Anda di halaman 1dari 35

Modul VII.

10 - Neoplasma Hidung dan Sinus Paranasal

MODUL UTAMA
ONKOLOGI BEDAH KEPALA LEHER

MODUL VII.10
NEOPLASMA
HIDUNG DAN SINUS PARANASAL

EDISI II

KOLEGIUM
ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK
BEDAH KEPALA DAN LEHER
2015

0
Modul VII.10 - Neoplasma Hidung dan Sinus Paranasal

DAFTAR ISI

A. WAKTU............................................................................................................2
B. PERSIAPAN SESI...........................................................................................2
C. REFERENSI.....................................................................................................2
D. KOMPETENSI.................................................................................................3
E. GAMBARAN UMUM.....................................................................................3
F. CONTOH KASUS DAN DISKUSI................................................................3
G. TUJUAN PEMBELAJARAN..........................................................................4
H. METODE PEMBELAJARAN.........................................................................4
I. EVALUASI.......................................................................................................7
J. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF..............................8
K. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR.....................10
L. DAFTAR TILIK.............................................................................................12
M. MATERI PRESENTASI.................................................................................15
N. MATERI BAKU.............................................................................................15

1
Modul VII.10 - Neoplasma Hidung dan Sinus Paranasal

A. WAKTU

Mengembangkan Kompetensi Alokasi Waktu


Sesi dalam kelas 7x60 menit (classroom session)
Sesi dengan fasilitas pembimbing 2x60 menit (coaching session)
Sesi praktek dan pencapaian kompetensi 49 Jam (facilitation and assessment)

B. PERSIAPAN SESI

1. MATERI PRESENTASI
o Power point
o Video

2. KASUS
Neoplasma sinonasal

3. SARANA DAN ALAT BANTU LATIH

(disesuaikan dengan pencapaian kompetensi):


o Penuntun belajar (learning guide): terlampir
o Tempat belajar (training setting): instalasi rawat inap, instalasi rawat
jalan, kamar operasi, ruang praktikum, ruang kuliah
o Model/manekin atau kadaver
o Komputer/laptop
o Infocus

C. REFERENSI

1. Byron J. Bailey. 2014. Head and Neck Surgery - Otolaryngology. Fifth


Edition. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia.
2. Cummings W. Charles. 2005. Otolaryngology Head and Neck Surgery.
Fourth Edition. Mosby Inc. Philadelphia.
3. K.J. Lee. 2012. Essential Otolaryngology Head and Neck Surgery. Tenth
Edition. McGraw-Hill Medical Publishing Division CO New York
Chicago.
4. Lore John M. 2005.An Atlas of Head and Neck Surgery.Fourth Edition.
Elsevier Inc, Saunders. Philadelphia.
5. Moore U. J. 2011.Principles of Oral and Maxillofacial Surgery.Sixth
Edition. Balckwell Publishing. Oxford.
6. Myers E.N. 2008. Operative Otolaryngology: Head and Neck Surgery.
Second Edition. Saunders Elsevier, Pennsylvania.

2
Modul VII.10 - Neoplasma Hidung dan Sinus Paranasal

D. KOMPETENSI

a. Pengetahuan
Mampu membuat diagnosis neoplasma hidung dan sinus paranasal
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan histopatologi dan
beberapa pemeriksaan penunjang (foto polos kepala posisi Water’s dan AP -
lateral, endoskopi hidung (nasoendoskopi), CT scan hidung dan sinus
paranasal).Dokter dapat memutuskan dan melakukan terapi hingga tuntas apabila
tindakan yang dibutuhkan berupa maksilektomi medial / rinotomi lateral, serta
merujuk apabila dibutuhkan tindakan yang lebih ekstensif (bukan kasus gawat
darurat).

b. Keterampilan
Setelah mengikuti sesi ini peserta didik diharapkan terampil dalam :
1. Menjelaskan anatomi, histologi dan fisiologi hidung dan sinus paranasal
2. Menjelaskan etiologi dan jenis kelainan yang berhubungan dengan neoplasma
hidung dan sinus paranasal
3. Menjelaskan patofisiologi dan gambaran klinis neoplasma hidung dan sinus
paranasal
4. Menjelaskan dan melakukan diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik dan histopatologi pada neoplasma hidung dan sinus paranasal
5. Melakukan keputusan untuk perlu tidaknya pemeriksaan penunjang seperti
nasal endoskopi dan CT scan hidung dan sinus paranasal
6. Mampu melakukan tindakan operasi maksilektomi medial / rinotomi lateral
7. Menjelaskan tentang tatalaksana operasi reseksi neoplasma hidung dan sinus
paranasal, pemberian kemoterapi dan radiasi serta rekonstruksi paska operasi
reseksi neoplasma hidung dan sinus paranasal
8. Memutuskan untuk merujuk penderita yang membutuhkan tindakan yang
lebih ekstensif

E. GAMBARAN UMUM

Neoplasma hidung dan sinus paranasal merupakan 3% dari kasus


neoplasma saluran nafas atas. Insidensi lebih sering terjadi pada ras kulit putih
dan pria dua kali lebih sering dibandingkan wanita. Gejala neoplasma hidung
dan sinus paranasal pada umumnya hampir sama dengan gejala infeksi sinus
paranasal, seperti hidung tersumbat, epistaksis, sakit kepala, nyeri wajah dan
hidung berair serta sering tanpa gejala pada 9 - 12% pasien, sehingga
mengakibatkan keterlambatan dalam menegakkan diagnosis dan penyakit
telah berada pada stadium lanjut.

F. CONTOH KASUS DAN DISKUSI

Seorang laki-laki, 49 tahun datang ke poliklinik THT-KL dengan


keluhan benjolan di pipi kanan disertai hidung kanan tersumbat terus
menerus sejak 6 bulan yang lalu,disertai keluar cairan bercampur darah dari

3
Modul VII.10 - Neoplasma Hidung dan Sinus Paranasal

hidung kanan. Pada pemeriksaan fisik,kavum nasi kanan dijumpai massa,


septum nasi terdorong ke kiri.

G. TUJUAN PEMBELAJARAN

a. Tujuan pembelajaran umum


Proses, materi dan metoda pembelajaran yang telah disiapkan
bertujuan untuk alih pengetahuan, keterampilan dan perilaku yang terkait
dengan pencapaian kompetensi dan keterampilan yang diperlukan dalam
mengenali dan melakukan tindakan yang tepat terhadap penderita neoplasma
hidung dan sinus paranasal.
b. Tujuan pembelajaran khusus
1. Menjelaskan anatomi, histologi dan fisiologi hidung dan sinus paranasal
2. Menjelaskan etiologi dan jenis kelainan yang berhubungan dengan
neoplasma hidung dan sinus paranasal
3. Menjelaskan patofisiologi dan gambaran klinis neoplasma hidung dan
sinus paranasal
4. Menjelaskan dan melakukan diagnosis berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan histopatologi pada neoplasma hidung dan sinus
paranasal
5. Melakukan keputusan untuk perlu tidaknya pemeriksaan penunjang seperti
nasal endoskopi dan CT scan hidung dan sinus paranasal
6. Mampu melakukan tindakan operasi maksilektomi medial / rinotomi
lateral
7. Menjelaskan tentang tatalaksana operasi reseksi neoplasma hidung dan
sinus paranasal, pemberian kemoterapi dan radiasi serta rekonstruksi paska
operasi reseksi neoplasma hidung dan sinus paranasal
8. Memutuskan untuk merujuk penderita yang membutuhkan tindakan yang
lebih ekstensif

H. METODE PEMBELAJARAN

Setelah mengikuti sesi ini peserta didik akan mempunyai


kemampuan dasar untuk menegakkan diagnosis neoplasma hidung dan
sinus paranasal dan mampu untuk menentukan terapi yang sesuai.

Tujuan 1.Anatomi, topografi, histologi, embriologi, fisiologi hidung dan sinus


paranasal Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode
pembelajaran berikut ini :
a. Interactive lecture
b. Small group discussion
c. Peer assisted learning (PAL)
d. Bedside teaching
e. Task based medical education.

4
Modul VII.10 - Neoplasma Hidung dan Sinus Paranasal

Harus diketahui :
a. Anatomi hidung dan sinus paranasal
b. Gambaran dan karakteristik histologis hidung dan sinus paranasal
c. Fisiologi hidung dan sinus paranasal
d. Patofisiologi neoplasma hidung dan sinus paranasal.

Tujuan 2. Menjelaskan etio - patofisiologi dan jenis neoplasma hidung dan


sinus paranasal
Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut
ini :
a. Interactive lecture
b. Journal reading and review
c. Peer Assisted Learning (PAL)
d. Bedside teaching
e. Task based medical education.
Harus diketahui :
a. Etiologi dan faktor predisposisi
b. Patofisiologi klinik.

Tujuan 3. Menjelaskan gambaran klinik neoplasma hidung dan sinus


paranasal (anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
histopatologi dan penunjang)
Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut
ini :
a. Interactive lecture
b. Journal reading and review
c. Case simulation and investigation exercise
d. Equipment characteristics and operating instructions
e. Bedside teaching
Harus diketahui :
a. Gambaran klinis penderita
b. Pemeriksaan penunjang

Tujuan 4. Membuat diagnosis neoplasma hidung dan sinus paranasal dari


pemeriksaan fisik dan penunjang
Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut
ini :
a. Interactive lecture
b. Journal reading and review
c. Case study
d. Simulation and real examination exercises (Physical and device)
e. Demonstration and coaching
f. Practice with real clients.
Harus diketahui :
a. Metode standar anamnesis
b. Gejala dan tanda neoplasma hidung dan sinus paranasal

5
Modul VII.10 - Neoplasma Hidung dan Sinus Paranasal

c. Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan


d. Cara melakukan biopsi massa hidung / sinus paranasal
e. Membuat diagnosis banding dan menentukan diagnosis kerja
f. Rencana pengobatan atau tatalaksana pasien.

