KOP KECAMATAN

KEPUTUSAN CAMAT ……………

KABUPATEN TANAH BUMBU

NOMOR : / /

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA VERIFIKASI OPEN DEFECATION FREE (ODF) ATAU

STOP BABS DESA………….. KABUPATEN TANAH BUMBU TAHUN 2017

CAMAT ……………………………………

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memperkuat Upaya Pemberdayaan Hidup

Bersih dan Sehat,mencegah penyebaran penyakit berbasis
lingkungan,meningkatkan kemampuan masyarakat, serta
mengimplementasikan komitmen pemerintah untuk meningkatkan
akses air minum dan sanitasi dasar berkesinambungan dalam
pencapaian Milenium Development Goals (MDGs) tahun 2015 serta
usulan Desa dan Puskesmas yang telah melaksanakan Pemicuan
dan telah mencapai Open Defecation Free (ODF).,
b. bahwa perlu pembentukan Tim Pelaksana Verifikasi Stop Buang Air
Besar Sembarangan (BABS) yang ditetapkan dengan keputusan
Kepala dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Bumbu.,

Menigingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit

Menular (Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 1984 nomor 20
Tambahan Lembaga Negara republic Indonesia Nomor 3273);
2. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1992 tentang Perumahan dan
Pemukiman (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992
Nomor 23, Tambahan Lembaran Regara Republik Indonesia nomor
3469);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
(Lembar Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, ambahan
Leembar Negara Republik Indonesia Nomor 3495);
4. Nomor Undang – Undang Nomor 23 Tahun 1997 tentang
 Mengingat……………………….
5. Undang – Undang nomor 7 Tahun 2004 tentang Sumber Daya Air
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 32,
Tambahan Lembar Negara Republik Indonesia Nomor 4377);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 Tentang
Penanggulangan Wabah Penyakit (Lembar Negara Republik
Indonesia Tahun 1991 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3497);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2005 tentang
Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum (Lembar Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 23, Tambahan Lembar
Negara Republik Indonesia Nomor 4490);
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 876 /Menkes/SK/VIII/2001
Tentang Pedoman Tekhnis Analisi Dampak Kesehatan Lingkungan;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 829 /Menkes/SK/VII/1999
tentang Persyaratan Kesehatan Perumahan;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 907/Menkes/SK/VII/2002
tentang Syarat dan Pengawasan Kualitas Air Minum;
11. Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri Kesehatan
Nomor 43 Tahun 2005 dan Nomor 1138/Menkes/PB/VIII/2005
tentng Penyelenggaraan Kabupaten/Kota Sehat;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 852Menkes/SK/IX/2008
tentang Strategi Nasional Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
(STBM);

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Membentuk Tim Pelaksana Verifikasi Open Defecation Free (ODF)

atau Stop Buang Air Besar sembarangan (BABS) Kabupaten Tanah
Bumbu Tahun 2017 dengan susunan sebagaimana tercantum dalam
lampiran dan merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini;
KEDUA : Tugas Tim Pelaksana Verifikasi Open Defecation Free (ODF) atau
Stop Buang Air Besar Sembarangan (BABS) adalah memverifikasi
pembuatan / pemakaian jamban keluarga di setiap rumah/kepala
keluarga;

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Dengan ketentuan

apabila kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : …………………..
Pada Tanggal : 06 Februari 2017

CAMAT ……………………….

…………………………………
NIP…………………………
 Lampiran : KEPUTUSAN CAMAT………..
NOMOR : TAHUN 2017
TANGGAL : 06 Februari 2017

DAFTAR TIM PELAKSANA VERIFIKASI OPEN DEFECTION FREE (ODF)

ATAU STOP BABS DESA ……………..KABUPATEN TANAH BUMBU
TAHUN 2017

Penanggung Jawab : Camat

Ketua : …….

Sekretaris : …….

Anggota : 1.

2.

3.

4.

5.

Ditetapkan : ………………….
Pada Tanggal : 06 Februari
2017

CAMAT………

…………………………………
NIP.
 KOP DESA
SURAT PERNYATAAN
NO. ………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………….

Jabatan : Kepala Desa ……………………

Menyatakan Bahwa :

 Berdasarkan Verifikasi Desa………… ……………………. Telah bebas buang air

besar sembarangan dengan rincian :

1. Akses WC sehat sebanyak ……………..rumah

2. Akses WC tidak sehat/Cemplung sebanyak ……………. Rumah
3. Akses WC numpag sebanyak …………….. rumah

 Untuk meningkatkan ke akses WC tidak sehat/cemplung sebanyak …….. rumah

bersedia untuk membantu/menyelesaikan menjadi akses WC sehat dalam kurun
waktu…….. terhitung di tandatanganinya surat pernyataan ini.
 ………………………………………………………………………………………………
…………………………………

Demikian Surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : ………………
Pada Tanggal : ………………

Yang Membuat Pernyataan

………………………………