmas.
3.1.1.3 4. SK Kepala Puskesmas tentang
Kebijakan mutu.

3.1.1.4

3.1.1.5 Notulensi rapat

menunjuknya Komitmen
bersama seluruh jajaran
puskesmas untuk
meningkatkan mutu dan
kinerja dituangkan dalam
pernyataan tertulis dan foto
hasil kegiatan
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
3.1.2 3.1.2.1 1. Rencana tahunan
program/kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja puskesmas.

3.1.2.2 Hasil pelaksanaan perbaikan

mutu dan kinerja, notulen
tinjauan manajemen

3.1.2.3 2. SOP pertemuan tinjauan

manajemen. Hasil-hasil
pertemuan dan rekomendasi. Rencana tindak lanjut
terhadap temuan tinjauan
3.1.2.4 manajemen, bukti dan hasil
pelaksanaan tindak lanjut.

3.1..3 3.1.3.1

3.1.3.2 1. Identifikasi pihak-pihak

terkait dan peran
3.1.3.3 masing-masing.

2. Notulen rapat atau

catatan yang
menunjukkan adanya
penjaringan aspirasi atau
ide-ide dari pihak terkait
untuk perbaikan.
Rencana program
perbaikan mutu, dan
bukti pelaksanaan.
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI

3.1.4 3.1.4.1 1. Laporan kinerja, Analisis

data kinerja.
3.1.4.2 SOP audit internal. Sertifikat pelatihan audit
Pembentukan tim audit internal
internal. Pelatihan tim audit
internal. Program kerja audit 1. Laporan hasil audit
internal. internal.
3.1.4.3
2. Laporan tindak lanjut
temuan audit internal.
3.1.4.4

Ada bukti melakukan rujukan

ke Dinas Kesehatan atau
3.1.4.5 pihak lain yang berkompeten
jika Puskesmas tidak dapat
menyelesaikan masalah hasil
rekomendasi audit internal.
(Jika tidak ada masalah yang
perlu dirujuk ke pihak yang
lebih kompeten, maka untuk
EP ini dapat diberlakukan
TDD)

3.1.5 3.1.5.1 SOP untuk mendapatkan

asupan pengguna tentang
kinerja Puskesmas. 1. Bukti pelaksanaan survei
atau kegiatan forum-
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
3.1.5.2 forum pemberdayaan
masyarakat.

2. Analisis dan tindak lanjut

3.1.5.3 terhadap asupan.

3.1.6 3.1.6.1 1. SK Kepala Puskesmas tentang 1. Data hasil pengumpulan

penetapan indikator mutu indikator mutu dan
dan kinerja Puskesmas, kinerja yang dikumpulkan
secara periodik.
3.1.6.2 -
3.1.6.3 2. SOP tindakan korektif.
2. Bukti pelaksanaan tindak
3.1.6.4 3. SOP tindakan preventif. lanjut terhadap hasil yang
tidak sesuai.
3.1.6.5

3.1.7 3.1.7.1 1. Rencana kajibanding

(kerangka acuan kaji 1. Dokumen pelaksanaan
banding). kaji banding.
3.1.7.2 2. Analisis hasil kaji banding.
2. Instrumen kaji banding. 3. Rencana tindak lanjut kaji
3.1.7.3 banding
Hasil evaluasi dan tindak
3.1.7.4 lanjut terhadap
3.1.7.5 penyelenggaraan kegiatan
3.1.7.6 kaji banding.
3.1.7.7