Tujuan 5. Melaksanakan tatalaksana neoplasma hidung dan sinus paranasal


Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut
ini :
a. Interactive lecture
b. Journal reading and review
c. Morbidity and mortality case study
d. Simulation and real examination exercises (Physical and Device)
e. Operative procedure demonstration and coaching
f. Practice with real clients
Harus diketahui :
a. Prosedur Maksilektomi Medial - Rinotomi Lateral
b. Reseksi Radikal Maksila dengan Eksenterasi Orbita dan Sebagian
Etmoid
c. Reseksi Maksila Termasuk Dasar Orbita dengan Mempertahankan
Bola Mata
d. Maksilektomi Parsial
 Maksilektomi Suprastruktur
 Maksilektomi Infrastruktur
e. Maksilektomi Total
f. Prosedur lain (radioterapi, kemoterapi, paliatif)
g. Prosedur rekonstruksi pasca bedah

Tujuan 6. Melakukan penjajakan, menentukan terapi dan memutuskan


untuk melakukan rujukan neoplasma hidung dan sinus paranasal
Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut
ini :
a. Interactive lecture
b. Journal reading and review
c. Case study
d. Simulation and real examination exercises (Physical and Device)
e. Demonstration and coaching
f. Practice with real clients.
Harus diketahui :
a. Work - up key points
b. Jenis-jenis terapi yang direkomendasikan
c. Kondisi atau situasi penting untuk membuat keputusan untuk
merujuk.

6
Modul VII.10 - Neoplasma Hidung dan Sinus Paranasal

I. EVALUASI

1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre test dalam bentuk essay dan oral sesuai
dengan tingkat masa pendidikan yang bertujuan untuk menilai kinerja awal
yang dimiliki peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada.
Materi pretest terdiri atas :
a. Anatomi dan fisiologi hidung dan sinus paranasal
b. Penegakan diagnosis
c. Tatalaksana
d. Follow up.
2.Selanjutnya dilakukan “small group discussion” bersama dengan fasilitator
untuk membahas kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal
yang berkenaan dengan penuntun belajar, kesempatan yang akan diperoleh
pada saat bedside teaching dan proses penilaian.
3. Setelah mempelajari penuntun belajar ini, mahasiswa diwajibkan untuk
mengaplikasikan langkah-langkah yang tertera dalam penuntun belajar dalam
bentuk “role play” dan teman-temannya (peer assisted evaluation) atau kepada
SP (Standardized Patient). Pada saat tersebut, yang bersangkutan tidak
diperkenankan membawa penuntun belajar, penuntun belajar yang dipegang
oleh teman-temannya untuk melakukan evaluasi (Peer assisted evaluation)
setelah dianggap memadai, melalui metode bedside teaching di bawah
pengawasan fasilitator, peserta dididik mengaplikasikan penuntun belajar
kepada model anatomik dan setelah kompetensi tercapai peserta didik akan
diberikan kesempatan untuk melakukannya pada pasien sesungguhnya. Pada
saat pelaksanaan evaluator melakukan pengawasan langsung (direct
observation) dan mengisi formulir penilaian sebagai berikut :
 Perlu perbaikan : Pelaksanaan belum benar / sebagian langkah tidak
dilaksanakan.
 Cukup : Pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misal pemeriksaan
terdahulu lama atau kurang memberi kenyamanan kepada pasien.
 Baik : Pelaksanaan benar dan baik (efisien).
4. Setelah selesai bedside teaching, dilakukan kembali diskusi untuk
mendapatkan penjelasan dari berbagai hal yang tidak memungkinkan
dibicarakan di depan pasien dan memberi masukan untuk memperbaiki
kekurangan yang ditemukan.
5. Self assesment dan peer assisted evaluation dengan mempergunakan penuntun
belajar.
6. Pendidik / fasilitas :
a. Pengamatan langsung dengan memakai evaluation checklist form
(terlampir)
b. Penjelasan lisan dari peserta didik / diskusi
c. Kriteria penilaian keseluruhan : cakap / tidak cakap / lalai.
7. Di akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi
tugas yang dapat memperbaiki kinerja (task - based medical education)
8. Pencapaian pembelajaran :

7
Modul VII.10 - Neoplasma Hidung dan Sinus Paranasal

a. Ujian OSCE (K,P,A), dilakukan pada tahapan THT-KL dasar oleh


Kolegium Ilmu Kesehatan THT-KL
b. Ujian akhir stase, setiap divisi / unit kerja oleh masing-masing sentra
pendidikan THT-KL lanjut oleh Kolegium Ilmu Kesehatan THT-KL
Ujian akhir kognitif, dilakukan pada akhir tahapan THT-KL lanjut oleh
Kolegium Ilmu Kesehatan THT-KL.

J. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF

Soal Awal Pembelajaran

1. Tumor ganas pada hidung dan sinus paranasal berbeda dengan karsinoma
nasofaring dari gejala yang timbul, kecuali :
A. Sering ditemukan metastase regional
B. Gejala oklusi tuba tidak mudah terjadi
C. Gejala pada mata terjadi karena invasi tumor
D. Jarang di temukan metastasis regional

Jawaban : A

2. Komplikasi operasi tumor ganas pada hidung dan sinus paranasal


yang paling sering dijumpai pada orbita adalah, kecuali :
A. Terrpotongnya duktus nasolakrimalis
B. Enoptalmos dan hipotalmos
C. Stenosis muara sakus lakrimalis, dapat mengakibatkan epifora
D. Strabismus

Jawaban: D

3. Pemeriksaan penunjang yang menjadi baku standar untuk menegakkan


diagnosis tumor hidung dan sinus paranasal adalah :
A. CT scan
B. Biopsi
C. Foto polos sinus paranasal
D. PET scan

Jawaban: B

4. Kegawatdaruratan yang mungkin pada penyakit ini.


A. Kebocoran cairan serebrospinal
B. Trauma pada duktus nasolakrimalis
C. Osteoradionekrosis
D. Abses intrakranial

Jawaban : A

8
Modul VII.10 - Neoplasma Hidung dan Sinus Paranasal

1. Pasien didudukkan di kursi tindakan, lalu tampon yang telah diberikan


anestesi topikal bersama dengan vasokonstriktor dimasukkan ke dalam
kavum nasi. Tampon dibiarkan selama 10 menit, kemudian tampon
dikeluarkan dari kavum nasi.
2. Dengan menggunakan teleskop 0o, kavum nasi kanan dievaluasi. Tampak
massa memenuhi kavum nasi kanan, berwarna kemerahan, permukaan
berbenjol, kesan rapuh dan mudah berdarah.
3. Forsep biopsi dimasukkan kedalam kavum nasi bersamaan dengan teleskop
0o sebagai panduan. Forsep dengan ujung yang masih tertutup diarahkan
pada massa, kemudian ditekan menembus massa tersebut, lalu forsep dibuka
dan massa dijepit dengan forsep biopsi, kemudian forsep diputar lalu ditarik
keluar dari kavum nasi.
4. Kontrol perdarahan dengan pemasangan tampon kasa.
5. Jaringan hasil biopsi dimasukkan ke dalam wadah berisi larutan formalin
10%, untuk kemudian dilakukan pemeriksaan histopatologi.

Soal Tengah Pembelajaran

Seorang wanita usia 34 tahun datang ke unit rawat jalan T.H.T.K.L dengan
keluhan pipi kanan membengkak, disertai dengan hidung tersumbat. Hal ini
dialami sejak 9 bulan yang lalu, hidung tersumbat terjadi terus menerus dan
dirasakan semakin memberat. Sering mengeluarkan ingus kental dan terkadang
bercampur darah dari hidung kanan. Nyeri kepala dan pipi kanan dijumpai. Pada
pemeriksaan tampak dorsum nasi melebar ke kanan. Pada kavum nasi kanan
dijumpai massa berwarna kemerahan, permukaan berbenjol, kesan rapuh dan
mudah berdarah. Septum nasi terdorong ke kiri. Tampak sekret mukopurulen
bercampur darah. Pada pasien ini direncanakan untuk nasoendoskopi biopsi massa
pada kavum nasi kanan. Jelaskan langkah-langkah prosedur nasoendoskopi
biopsi!

Jawaban:

Soal akhir pembelajaran


Seorang wanita usia 50 tahun, datang ke unit rawat jalan T.H.T.K.L dengan
keluhan pipi kiri membengkak disertai hidung tersumbat. Hal ini dialami os sejak
1 tahun yang lalu. Pasien sering mengeluarkan ingus kental dan kadang
bercampur darah. Nyeri kepala dan pipi kiri dijumpai. Rasa sakit telah dirasakan
os sejak setahun yang lalu, mula-mula ringan dan makin lama makin memberat.
Tidak ada gangguan mata. Berat badan tidak menurun.

Pemeriksaan fisik:
Kompos mentis, keadaan umum baik, berat badan 45 kg, tinggi 166 cm, tensi
120/80 mmHg, nadi 76 kali/menit, suhu 36,50 oC. Tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening leher. Pada pemeriksaan tampak dorsum nasi melebar ke kiri. Pada
kavum nasi kiri dijumpai massa berwarna kemerahan, kesan rapuh dan mudah

9
Modul VII.10 - Neoplasma Hidung dan Sinus Paranasal

berdarah. Septum nasi terdorong ke kanan. Tampak sekret mukopurulen


bercampur darah. Palatum durum utuh.

Pertanyaan:
1. Apa perkiraan saudara penyakit penderita ini? Jelaskan secara singkat!
2. Bagaimana penanganan selanjutnya?

