Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Klaim GDS

    Diunggah oleh

    Mushaffa Agy
    3 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    FORM KLAIM GDS.xlsx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    3 tayangan2 halaman

    Form Klaim GDS

    Diunggah oleh

    Mushaffa Agy

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    LAPORAN PELAYANAN PROLANIS

    PUSKESMAS PERAWATAN WAYABULA


    Jl. Bhakti Husada No. 2 Desa Wayabula Kec. Morotai Selatan Barat

    No NAMA NO KARTU BPJS NO. TELP/ HP TD GDS GDP GDPP TANDA TANGAN KET

    Dokter Puskesmas Perawatan Wayabula

    (................................................................)
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM BPJS KESEHATAN
    BULAN PELAYANAN .................... 2018
    Jl. Bhakti Husada No. 2 Desa Wayabula Kec. Morotai Selatan Barat

    Jenis Peserta Jenis Pemeriksaan


    Diagnosa
    No Nama Peserta Nomor Kartu Umur Tanggal Biaya Keterangan
    PBI NON PBI Penyakit GDP GDS GDPP

    Wayabula,
    Kepala Puskesmas Wayabula Pengelola BPJS Kesehatan

    WAYYAMA WABULA SITTI MUTIAH SEHE. Amd, Keb


    NIP. 19750404 200212 2010 NIP. 19871118 201001 2014

    Anda mungkin juga menyukai