Anda di halaman 1dari 3

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ..................................................................................
Umur/kelamin : .......................................tahun, laki-laki/perempuan.
Alamat : ..................................................................................
: ..................................................................................
Bukti diri/KTP : ..................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan PENOLAKAN untuk
dilakukan tindakan medis berupa
**.................................................................................................................................................
Terhadap diri saya sendiri */istri/suami*/anak*/ayah*/ibu saya*, dengan
Nama : ..................................................................................
Umur/kelamin : .......................................tahun, laki-laki/perempuan.
Alamat : ..................................................................................
: ..................................................................................
Bukti diri/KTP : ..................................................................................
Dirawat di : Puskesmas Sidomulyo
Nomor rekam medis : ..................................................................................
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis
berupa**..........................................................................................................................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan
medis yang dianjurkan dokter.
Wates,........................ Wates,........................ Wates,........................

Tanda tangan Tanda tangan Yang membuat pernyataan


Saksi-saksi Dokter/Petugas Puskesmas Tanda tangan
1............................

(....................................) (....................................) (....................................)


Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

2...............................

(....................................)
Nama Jelas

**isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan


*lingkari dan coret yang lain
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..................................................................................
Umur/kelamin : .......................................tahun, laki-laki/perempuan.
Alamat : ..................................................................................
: ..................................................................................
Bukti diri/KTP : ..................................................................................
Setelah mendapatkan penjelasan dari tim medis dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya
telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan medis berupa
**..................................................................................................................................................
Terhadap diri saya sendiri */istri/suami*/anak*/ayah*/ibu saya*, dengan
Nama : ..................................................................................
Umur/kelamin : .......................................tahun, laki-laki/perempuan.
Alamat : ..................................................................................
: ..................................................................................
Dirawat di : Puskesmas Sidomulyo
Bukti diri/KTP : ..................................................................................
Nomor rekam medis : ..................................................................................
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh Dokter/Petugas Puskesmas* dan telah saya
mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Wates,........................ Wates,........................ Wates,........................

Tanda tangan Tanda tangan Yang membuat pernyataan


Saksi-saksi Dokter/Petugas Puskesmas Tanda tangan
1............................

(....................................) (....................................) (....................................)


Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

2...............................

(....................................)
Nama Jelas

**Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan


*Lingkari dan coret yang lain
SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Nurul Hanifah


Umur/kelamin : 44.tahun, laki-laki/perempuan.
Alamat : Jl. RA Kartini no.17B Desa Doko Kec. Ngasem – Kab. Kediri
No. KTP : 3506254682730002
Pekerjaan : Dokter Umum.

Memberi Kuasa sepenuhnya kepada :

Nama : Hamda
Umur/kelamin : 38 tahun, laki-laki/perempuan.
Alamat : Jln. Rajawali 62 Rewwin – Waru - Sidoarjo
No. KTP : 3515186705790005
Pekerjaan : Swasta.

Keperluan : Mengurus PLN Pra Bayar menjadi Pasca Bayar


untuk Rumah yang berlokasi Jln. Cendrawasih 2 Rewwin – Waru – Sidoarjo.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Hamda dr. Nurul Hanifah