Jawaban :
1. Tumor sinonasal kiri
2. Maksilektomi medial – rinotomi lateral

K. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR

PENUNTUN BELAJAR
PROSEDUR MAKSILEKTOMI MEDIAL DENGAN PENDEKATAN
RINOTOMI LATERAL

Lakukan penilaian kinerja pada setiap langkah / tugas dengan menggunakan skala
penilaian di bawah ini :
1. Perlu perbaikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan secara benar, atau
dalam urutan yang salah (bila diperlukan) atau diabaikan.
2. Cukup : Langkah atau tugas dikerjakan secara benar, dalam urutan yang benar
(bila diperlukan), tetapi belum dikerjakan secara lancar.
3. Baik: Langkah atau tugas dikerjakan secara efisien dan dikerjakan dalam
urutan yang benar (bila diperlukan).

Nama peserta didik : Tanggal :


Nama pasien : No Rekam Medis :

PENUNTUN BELAJAR
No Kegiatan / Langkah Klinik Kesempatan ke
PERSIAPAN PRE OPERASI 1 2 3 4 5
1 Informed Consent
2 Bila perlu lakukan tindakan trakeostomi elektif
3 Memeriksa dan melengkapi persiapan alat dan
kelengkapan operasi

TINDAKAN OPERASI
1 Insisi kulit dimulai dibawah sisi medial alis, sepanjang
4 - 5 mm kantus medial anterior melalui tulang hidung
sepanjang bagian terdalam celah nasomaksila dan
menelusuri lipatan ala nasi. Perluasan insisi dengan
membelah bibir tidak diperlukan. Untuk memperjelas

10
Modul VII.10 - Neoplasma Hidung dan Sinus Paranasal

area operasi, flap pipi dielevasi dari maksila secara


subperiosteal dan mengelilingi saraf infra orbita.
Periorbita dielevasi dari lamina papirasea, kemudian
sutura frontoetmoid diidentifikasi dan diteruskan ke
arah belakang sampai arteri etmoid posterior
teridentifikasi. Dinding anterior antrum tepatnya pada
fosa kanina ditembus dengan pahat ukuran 4 mm.
Antrostomi diperluas dengan rongeur Kerrison
mengelilingi saraf infraorbita dan ke arah atas menuju
tepi orbita.
2 Tulang diangkat melalui tepi orbita termasuk fosa
lakrimalis.
3 Duktus nasolakrimalis dipisahkan dan sakus lakrimalis
dibuka dan dimarsupialisasi.
4 Selanjutnya dilakukan osteotomi dan pengangkatan
jaringan. Osteotomi diperluas melalui apertura
piriformis pada level dasar rongga hidung, diarahkan
ke belakang sampai dinding belakang antrum. Orbita
diretraksi ke arah lateral, kemudian dilakukan
osteotomi pada sutura frontoetmoid, meluas ke
belakang sampai pada jarak 2 - 3 mm di belakang
arteri etmoid posterior (yaitu di depan foramen
optikum).
5 Tulang tipis lantai orbita bagian medial dipotong
mengikuti garis yang menghubungkan fosa lakrimalis
dan osteotomi superior. Pemotongan tulang terdiri
dari 3 langkah. Pertama, osteotom dimasukkan
melalui antrostomi anterior dan diarahkan melalui
dinding antrum medioposterior. Osteotomi diperluas
ke atas untuk mencapai level osteotomi superior dan
didorong ke arah medial. Kedua, osteotom yang lebih
lebar dimasukkan melalui hidung, kemudian
diarahkan ke dalam dinding depan sinus sfenoid dan
selanjutnya didorong ke lateral.Ketiga, gunting lurus
dimasukkan melalui osteotomi inferior dengan satu
sisi di dalam hidung dan sisi lainnya di dalam antrum
untuk memulai pemotongan belakang di belakang
konka.
6 Gunting bengkok kemudian dimasukkan dengan satu
sisi pada kavum nasi dan sisi yang lainnya pada
daerah osteotomi superior sepanjang perlekatan
superior dari konka. Jaringan diangkat dengan tarikan
ke depan dan ke bawah. Hemostasis dilakukan dengan
klem atau kauterisasi. Tepi tulang dihaluskan dengan
rongeur. Sisa mukosa etmoid diangkat dengan forsep
etmoid dan dilakukan sfenoidotomi dengan rongeur

11
Modul VII.10 - Neoplasma Hidung dan Sinus Paranasal

Kerrison. Rongga ditutup tampon pita dengan salep


antibiotik. Luka dijahit lapis demi lapis.

KOMPLIKASI OPERASI
1 Obstruksi jalan nafas
2 Komplikasi orbita :
a. Stenosis muara sakus lakrimalis, dapat
mengakibatkan epifora
b. Terbatasnya pergerakan otot ekstra okuler
c. Tertekannya saraf optik selama mobilisasi
spesimen atau reseksi kraniofasial
d. Enoptalmos
3 Komplikasi luka operasi :
a. Perdarahan
b. Infeksi
4 Komplikasi dasar tengkorak :
a. Keluarnya cairan serebrospinal
b. Meningitis, abses intrakranial
c. Osteomielitis.

PERAWATAN PASCA BEDAH


1 Penderita dirawat inap
Posisi tidur dengan kepala ditinggikan
2 Antibiotik
Analgetik – anti inflamasi
Anti perdarahan
3 Perawatan luka:
Bekas luka jahitan
Cuci hidung
4 Kontrol 1-2 minggu setelah tindakan operasi

L. DAFTAR TILIK

DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA


PROSEDUR MAKSILEKTOMI MEDIAL RINOTOMI LATERAL

Berikan tanda √ dalam kotak yang tersedia bila keterampilan / tugas telah
dikerjakan dengan memuaskan, dan berikan tanda × bila dikerjakan dengan
memuaskan serta T/D bila tidak dilakukan pengamatan
√ Memuaskan : Langkah / tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur standar atau
penuntun
× Tidak memuaskan : Tidak mampu untuk mengerjakan langkah / tugas sesuai
dengan prosedur standar atau penuntun
T/D Tidak diamati : Langkah, tugas atau ketrampilan tidak dilakukan oleh

12
Modul VII.10 - Neoplasma Hidung dan Sinus Paranasal

peserta latih selama penilaian atau pelatih

Nama peserta didik : Tanggal :


Nama pasien : No Rekam Medis :

PENUNTUN BELAJAR
No Kegiatan / Langkah Klinik Kesempatan ke
PERSIAPAN PRE OPERASI 1 2 3 4 5
1 Informed Consent
2 Bila perlu lakukan tindakan trakeostomi elektif
3 Memeriksa dan melengkapi persiapan alat dan
kelengkapan operasi

TINDAKAN OPERASI
1 Insisi kulit dimulai dibawah sisi medial alis,
sepanjang 4 - 5 mm kantus medial anterior melalui
tulang hidung sepanjang bagian terdalam celah
nasomaksila dan menelusuri lipatan ala nasi.
Perluasan insisi dengan membelah bibir tidak
diperlukan. Untuk memperjelas area operasi, flap pipi
dielevasi dari maksila secara subperiosteal dan
mengelilingi saraf infra orbita. Periorbita dielevasi
dari lamina papirasea, kemudian sutura frontoetmoid
diidentifikasi dan diteruskan ke arah belakang sampai
arteri etmoid posterior teridentifikasi. Dinding
anterior antrum tepatnya pada fosa kanina ditembus
dengan pahat ukuran 4 mm. Antrostomi diperluas
dengan rongeur Kerrison mengelilingi saraf
infraorbita dan ke arah atas menuju tepi orbita.
2 Tulang diangkat melalui tepi orbita termasuk fosa
lakrimalis.
3 Duktus nasolakrimalis dipisahkan dan sakus
lakrimalis dibuka dan dimarsupialisasi.
4 Selanjutnya dilakukan osteotomi dan pengangkatan
jaringan. Osteotomi diperluas melalui apertura
piriformis pada level dasar rongga hidung, diarahkan
ke belakang sampai dinding belakang antrum. Orbita
diretraksi ke arah lateral, kemudian dilakukan
osteotomi pada sutura frontoetmoid, meluas ke
belakang sampai pada jarak 2 - 3 mm di belakang
arteri etmoid posterior (yaitu di depan foramen
optikum).
5 Tulang tipis lantai orbita bagian medial dipotong
mengikuti garis yang menghubungkan fosa lakrimalis
dan osteotomi superior. Pemotongan tulang terdiri

13
Modul VII.10 - Neoplasma Hidung dan Sinus Paranasal

dari 3 langkah. Pertama, osteotom dimasukkan


melalui antrostomi anterior dan diarahkan melalui
dinding antrum medioposterior. Osteotomi diperluas
ke atas untuk mencapai level osteotomi superior dan
didorong ke arah medial. Kedua, osteotom yang lebih
lebar dimasukkan melalui hidung, kemudian
diarahkan ke dalam dinding depan sinus sfenoid dan
selanjutnya didorong ke lateral. Ketiga, gunting lurus
dimasukkan melalui osteotomi inferior dengan satu
sisi di dalam hidung dan sisi lainnya di dalam antrum
untuk memulai pemotongan belakang di belakang
konka.
6 Gunting bengkok kemudian dimasukkan dengan satu
sisi pada kavum nasi dan sisi yang lainnya pada
daerah osteotomi superior sepanjang perlekatan
superior dari konka. Jaringan diangkat dengan tarikan
ke depan dan ke bawah. Hemostasis dilakukan dengan
klem atau kauterisasi. Tepi tulang dihaluskan dengan
rongeur. Sisa mukosa etmoid diangkat dengan forsep
etmoid dan dilakukan sfenoidotomi dengan rongeur
Kerrison. Rongga ditutup tampon pita dengan salep
antibiotik. Luka dijahit lapis demi lapis.

