SURAT PERNYATAAN

Pada Hari ini …………. Tanggal …………………Bulan………………….. Tahun…………...

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Umur :
Alamat :

Penanggung Jawab untuk Pasien:

Nama :
Umur :
Alamat :

Dengan ini menyatakan:

1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
2. Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggungjawab;
3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas
lainnya yang bekerja di rumah sakit ;
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan
pengetahuannya tentang masalah kesehatannya;
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang
dimilikinya;
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di rumah sakit
dan disetujui oleh Pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi
yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang
diberikan oleh Tenaga Kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah
kesehatannya; dan
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

Bangkinang, ………………………….

Yang Membuat Pernyataan:

_____________________
 SURAT PERNYATAAN
Pada Hari ini …………. Tanggal …………………Bulan………………….. Tahun…………...
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Umur :
Alamat :

Penanggung Jawab untuk Pasien:

Nama :
Umur :
Alamat :

Dengan ini menyatakan menyetujui peraturan jadwal kunjungan pasien / jam bezuk di
RSIA Norfa Husada sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan pihak Rumah Sakit yaitu:

1. Ketentuan Waktu Kunjungan

 Waktu kunjungan pasien dewasa & anak :
1. Pagi : Pukul 09.30 – 11.00 WIB
2. Sore : Pukul 16.30 – 18.30 WIB.
 Waktu kunjungan bayi :
1. Ruang Bayi/ RB
 Pagi: tidak ada waktu kunjung
 Sore : Pukul 16.30 – 17.00 WIB.
2. NICU
 Pagi : Pukul 09.30 – 11.00 WIB.
 Sore : Pukul 16.30 – 17.30 WIB.
 Pengunjung pasien yang dirawat di ICU tidak diperkenankan masuk ke ruang ICU,
disediakan ruang kunjungan dengan pembatas jendela kaca, kesempatan masuk
ke ICU bertemu pasien hanya diberikan kepada keluarga dan akan dilakukan
pengaturan secara bergantian oleh perawat ICU.
 Izin berkunjung diluar waktu kunjungan diberikan hanya pada keadaan tertentu
atau alasan khusus dengan ketentuan pengunjung meminta izin kepada petugas
dengan menyebutkan alasan khususnya.
 Demi kenyamanan pasien dan ketertiban di ruang perawatan maka petugas akan
mengatur jumlah pengunjung yang boleh masuk serta alokasi waktu
berkunjungnya, sesuai dengan kondisi pasien saat itu dan situasi di ruang
perawatan.
2. Anak-Anak usia 5 tahun atau kurang, sebaiknya tidak memasuki ruang perawatan,
dengan pertimbangan untuk kenyamanan istirahat pasien dan menghindari kemungkinan
tertular penyakit.

Bangkinang, ………………………….

Yang Membuat Pernyataan:

_____________________