Anda di halaman 1dari 17

REKAPITULASI KOHORT KB

BULAN/TAHUN : ________________________ TOTAL PUS


DESA : ________________________ TOTAL PUS GAKIN
TOTAL PUS 4T
TOTAL PUS ALKI

PIL SUNTIK IUD IMPLANT MOW MOP KONDOM TOTAL


NO DESA Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

JUMLAH
JUMLAH

Mengetahui,
KORLAK PKM…………………………………………………………………………………………………

NIP:
KB
PASCA
EFEK KOMPLIK KEGAGA AKTIF*G AKTIF*A BERSALI
SAMPING ASI LAN DO AKTIF* AKIN AKTIF*4T LKI N
19 20 21 22 23 24 25 26 27
……………………….., - - 2017

PENGELOLA PROGRAM KB

NIP:
PWS KB

DESA :_____________________
BULAN :_____________________

PESERTA KB BARU PESERTA KB AKTIF KEGAGALAN KOMPLIKASI


Jumlah
No POSYANDU Kumulatif kumulatif Kumulatif Kumulatif
PUS. Bln Lalu Bln ini Bln Lalu Bln ini Bln Lalu Bln ini
Bln Lalu Bln Ini % Jumlah % Jumlah % Jumlah %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

JUMLAH
DROP OUT PESERTA KB PASCA SALIN PESERTA KB AKTIF GAKIN PESERTA KB AKTIF 4T PESERTA KB AKTIF PENY.K
PUS PUS
Kumulatif Kumulatif PUS 4T Bulan Kumulatif Bulan Kumulatif Bulan
Bln Lalu Bln ini Bln lalu Bln ini GAKIN ALKI Bulan ini Bulan ini
lalu Lalu lalu
Jml % Jumlah % jumlah % jumlah %
20 21 22 23 24 25 26 27 28 28 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
PESERTA KB AKTIF PENY.KRONIS
Kumulatif
Bulan ini
jumlah %
40 41 42
REKAPITULASI PENDATAAN PUS

DESA : ______________________
BULAN : ______________________

NO DESA PUS TOTAL PUS GAKIN PUS 4T PUS ALKI


1 2 3 4 5 6

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL
TULASI PENDATAAN PUS

AKSEPTOR KB TOTAL AKSEPTOR KB GAKIN AKSEPTOR KB 4T AKSEPTOR KB ALKI


7 8 9 10
LAPORAN BULANAN LOGISTIK ALKON DAN BHP
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

A. ALKON
GAKIN
NO MUTASI ALKON STOK AWAL PENERIMAAN PENGGUNAAN
1 2 3 4 5
1 PIL
2 SUNTIK
3 IUD
4 IMPLAN
5 KONDOM

B. BHP
NO MUTASI BHP
1 2
1 PLASTER/GAUZE/BANDAID
2 SARUNG TANGAN STERIL
3 KAPAS ALKOHOL
4 LARUTAN ANTI SEPTIK (MISAL YODIUM POVIDONE IODINE, BETADINE, ALKOHOL)
5 LARUTAN KHLORIN (MISAL KAPORIT, BAYCLIN, SANCLIN)
6 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI
7 LIDOCAINE/XYLOCAINE/LIGNOCAINE
8 BENANG JAHIT
9 TEMPAT KASA DAN KAPAS STERIL DENGAN KAPAS DAN KASA STERIL DIDALAMNYA
10 TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH TERKONTAMINASI (DISPOSIBLE)
11 TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH TIDAK TERKONTAMINASI (DISPOSIBLE)
ANAN LOGISTIK ALKON DAN BHP PUSKESMAS
N KABUPATEN LAMPUNG TIMUR TAHUN 2018

NON GAKIN
SISA STOK AWAL PENERIMAAN PENGGUNAAN SISA
6 7 8 9 10

STOK AWAL PENERIMAAN PENGGUNAAN SISA


3 4 5 6
REKAPITULASI PENDATAAN TENAGA DAN SARANA KESEHATAN
DI FASILITAS PEYANANAN KB TINGKAT PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR TAHUN 2018

NAMA PUSKESMAS
JUMLAH FASILITAS PELAYANAN KB
JUMLAH FASILITAS PELAYANAN KB MELAPOR
PELATIHAN TEKNIS PELATIHAN DAN MANAJEN
STATUS YAN KB JUMLAH TENAGA
No JENIS FASILITAS YAN KB SPOG
PEMERINTAH SWASTA SPOG DOKTER BIDAN PERAWAT IUD MOW MOP IMPLANT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

PELATIHAN TEKNIS PELATIHAN DAN MANAJENEM


DOKTER BIDAN
KIP/k KIP/k
IUD MOW MOP IMPLANT ABK/k OMK/KB IUD MOW MOP IMPLANT ABP/k OMKB
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
LATIHAN DAN MANAJENEM
SPOG
KIP/k ABP/k OMKB
13 14

EM
PERAWAT
KIP/k
R/R IUD MOW MOP IMPLANT ABP/k OMKB R/R
27 28 29 30 31 32 33 34
KB PASKA PERSALINAN

DESA : _____________________
BULAN : _____________________
Jumlah Peserta KB Paska Persalinan
NO DESA
Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

JUMLAH
Jml Kb
Paska
Persalina
n
10
GAGAL KB

DESA : ___________________
BULAN : ___________________
Jumlah Peserta gagal
NO POSYANDU
Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Jml gagal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

JUMLAH
DROP OUT KB

DESA : ____________________
BULAN : ____________________
Jumlah Peserta droup out
NO POSYANDU
Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Jml DO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

JUMLAH