KOMPLIKASI OPERASI
1 Obstruksi jalan nafas kecuali telah dilakukan
trakeostomi
2 Komplikasi orbita :
a. Terpotongnya duktus nasolakrimalis
b. Stenosis muara sakus lakrimalis, dapat
mengakibatkan epifora
c. Terbatasnya pergerakan otot ekstra okuler
d. Tertekannya saraf optik selama mobilisasi
spesimen atau reseksi kraniofasial
e. Enoptalmos atau hipoptalmos.
3 Komplikasi luka operasi :
a. Perdarahan
b. Infeksi
c. Hilangnya flap rekonstruktif atau graft kulit.

4 Komplikasi dasar tengkorak :


a. Keluarnya cairan serebrospinal
b. Meningitis, abses intrakranial
c. Pneumosefalus
d. Osteomielitis.

PERAWATAN PASCA BEDAH

14
Modul VII.10 - Neoplasma Hidung dan Sinus Paranasal

1 Penderita dirawat inap


Posisi tidur dengan kepala ditinggikan
2 Antibiotik
 Lokal
 Sistemik
3 Perawatan luka
4 Kontrol 3 - 4 minggu setelah tindakan operasi
Peserta dinyatakan : Pelatih
Layak
Tidak layak melakukan prosedur ( ............................................... )

M. MATERI PRESENTASI

Slide 1: Anatomi, fisiologi, histopatologi hidung dan sinus paranasal


Side 2: Definisi dan ruang lingkup neoplasma hidung dan sinus paranasal
Slide 3: Neoplasma hidung dan sinus paranasal
Slide 4: Reseksi neoplasma hidung dan sinus paranasal
Slide 5: Clinical decision making dan medikamentosa

N. MATERI BAKU

PROSEDUR OPERASI
RESEKSI NEOPLASMA HIDUNG DAN SINUS PARANASAL

PENDAHULUAN

Tumor hidung dan sinus paranasal pada umumnya jarang ditemukan, baik
yang jinak maupun yang ganas. Dimana dijumpai 0,2 - 0,8% dari keganasan
seluruh tubuh atau 3% dari seluruh keganasan dikepala leher. Angka kejadiannya
pada laki-laki ditemukan lebih banyak dari perempuan dengan rasio 2:1. Etiologi
tumor ganas sinonasal belum diketahui, tetapi diduga akibat paparan dengan
bahan industri antara lain nikel, debu kayu, formaldehid, kromium, minyak
isopropil. Pekerja di bidang ini mendapatkan kemungkinan terjadi keganasan
hidung dan sinus jauh lebih besar. Merokok juga mempunyai peran penting dalam
perkembangan tumor sinonasal.

DEFINISI
Reseksi neoplasma hidung dan sinus paranasal adalah tindakan
pembedahan pengangkatan neoplasma hidung dan sinus paranasal, yaitu
maksilektomi medial - rinotomi lateral, reseksi radikal maksila dengan eksenterasi
orbita dan sebagian etmoid, reseksi maksila termasuk dasar orbita dengan
mempertahankan bola mata dan maksilektomi parsial (maksilektomi infrastruktur
dan maksilektomi suprastruktur).

15
Modul VII.10 - Neoplasma Hidung dan Sinus Paranasal

Pemilihan tindakan pembedahan berdasarkan :


1. Penilaian terhadap struktur tulang dan jaringan lunak untuk dilakukan reseksi
en bloc
2. Pendekatan harus direncanakan untuk paparan jaringan yang adekuat guna
mempertahankan fungsi jaringan dan kosmetik apabila memungkinkan
3. Repair direncanakan dengan menggunakan teknik prostetik atau jaringan
lunak untuk mendapatkan hasil yang terbaik.

RUANG LINGKUP
Setelah memahami, menguasai dan mengerjakan modul ini maka
diharapkan seorang dokter PPDS I THT-KL mempunyai kompetensi
melaksanakan tindakan operatif neoplasma maksilektomi medial - rinotomi lateral
dengan tingkat kemampuan keterampilan klinis 4, reseksi radikal maksila dengan
eksenterasi orbita dan sebagian etmoid dengan tingkat kemampuan keterampilan
klinis 2, reseksi maksila termasuk dasar orbita dengan mempertahankan bola mata
dengan tingkat kemampuan keterampilan klinis 2 dan maksilektomi parsial
(maksilektomi infrastruktur dan maksilektomi suprastruktur) dengan tingkat
kemampuan keterampilan klinis 2. Penerapannya dapat dikerjakan di RS
pendidikan dan RS jejaring, serta dapat dipergunakan sebagai tambahan referensi
program studi disiplin ilmu terkait.

ANATOMI
Hidung dan Sinus Paranasal

Anatomi Hidung
1. Hidung bagian luar
Hidung luar berbentuk piramid dengan bagian-bagiannya yaitu pangkal
hidung, dorsum nasi, puncak hidung, ala nasi, kolumela dan rongga hidung
(nares anterior). Hidung bagian luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang
rawan. Kerangka tulang terdiri dari sepasang os nasalis, prosesus frontalis os
maksila dan prosesus nasalis os frontal, sedangkan kerangka tulang rawan
terdiri dari beberapa pasang tulang rawan yang terdiri dari sepasang kartilago
nasalis lateralis superior, sepasang kartilago lateralis inferior (kartilago ala
mayor) dan tepi anterior kartilago septum nasi. Kerangka tulang dan tulang
rawan ini dilapisi oleh kulit, jaringan ikat dan beberapa otot yang berfungsi
untuk pergerakan dari nasal tip dan ala nasi.

16
Modul VII.10 - Neoplasma Hidung dan Sinus Paranasal

Gambar 1. Anatomi hidung luar

2. Hidung bagian dalam


Hidung bagian dalam terdiri dari :
a. Vestibulum
Terletak tepat di belakang nares anterior, dilapisi oleh kulit yang mempunyai
banyak kelenjar sebasea dan rambut-rambut yang disebut vibrissae.
b. Septum nasi
Septum dibentuk oleh tulang dan tulang rawan, yang membagi kavum nasi
menjadi dua ruang kanan dan kiri, dimana bagian tulang terdiri dari :
Lamina perpendikularis os etmoid, vomer, krista nasalis os maksila dan
krista nasalis os palatina. Bagian tulang rawan terdiri dari : Kartilago
septum (lamina kuadriangularis) dan kolumela.
c. Kavum nasi
1. Dasar hidung, dibentuk oleh prosesus palatina os maksila dan prosesus
horizontal os palatum.
2. Atap hidung, terdiri dari kartilago lateralis superior dan inferior, os nasal,
prosesus frontalis os maksila, korpus os etmoid dan korpus os sfenoid.
Sebagian besar atap dibentuk oleh lamina kribosa yang dilalui oleh
filament-filamen n. olfaktorius yang berasal dari permukaan bawah
bulbus olfaktorius berjalan menuju bagian teratas septum nasi dan
permukaan kranial konka superior.
3. Dinding lateral, dibentuk oleh permukaan dalam prosesus frontalis os
maksila, os lakrimalis, konka superior, konka media, konka inferior,
lamina perpendikularis os palatum dan lamina pterigoideus media.
4. Konka, pada dinding lateral hidung terdapat 4 buah konka. Yang terbesar
dan letaknya paling bawah ialah konka inferior, kemudian yang lebih
kecil ialah konka media dan konka superior, sedangkan yang terkecil
disebut konka suprema. Konka suprema ini biasanya rudimenter. Konka
inferior merupakan tulang tersendiri yang melekat pada os maksila dan
labirin etmoid, sedangkan konka media, superior dan suprema
merupakan bagian dari labirin etmoid.
5. Meatus nasi, di antara konka-konka dan dinding lateral hidung terdapat
rongga sempit yang disebut meatus. Meatus inferior terletak di antara
konka inferior dengan dasar hidung dan dinding lateral rongga hidung.
Pada meatus inferior terdapat muara nasolakrimalis. Meatus media
terletak di antara konka media dan dinding lateral rongga hidung. Pada
meatus media terdapat bula etmoid, prosesus unsinatus, hiatus
semilunaris dan infundibulum etmoid. Disini terdapat muara sinus

17
Modul VII.10 - Neoplasma Hidung dan Sinus Paranasal

maksila, frontalis dan sinus etmoid anterior. Pada meatus superior yang
merupakan ruang diantara konka superior dan konka media terdapat
muara sinus etmoid posterior dan sinus sfenoid.
6. Dinding medial, dinding medial hidung adalah septum nasi.

Gambar 2. Anatomi hidung dalam

Sinus Paranasal

Sinus paranasal merupakan rongga berisi udara dalam tulang tengkorak.


Secara klinis terbagi atas dua grup:
- Anterior : Sinus maksila, frontal dan etmoid anterior
- Posterior : Sinus etmoid posterior dan sfenoid

Sinus maksila
Merupakan sinus terbesar yang kapasitasanya hingga 15 ml pada dewasa.
- Dinding anterior sinus ialah permukaan fasial os maksila yang disebut fosa
kanina
- Dinding posterior adalah permukaan infra temporal maksila
- Dinding medialnya ialah dinding lateral rongga hidung
- Dinding superior ialah dasar orbita
- Dinding inferior ialah prosessus alveolaris dan palatum

18
Modul VII.10 - Neoplasma Hidung dan Sinus Paranasal

Sinus frontal
Sinus frontal terletak di os frontal. Sinus frontal kanan dan kiri biasanya
tidak simetris. Berdrainase melalui ostiumnya yang terletak di resessus frontal.

Sinus etmoid
Sinus etmoid adalah rongga udara yang berdinding tipis dimassa lateral
tulang etmoid. Jumlahnya antara 3 - 18 sel. Secara klinis, sel-sel etmoid terbagi
atas etmoid anterior yang bermuara di meatus media dan etmoid posterior yang
bermuara di meatus superior.

Sinus sfenoid
Sinus sfenoid terletak dalam os sfenoid di belakang sinus etmoid posterior.
Sinus sfenoid dibagi dua oleh sekat yang disebut septum intersfenoid.

Gambar 3. Anatomi sinus paranasal


KEKERAPAN
Tumor sinus paranasal dijumpai sekitar 3% dari seluruh tumor kepala dan
leher, dan 0,5% dari seluruh tumor ganas. Dengan insidensi pada pria 2:1
dibandingkan pada wanita. Dimana 60% tumor sinonasal berkembang didalam
sinus maksilaris, 20 - 30% didalam rongga nasal, 10 - 15% didalam sinus
etmoidalis, dan 1% didalam sinus sfenoidalis dan frontalis. Apabila hanya
melibatkan sinus-sinus paranasal tersendiri, 77% tumor maligna muncul didalam
sinus maksilaris, 22% didalam sinus etmoidalis dan 1% didalam sinus sfenoidalis
dan frontalis. Neoplasma maligna pada tempat-tempat ini dapat mengakibatkan
kematian dan kecacatan dalam jumlah yang signifikan.
Di India, tumor ganas dan sinus paranasal berkisar sekitar 0,44% dari
seluruh tumor ganas (0,57% pada pria dan 0,44% pada wanita). Paling banyak
ditemukan pada sinus maksilaris dan diikuti pada sinus etmoidalis, sinus frontal
sinus sfenoidalis.
Insidensi tertinggi keganasan sinonasal ditemukan di Jepang yaitu 2
sampai 3,6 per-100.000 penduduk pertahun. Di Departemen THT FKUI RSCM
Jakarta keganasan ini ditemukan 10 - 15% dari seluruh tumor ganas THT.

19
Modul VII.10 - Neoplasma Hidung dan Sinus Paranasal

Di Departemen THT-KL FK USU/RSUP.HAM Medan, kasus tumor ganas


sinonasal pada periode bulan januari 2005 hingga bulan desember 2009 terdapat
51 kasus dimana sebagian besar ditemukan stadium lanjut 44 kasus (86,3%).

ETIOLOGI
Etiologi tumor ganas sinonasal belum diketahui, tetapi diduga beberapa zat
hasil industri merupakan penyebab antara lain nikel, debu kayu, kulit,
formaldehid, kromium, minyak isopropil dan lain-lain. Pekerja dibidang ini
mendapat kemungkinan terjadi keganasan hidung dan sinus paranasal jauh lebih
besar. Alkohol, asap rokok, makanan yang diasinkan atau diasap diduga
meningkatkan kemungkinan terjadi keganasan, sebaliknya buah-buahan dan
sayuran mengurangi keganasan.

HISTOLOGI
Lebih dari 80% tumor ganas adalah karsinoma sel skuamosa. Sisanya
adalah adenokarsinoma, adenoid kistik karsinoma, melanoma dan berbagai jenis
sarkoma. Karsinoma sel skuamous merupakan tumor sinonasal yang terbanyak.
Dilaporkan pada pria kulit putih dengan umur dekade 5 - 6. Prognosis
berhubungan dengan luas dan letak tumor.
Adenokarsinoma sebanyak 4 - 8% dari seluruh tumor sinonasal. Awalnya
kebanyakan di sinus etmoid dan rongga hidung, dihubungkan dengan paparan
serbuk kayu. Karsinoma kistik adenoid pada sinonasal sebanyak 14 - 20% dari
seluruh karsinoma kistik adenoid di kepala dan leher. Karakteristiknya adalah
perluasan yang cepat ke struktur neurovaskular, submukosa dan didiagnosa
pertama kali pada stadium yang sudah lanjut.
Melanoma pada sinonasal bisa berupa primer maupun metastase. Walaupun 20%
dari melanoma yang ada di kepala dan leher, kurang dari 1% timbul dari
sinonasal. Kebanyakan pada rongga hidung, kemudian di sinus maksilaris,
etmoid, dan frontal.
Sarkoma neurogenik jarang di kepala dan leher dan umumnya
berhubungan dengan neurofibromatosis. Sifatnya agresif dan sering muncul
dengan metastase jauh.

GEJALA DAN TANDA


Gejala yang paling sering pada tumor sinonasal sama dengan gejala pada
infeksi sinus, seperti hidung tersumbat, epistaksis, sakit kepala, nyeri wajah,
hidung berair, dan bisa asimptomatik pada 9 - 12% pasien, tergantung dari
perkembangan penyakit. Gejala orbital, seperti diplopia, proptosis, hilang
penglihatan dan epipora, dapat timbul dengan adanya invasi atau ekspansi ke
mata. Memasuki dasar tengkorak hingga fossa kranial anterior menimbulkan nyeri
kepala, neuropati kranial, bahkan sindrom lobus frontalis. Tumor juga bisa
menembus maksila dan timbul massa di palatum.

DIAGNOSIS

20
Modul VII.10 - Neoplasma Hidung dan Sinus Paranasal

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,


pemeriksaan penunjang dan diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan
histopatologi.
1. Anamnesis
Penting untuk dilakukan anamnesis yang teliti, biasanya perlu ditanyakan
apakah ada obstruksi hidung, hidung berdarah, diplopia, pasien mengeluh
apakah gigi palsunya tidak pas lagi atau gigi geligi goyah.
2. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik dapat dijumpai pembengkakan wajah sebelah atas
seperti sisi batang hidung dan daerah kantus medius, penonjolan daerah pipi
dan pembengkakan palatum durum, palatum mole, tepi alveolar atau lipatan
mukosa mulut. Perluasan tumor keintrakranial menyebabkan sakit kepala
hebat, gangguan visus. Dapat disertai likuorea yaitu cairan otak yang keluar
dari hidung.Pemeriksaan dilanjutkan dengan memeriksa kavum nasi dan
nasofaring melalui rinoskopi anterior dan posterior. Sekret yang keluar harus
diperiksa dengan teliti. Sekret yang berbau busuk mungkin berasal dari
nekrosis jaringan yang sering berhubungan dengan proses suatu neoplasma.
3. Pemeriksaan Penunjang
Foto polos sinus paranasal kurang berfungsi dalam mendiagnosis dan
menentukan perluasan tumor kecuali pada tumor tulang seperti osteoma. Tetapi
foto polos tetap berfungsi sebagai diagnosis awal, terutama jika ada erosi
tulang dan perselubungan padat unilateral, harus dicurigai keganasan dan
buatlah tomogram atau CT scan, dimana CT scan merupakan sarana terbaik
karena lebih jelas memperlihatkan tumor dan destruksi tulang. MRI dapat
membedakan jaringan tumor dari jaringan normal tetapi kurang baik dalam
memperlihatkan destruksi tulang. Foto polos paru diperlukan untuk melihat
adanya metastasis tumor di paru.
4. Pemeriksaan histopatologi
Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi. Jika tumor
tampak dirongga hidung atau rongga mulut, maka biopsi mudah dan harus
segera dilakukan. Biopsi tumor maksila, dapat dilakukan melaui tindakan
sinoskopi atau melalui operasi Caldwell-Luc yang insisinya melalui sulkus
gingivo-bukal. Jika dicurigai tumor vaskuler, misalnya hemangioma atau
angiofibroma, jangan dilakukan biopsi karena akan sangat sulit menghentikan
perdarahan yang terjadi.

KLASIFIKASI TNM DAN STADIUM TUMOR


Stadium tumor ganas sinonasal menurut American Joint Committee on
Cancer (AJCC) tahun 2010 yaitu:

Tumor Primer (T)


Tx : Tumor primer tidak bisa ditentukan
T0 : Tidak tampak tumor primer
Tis : Karsinoma insitu

• Sinus maksilaris

21
Modul VII.10 - Neoplasma Hidung dan Sinus Paranasal

T1 : Tumor terbatas pada mukosa sinus maksilaris tanpa erosi dan destruksi
tulang
T2 : Tumor menyebabkan erosi atau destruksi tulang hingga palatum atau
meatus media
tanpa melibatkan dinding posterior sinus maksilaris, jaringan subkutaneus
T3 : Tumor menginvasi dinding posterior tulang sinus maksilaris, subkutaneus
jaringan
dinding dasar dan medial orbita, fossa pteriogoid, sinus etmoidalis.
T4a : Tumor menginvasi bagian anterior orbita, kulit pipi, fossa pterigoid, fossa
infra
temporal, fossa kribriformis, sinus sfenoidalis atau frontal.
T4b : Tumor menginvasi salah satu dari apeks orbita, duramater, otak, fossa
kranial medial,
nervus kranialis selain dari divisi maksilaris nervus trigeminal (V2),
nasofaring atau
klivus.

• Kavum nasi dan sinus etmoidalis


T1 : Tumor terbatas pada salah satu bagian dengan atau tanpa invasi tulang.
T2 : Tumor berada didua bagian dalam satu regio atau tumor meluas dan
melibatkan
daerah nasoetmoidal kompleks, dengan atau tanpa invasi tulang.
T3 : Tumor menginvasi dinding medial atau dasar orbita, sinus maksilaris,
palatum atau
fossa kribiformis.
T4a : Tumor menginvasi salah satu bagian anterior orbita, kulit nasal atau pipi,
meluas
minimal ke fossa pterigoid, sinus sfenoidalis atau frontal.
T4b : Tumor menginvasi salah satu dari apeks orbita, dura, otak, fossa kranial
medial, nervus
kranialis selain dari V2, nasofaring atau klivus.

Kelenjar getah bening regional (N)


Nx : Pembesaran kelenjar limfe regional tidak dapat ditentukan
N0 : Tidak ada metastasis kekelenjar limfe regional
N1 : Metastasis kelenjar limfe ipsilateral diameter ≤ 3 cm
N2 : Metastasis tunggal kelenjar limfe ipsilateral diameter 3 - 6 cm, atau 6 cm
multipel
Kelenjar limfe ipsilateral < 6 cm atau metastasis bilateral atau kontralateral
diameter
≤ 6 cm
N2a : Metastasis ≤ 6 cm tunggal kelenjar limfe ipsilateral diameter 3 - 6 cm
N2b : Metastasis multiple pada kelenjar limfe ipsilateral diameter ≤ 6cm
N2c : Metastasis pada kelenjar limfe bilateral atau kontralateral,diameter ≤ 6cm
N3 : Metastasis kelenjar limfe diameter lebih dari 6 cm

22
Modul VII.10 - Neoplasma Hidung dan Sinus Paranasal

Metastasis jauh (M)


MO : Tidak ada metastasis jauh
MI : Ada metastasis jauh

Stadium karsinoma sinus maksila dan sinus ethmoid


Stadium I : T1 N0 M0
Stadium II : T2 N0 M0
Stadium III : T3 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
Stadium IV : T4a N0 M0
T4a N1 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N2 M0
T4a N2 M0
Stadium IVB : Setiap T N3 M0
T4a setiap N M0
Stadium IVC : Setiap T setiap N M1

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding pada tumor ganas sinusparanasal yang paling tinggi adalah
karsinoma sel skuamous, diikuti oleh adenokarsinoma, adenoid kista karsinoma,
olfaktori estesioneuroblastoma, maligna mukosa melanoma dan karsinoma
undifferentiated sinonasal.
PENATALAKSANAAN
Pembedahan atau lebih sering bersama dengan modalitas terapi lainnya
seperti radiasi dan kemoterapi sebagai adjuvant sampai saat ini masih merupakan
pengobatan utama untuk keganasan hidung dan sinus paranasal, penyakit stadium
lanjut jika diobati, membutuhkan multimodalitas terapi, yaitu operasi dengan
radiasi sebelum atau setelah operasi. Katz et al, mencatat angka harapan hidup 5
tahun bagi pasien yang menerima radiasi setelah operasi adalah 79%
dibandingkan dengan pasien yang diobati dengan radioterapi saja adalah 49%.
Kemoterapi sebagai tambahan radioterapi dan pembedahan telah menunjukkan
peningkatan hasil pengobatan pada satadium III/IV.
Pembedahan masih diindikasikan walaupun menyebabkan morbiditas yang
tinggi bila terbukti dapat mengangkat tumor secara lengkap. Pembedahan
dikontraindikasikan pada kasus yang telah bermetastasis jauh, sudah meluas
kesinus kavernosus bilateral atau tumor sudah mengenai kedua orbita. Untuk
tumor ganas, tindakan operasi seradikal mungkin. Biasanya dilakukan
maksilektomi, dapat berupa maksilektomi medial, total atau radikal. Maksilektomi
radikal dilakukan misalnya pada tumor yang sudah mengenai seluruh dinding
sinus maksila dan sering juga masuk kerongga orbita, sehingga pengangkatan
maksila dilakukan secara en bloc disertai eksenterasi orbita. Jika tumor sudah

23
Modul VII.10 - Neoplasma Hidung dan Sinus Paranasal

masuk kerongga intrakranial dilakukan reseksi kraniofasial atau kalau perlu


kraniotomi, tindakan dilakukan dalam tim bersama dokter bedah saraf. Terdapat
selama 5 tahun kelangsungan hidup.

Penatalaksanaan tumor ganas sinonasal berdasarkan National Comprehensive


Cancer Network (NCCN) tahun 2010:

a. Sinus maksilaris

Diagram 1. Penatalaksanaan tumor ganas sinus maksilaris

b. Sinus etmoid

24
Modul VII.10 - Neoplasma Hidung dan Sinus Paranasal

Diagram 2. Penatalaksanaan tumor ganas sinus etmoidalis

INDIKASI OPERASI
1. Reseksi bedah biasanya dianjurkan dengan maksud penyembuhan (kuratif)
2. Eksisi paliatif dapat dimaksudkan untuk meredakan nyeri yang tidak
tertahankan, untuk dekompresi struktur vital atau mengurangi besarnya lesi
masif.

PROSEDUR OPERASI
Persiapan pre operasi :
1. Penjelasan kepada penderita dan atau orang tua / keluarga mengenai tindakan
operasi yang akan dijalani serta risiko / komplikasi. Meminta tandatangan
persetujuan untuk dilakukan operasi dari penderita dan atau orang tua /
keluarga (informed consent)
2. Pemeriksaan laboratorium
3. Pemeriksaan tambahan
4. Cairan

25
Modul VII.10 - Neoplasma Hidung dan Sinus Paranasal

5. Dalam keadaan diperlukan kontrol jalan nafas, atau ragu-ragu akan


kemungkinan terjadinya sumbatan jalan nafas, perlu dilakukan tindakan
trakeostomi elektif
6. Memeriksa dan melengkapi persiapan alat dan kelengkapan operasi
7. Penderita puasa minimal 6 jam sebelum operasi.

TINDAKAN OPERASI
1. Maksilektomi Medial - Rinotomi Lateral
a. Insisi kulit dimulai dibawah sisi medial alis, sepanjang 4 - 5 mm kantus
medial anterior melalui tulang hidung sepanjang bagian terdalam celah
nasomaksila dan menelusuri lipatan ala nasi. Perluasan insisi dengan
membelah bibir tidak diperlukan. Untuk memperjelas area operasi, flap
pipi dielevasi dari maksila secara subperiosteal dan mengelilingi saraf
infra orbita. Periorbita dielevasi dari lamina papirasea, kemudian sutura
frontoetmoid diidentifikasi dan diteruskan ke arah belakang sampai arteri
etmoid posterior teridentifikasi. Dinding anterior antrum tepatnya pada
fosa kanina ditembus dengan pahat ukuran 4 mm. Antrostomi diperluas
dengan rongeur Kerrison mengelilingi saraf infraorbita dan ke arah atas
menuju tepi orbita.
b. Tulang diangkat melalui tepi orbita termasuk fosa lakrimalis.
c. Duktus nasolakrimalis dipisahkan dan sakus lakrimalis dibuka dan
dimarsupialisasi
d. Selanjutnya dilakukan osteotomi dan pengangkatan jaringan. Osteotomi
diperluas melalui apertura piriformis pada level dasar rongga hidung,
diarahkan ke belakang sampai dinding belakang antrum. Orbita diretraksi
ke arah lateral, kemudian dilakukan osteotomi pada sutura frontoetmoid,
meluas ke belakang sampai pada jarak 2 - 3 mm di belakang arteri etmoid
posterior (yaitu di depan foramen optikum).
e. Tulang tipis lantai orbita bagian medial dipotong mengikuti garis yang
menghubungkan fosa lakrimalis dan osteotomi superior. Pemotongan
tulang terdiri dari 3 langkah. Pertama, osteotom dimasukkan melalui
antrostomi anterior dan diarahkan melalui dinding antrum medioposterior.
Osteotomi diperluas ke atas untuk mencapai level osteotomi superior dan
didorong ke arah medial. Kedua, osteotom yang lebih lebar dimasukkan
melalui hidung, kemudian diarahkan ke dalam dinding depan sinus sfenoid
dan selanjutnya didorong ke lateral. Ketiga, gunting lurus dimasukkan
melalui osteotomi inferior dengan satu sisi di dalam hidung dan sisi
lainnya di dalam antrum untuk memulai pemotongan belakang di belakang
konka.
f. Gunting bengkok kemudian dimasukkan dengan satu sisi pada kavum nasi
dan sisi yang lainnya pada daerah osteotomi superior sepanjang perlekatan
superior dari konka. Jaringan diangkat dengan tarikan ke depan dan ke
bawah. Hemostasis dilakukan dengan klem atau kauterisasi. Tepi tulang
dihaluskan dengan rongeur. Sisa mukosa etmoid diangkat dengan forsep
etmoid dan dilakukan sfenoidotomi dengan rongeur Kerrison. Rongga
ditutup tampon pita dengan salep antibiotik. Luka dijahit lapis demi lapis.

26
Modul VII.10 - Neoplasma Hidung dan Sinus Paranasal

Kontraindikasi
1. Paparan dari reseksi tumor yang meluas ke palatum, fossa infratemporal,
nasofaring atau fossa kranial anterior
2. Paparan lateral dari foramen infraorbital
3. Pembedahan setelah gagal dengan radiasi dosis tinggi pada daerah hidung
dan sinus paranasal pada kasus-kasus dimana insisi wajah harus
dihindarkan.
2. Reseksi Radikal Maksila dengan Eksenterasi Orbita dan Sebagian
Etmoid
a. Insisi Weber - Dieffenbach (Fergusson) dilakukan dengan perluasan ke
dalam dasar hidung. Insisi bibir atas dilakukan untuk meminimalkan
kontraktur pasca operasi. Garis vertikal tepat di sebelah medial filtrum dan
garis horisontal mengikuti batas vermilion. Kelopak mata dijahit satu sama
lain dan dibiarkan menyatu pada flap kulit atau mata. Jika direncanakan
akan dilakukan pemasangan prostesis mata, akan lebih menguntungkan
untuk mengangkat kelopak mata beserta flap kulit. Diskusikan pilihan ini
dengan prostodontis maksilofasial. Insisi pada dasar nares merupakan
pilihan lain, karena transeksi dasar hidung dapat dilakukan tanpa insisi ini.
Sudut yang sempit saat insisi kulit harus dihindari pada daerah dekat
kantus medial. Reseksi kulit pipi dapat dilakukan jika daerah tersebut
terlibat.
b. Daerah tulang yang direseksi termasuk seluruh antrum dengan palatum
durum dan dasar orbita, rima orbita lateral, korpus zigoma (tulang malar)
dan sebagian arkus zigomatikus. Arteri maksila interna terletak di
superfisial atau lebih dalam dari otot pterigoideus eksternus atau berjalan
diantara kedua pangkal otot tersebut. Labirin etmoid, dinding anterior
sinus etmoid dan seluruh dinding lateral kavum nasi beserta ketiga konka
juga ikut direseksi. Septum nasi dibiarkan tetap intak kecuali bila septum
juga terlibat. Jika septum nasi terlibat, maka dilakukan reseksi melalui
dasar hidung di sisi kontralateral. Insisi melalui tepi alveolar lebih disukai
melalui soket gigi untuk mempertahankan viabilitas gigi yang
bersebelahan.
c. Flap kulit didiseksi dengan mempertahankan otot orbikularis oris dan
businator di flap lateral. Bagian yang tersisa dari otot wajah dibiarkan tetap
melekat pada dinding depan antrum. Insisi dari bibir dilanjutkan sepanjang
sulkus gingivobukal ke arah posterolateral hingga melewati tuberositas
maksila. Perlekatan otot businator pada tepi bawah maksila yang meluas
hingga tuberositas ditranseksi. Prosesus nasal maksila kemudian direseksi
dengan pahat atau sagittal plane saw hingga mencapai kantus medial mata.
Daerah ini sesuai dengan garis sutura maksila dengan tulang frontal dan
berperan sebagai penanda level lamina kribriformis etmoid / dasar fossa
kranial anterior. Ini merupakan level atas reseksi di bagian medial.
d. Gigi insisivus atas pada sisi yang direseksi diangkat. Dibuat luka tembus
ke dalam kavum nasi pada tepi posterior palatum durum. Melalui luka
tersebut klem bengkok diselipkan ke dalam rongga hidung dan digunakan
untuk menjepit ujung gergaji gigli, yang dimasukkan ke dalam nares. Jika

27
Modul VII.10 - Neoplasma Hidung dan Sinus Paranasal

terdapat fragmen gigi tertahan pada tepi potongan gergaji, maka harus
diangkat.
e. Palatum durum ditranseksi secara longitudinal melalui dasar kavum nasi
dengan gergaji gigli. Kemudian insisi dilakukan melalui tepi posterior
palatum durum, memisahkannya dari palatum mole. Palatum mole
dibiarkan intak.
f. Perlekatan anterior otot masseter harus diangkat dari bagian anterior arkus
zigomatikus. Sepanjang 2 cm potongan arkus zigomatikus dieksisi dengan
gergaji gigli. Pembukaan ini memungkinkan akses ke dalam fosa
pterigomaksila dan terlihatnya sebagian arteri maksila interna yang
kemudian ditranseksi diantara dua penjepit perak.
g. Perios diinsisi sepanjang bagian superior, medial dan lateral mengelilingi
orbita (bagian inferior akan dieksisi bersama reseksi en bloc). Dengan
resparatorium perios, periorbita dielevasi hingga apeks orbita. Dengan bola
mata diretraksi ke arah bawah dan medial suatu penjepit melengkung
diselipkan melalui fisura orbita inferior untuk memegang gergaji gigli.
Kadang-kadang diperlukan pematahan sedikit tulang tipis untuk
memasukkan penjepit. Jika menyelipkan penjepit tidak memungkinkan,
tepi orbita lateral direseksi menggunakan sagittal plane saw.
h. Dengan mengarahkan gergaji gigli ke atas dan ke depan tepi lateral orbita
dipotong. Saraf optikus dipotong di pertengahan antara bola mata dan
foramen optikus atau sejauh mungkin ke arah belakang sesuai indikasi.
Hindari tarikan berlebihan pada saraf optikus karena hal ini dapat
mengakibatkan kerusakan pada chiasma optikum dan defek lapangan
penglihatan pada mata kontralateral. Arteri optalmika yang terletak medial
dari saraf optikus diligasi. Dalam bantalan lemak mata terdapat pembuluh-
pembuluh darah kecil yang harus diligasi.
i. Pemotongan dilakukan dengan pahat atau sagittal plane saw, dimulai dari
bagian atas osteotomi yang telah dilakukan pada tahap c. Ini akan
memisahkan maksila dari tulang frontal. Pahat diarahkan sedikit ke arah
bawah dan ke arah dalam, mengenai bagian dalam lamina kribriformis. Ini
harus dilakukan secara perlahan dan hati-hati untuk menghindari trauma
terhadap lamina kribriformis. Pemotongan diperluas melalui tepi atas
tulang lakrimalis dan melalui sepertiga atas lamina papirasea tulang
etmoid ke perluasan anterolateral sinus sfenoid. Dengan cara ini sebanyak
mungkin labirin etmoid diangkat secara en bloc dengan maksila.
j. Perlekatan posterolateral maksila dapat dibebaskan dengan salah satu dari
dua cara. Prosesus pterigoideus ditranseksi dekat origonya dari corpus dan
ala mayor tulang sfenoid. Ini dapat dicapai dengan pertama-tama
mereseksi otot pterigoid eksternus dan internus dari lamina pterigoid
lateral dan medial dan kemudian melakukan transeksi terhadap prosesus
pterigoid dengan rongeurs menyudut. Lamina pterigoid lateral dan medial
merupakan perluasan dari prosesus pterigoid. Kedua lamina bersatu di
anterior dan superior dan membuka ke arah posterior dan inferior. Di atas
otot pterigoid terdapat pembuluh darah utama dan beberapa cabang arteri
maksila interna. Arteri ini bervariasi dan dapat berjalan lebih dalam dari

28
Modul VII.10 - Neoplasma Hidung dan Sinus Paranasal

otot pterigoid eksternus atau diantara kedua pangkal otot. Pembuluh-


pembuluh darah ini merupakan sumber perdarahan yang signifikan, jika
tidak satu persatu diligasi atau ditutup dengan penjepit perak. Tindakan ini
dilakukan pada awal operasi dengan mengangkat sebagian kecil arkus
zigomatikus, dengan mengingat variasi lokasi arteri. Arteri karotis interna
dapat cedera pada saat pemotongan prosesus pterigoid. Jarak antara arteri
karotis interna dengan tepi posterior lamina pterigoid lateral sekitar 1,5 cm
atau kurang. Prosesus stiloid terletak di atas arteri karotis interna. Foramen
laserum terletak di dasar lamina pterigoid medial. Bagian bawah foramen
laserum terisi dengan lapisan fibrokartilago yang di atasnya berjalan arteri
karotis interna, setelah melalui orifisium kanal karotis. Orifisium ini
terletak lebih posterior dari foramen laserum.
k. Metode lain yang dapat digunakan untuk membebaskan perlekatan
posterolateral maksila adalah dengan mengarahkan pahat diantara prosesus
pterigoid dan maksila. Pemotongan ini meluas ke dalam fisura
pterigomaksila. Cabang arteri maksila interna memerlukan ligasi. Metode
ini tidak dianjurkan pada keadaan dimana dicurigai telah terjadi erosi
tulang dinding belakang antrum.
l. Keseluruhan jaringan biasanya pada tahap ini telah cukup bebas sehingga
sisa perlekatan yang lemah dari maksila pada bagian medial orbita akan
terputus dengan cara menggoyangkan jaringan ke arah belakang dan
depan. Jika diperlukan sebuah pahat dapat digunakan secara perlahan
untuk memotong perlekatan ini. Garis transeksi meluas ke arah belakang
sampai mencapai sel udara etmoid posterior, biasanya dengan mengangkat
dinding anterior sinus sfenoid. Pada tahap ini arteri maksila interna dan
cabang-cabangnya terlihat. Penjepit perak digunakan untuk menyumbat
pembuluh darah. Arteri maksila interna terletak superfisial dari otot
pterigoid eksternus tetapi dapat lebih dalam atau terletak diantara kedua
pangkal otot. Upaya memaparkan pembuluh darah difasilitasi dengan
retraktor panjang Langenbeck. Kadang-kadang manuver ini
gagal. Pendekatan ini juga memungkinkan evaluasi perluasan penyakit di
daerah pterigomaksila. Pemaparan tambahan daerah ini dapat dilakukan
dengan melakukan transeksi dasar prosesus koronoid mandibula, namun
hal ini jarang diperlukan.
m. Sisa sel sinus etmoid anterior dan posterior dibersihkan dengan
kuret. Kuret digunakan dengan gerakan ke arah bawah dan bukan ke atas
untuk menghindari cedera lamina kribriformis etmoid. Dinding depan
sinus sfenoid jika masih intak, diangkat dengan menggunakan forsep
penjepit depan (Jansen - Middleton) atau forsep penjepit belakang (Hajek
atau Kerrison). Jika identitas sinus diragukan (sinus etmoid posterior atau
sfenoid), letakkan probe metal pada daerah tersebut dan dicek
menggunakan radiografi intraoperatif. Sel etmoid posterior yang besar
dapat menyerupai sinus sfenoid. Arteri karotis interna terletak tepat di
lateral sinus etmoid posterior dan sfenoid.
n. Setelah perdarahan berhasil dikontrol, permukaan terbuka yang jauh di
dalam defek tulang maupun di bawah flap kulit ditutup dengan kulit split

29
Modul VII.10 - Neoplasma Hidung dan Sinus Paranasal

thickness. Jika memungkinkan graft dijahit menggunakan catgut kromik


nomor 4. Daerah sisanya ditutup dengan kasa absorben yang dibasahi
cairan povidone - iodine atau salep klortetrasiklin. Kapas tersebut harus
diperas hingga hampir kering untuk menghindari cairan betadin menetes
ke dalam laring kemudian masuk ke paru-paru dan dapat terjadi
pneumonia akibat betadin.
o. Defek orbita diisi dengan tampon.
p. Dilakukan penjahitan dengan menggunakan nilon 3-0 melalui palatum,
defek berfungsi sebagai penahan untuk menahan tampon pada tempatnya.
Flap kulit didekatkan dengan jahitan 2 lapis.

3. Reseksi Maksila Termasuk Dasar Orbita dengan Mempertahankan Bola


Mata
a. Eksplorasi dasar orbita dilakukan dengan melakukan insisi sepanjang sisi
atas tepi infraorbita. Dengan elevasi perios secara hati-hati pada titik ini,
dapat dilakukan palpasi isi orbita. Jika tidak didapatkan tanda adanya
perluasan penyakit di dalam orbita, jika dasar orbita masih intak dan jika
CT scan preoperatif menunjukkan tidak adanya erosi tulang maka dasar
rongga orbita (atap antrum) direseksi dan bola mata tetap dipertahankan.
b. Prosesus frontal dan arkus zigomatikus ditranseksi dengan gergaji gigli.
Perlekatan medial tepi infraorbita ditranseksi dengan menggunakan
sagittal plane saw tepat di bagian bawah ligamen kantus medial. Gigi
insisivus tengah pada sisi yang terlibat diekstraksi. Transeksi tulang
dilakukan melalui soket gigi.
c. Dengan menggunakan retraktor melengkung, bola mata beserta otot
orbikularis okuli dan perios secara halus ditarik ke arah atas. Dasar orbita
bagian belakang dan bawah ditranseksi dengan menggunakan osteotom
melengkung. Insisi tulang dapat dilakukan jauh ke belakang hingga 4 cm
dari tepi orbita bawah dengan hati-hati agar tidak mencederai saraf optik
dan tanpa memasuki antrum. Bahaya kerusakan saraf optik lebih besar
pada sisi medial saat melakukan diseksi lamina papirasea.
d. Tahap berikutnya pada prosedur ini sama dengan operasi yang lebih
radikal, dengan pengecualian bahwa bola mata dipertahankan. Flap otot
temporal kemudian dimobilisasi dengan cara memisahkan 1 cm otot dari
insersinya dan melekatkan ujung distal bebas ini di dekat kantus medial
mata. Perlekatan ini dapat dilakukan ke fasia di daerah atau melalui sebuah
lubang kecil yang dibuat dengan bor ke dalam sisa tulang pada sisi medial
orbita. Flap otot temporal dengan demikian membentuk suatu penahan
untuk menopang bola mata. Ligamen kantus medial membutuhkan reseksi
jika reseksi tulang yang dilakukan lebih tinggi. Kemudian bagian lateral
dari ligamen kantus medial diamankan ke lubang yang dibuat dengan bor
pada tulang hidung. Lubang-lubang ini terletak pada lokasi yang sama
dimana otot temporal penopang dilekatkan. Harus diperhatikan bahwa
sakus lakrimalis di bagian medial ligamen kantus medial tidak rusak.
Kontraindikasi

30
Modul VII.10 - Neoplasma Hidung dan Sinus Paranasal

1. Isi orbita tidak dapat dipertahankan oleh karena erosi dasar tulang atau
dinding medial orbita, oleh karena invasi periorbita, apex orbita atau saraf
intraorbita, atau kebutuhan penyinaran pasca operasi dekat dengan orbita
atau positif margin
2. Tumor dengan perluasan ke intrakranial.

4. Maksilektomi Parsial
Maksilektomi Infrastruktur
Teknik ini mengikuti prinsip dasar maksilektomi radikal kecuali orbita
dibiarkan intak dan labirin etmoid tidak diangkat secara en bloc namun hanya
dikuret.
a. Setelah kelopak mata didekatkan (tarsorafi temporer), insisi Weber -
Dieffenbach (Fergusson) dimulai menyilang bagian tengah bibir atas
seperti tangga untuk mengurangi terjadinya kontraktur jaringan parut.
Insisi diteruskan ke atas di sulkus nasolabial sampai setinggi kantus medial
dan kemudian terus secara horisontal di bawah bulu mata dari kelopak
mata bawah dan melewati kantus lateral. Otot orbikularis okuli dibiarkan
intak dan dipertahankan di tempatnya. Sebuah insisi dibuat dalam sulkus
ginggivobukal dan flap pipi, termasuk otot businator dan direfleksi ke
belakang ke tuberositas maksila.
b. Area direseksi secara sistematis. Ini termasuk dua pertiga bawah maksila
termasuk palatum durum yang bersebelahan. Sebuah gergaji gigli
digunakan untuk memotong palatum durum. Prosesus nasal maksila
dipotong dengan pahat sejauh 1 - 1,5 cm ke level infraorbita.
Dengan demikian konka inferior (tulang terpisah) termasuk dalam
spesimen yang direseksi, sementara konka superior dan medial, yang
merupakan bagian etmoid, dieksisi sebagai fragmen terpisah setelah
spesimen utama diangkat.
Jika tumor mengenai dinding medial antrum, maka konka media dan
superior diangkat en bloc bersama spesimen utama. Bila tumor mengenai
septum, maka dasar hidung ditranseksi pada sisi kontralateral. Septum
akhirnya diangkat bersama spesimen utama. Jika memungkinkan,
kolumela dipertahankan; jika tidak, sebuah graft anterior diselipkan
sebagai penopang.
c. Otot orbikularis okuli diretraksi ke atas. Sebuah gergaji stryker memotong
sepertiga atas maksila, sambil mempertahankan sebagian besar tepi
infraorbita dan dasar orbita. Pemotongan ini diperluas ke lateral menyilang
badan zigoma. Perlekatan posterolateral maksila dipisahkan dari prosesus
pterigoid tulang sfenoid dengan pahat. Dinding posterior maksila biasanya
cukup bebas untuk pengangkatan spesimen dengan menggoyang maksila.
Cabang-cabang arteri maksila interna, khususnya yang berada di dalam
fosa pterigomaksila perlu diligasi.
Sinus etmoidalis anterior dan posterior dikuret, dengan kehati-hatian yang
sama seperti melakukan etmoidektomi. Graft kulit split thickness
digunakan untuk menutupi semua area yang terbuka.

31
Modul VII.10 - Neoplasma Hidung dan Sinus Paranasal

d. Povidone - iodine digunakan sebagai tampon, yang akan diangkat dalam 7


sampai 10 hari dan sebuah prostesa sementara diselipkan. Dalam 2 minggu
tarsorafi sementara dilepaskan.
Kontraindikasi
1. Tumor yang meluas ke tulang orbita dan pterigoid
2. Tumor dengan perluasan ke intrakranial (dural)
3. Tumor yang menyebar ke daerah lateral atau palatum
4. Tumor yang menyebar ke lantai orbital atau malar.
Catatan :
Maksilektomi suprastruktur
Maksilektomi suprastruktur dilakukan dengan prosedur yang sama dengan
maksilektomi radikal, tetapi tidak dilakukan pemotongan tulang untuk
mengeluarkan maksila bagian bawah (lihat prosedur maksilektomi radikal dan
maksilektomi medial).

KOMPLIKASI OPERASI
1. Obstruksi jalan nafas kecuali telah dilakukan trakeostomi
2. Kecacatan pada tulang maksila
3. Kelainan fungsional akibat trauma tindakan reseksi tumor :
a. Kolaps pada bibir
b. Gangguan bicara
c. Sulit menelan
4. Komplikasi orbita :
a. Terpotongnya duktus nasolakrimalis
b. Stenosis muara sakus lakrimalis, dapat mengakibatkan epifora
c. Terbatasnya pergerakan otot ekstra okuler
d. Tertekannya saraf optik selama mobilisasi spesimen atau reseksi
kraniofasial
e. Enoptalmos atau hipoptalmos.
5. Komplikasi luka operasi :
a. Perdarahan
b. Infeksi
c. Hilangnya flap rekonstruktif atau graft kulit.

6. Komplikasi dasar tengkorak :


a. Keluarnya cairan serebrospinal
b. Meningitis, abses intrakranial
c. Pneumosefalus
d. Osteomielitis.

KOMPLIKASI LANJUT
1. Mukokel sinonasal
2. Rinitis kronik
3. Tumor residif
4. Osteoradionekrosis

32
Modul VII.10 - Neoplasma Hidung dan Sinus Paranasal

PERAWATAN PASCABEDAH
1. Penderita dirawat inap
 Posisi tidur dengan kepala ditinggikan
2. Antibiotik
 Lokal
 Sistemik
3. Perawatan luka
4. Kontrol 3 - 4 minggu setelah tindakan operasi.

INSTRUMEN YANG DIPERLUKAN


1. Rongeur Kerrison
2. Forsep etmoid
3. Pahat ukuran 4 mm
4. Osteotom ukuran 2 mm
5. Klem
6. Kauterisasi
7. Gel foam
8. Gergaji gigli
9. Penjepit perak
10. Pahat atau sagittal plane saw
11. Resparatorium perios
12. Penjepit melengkung
13. Kuret
14. Rongeur menyudut
15. Forsep penjepit depan (Jansen - Middleton)
16. Forsep penjepit belakang (Hajek atau Kerrison)
17. Probe metal
18. Retraktor panjang Langenbeck
19. Bor
20. Gergaji stryker
21. Benang catgut kromik nomor 4
22. Cairan povidone - iodine
23. Salep klortetrasiklin
24. Benang nilon 3-0
25. Retraktor melengkung
26. Kasa absorben
27. Tampon
28. Gunting bengkok.

PROGNOSIS
Pada umumnya prognosis kurang baik. Banyak sekali faktor yang
mempengaruhi prognosis keganasan hidung dan sinus paranasal,cara tepat dan
akurat. Faktor- faktor tersebut seperti, perbedaan diagnosis histologi, asal tumor,
pengobatan yang diberikan sebelumnya, status batas sayatan, terapi ajuvan yang
diberikan, status immunologis, lamanya follow up dan banyak lagi faktor lain
yang dapat berpengaruh terhadap agresifitas penyakit dan hasil pengobatan yang

33
Modul VII.10 - Neoplasma Hidung dan Sinus Paranasal

tentunya berpengaruh juga terhadap prognosis penyakit ini. Walaupun demikian


pengobatan yang agresif secara multimodalitas akan memberikan hasil yang
terbaik dalam mengontrol tumor primer dan akan meningkatkan angka bertahan
hidup selama 5 tahun sebesar 75% untuk seluruh stadium tumor.

34