Form Sertifkasi

1. Data Pribadi / Umum

Perioda : 2003 s/d 200.......
Nama Lengkap
Tempat & Tanggal Lahir PASFOTO
No. KTA TERBARU
No. Sertifikat IP
Badan Kejuruan
Rumah Lembaga (Instansi / Perusahaan) 3 X 4 cm
Nama Lembaga :
Jabatan di Lembaga :
Alamat

Kota : Kode Pos : Kota : Kode Pos :

Komunikasi Telepon : Faksimil : Telepon : Faksimil :

Telex : Telex :
Komunikasi lainnya Telepon Seluler : E-Mail :

Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan Halaman 1 dari 17

2. Pendidikan Strata Lanjut (4.1.1)

Gelar Yang Nama & Alamat Diisi oleh MP

Nama
Diperoleh dan Jurusan/ Perguruan Tinggi Jumlah Judul Tugas
No. Pembimbing dan
Bulan/Tahun Bidang Termasuk No. Telpon, Fax, SKS Akhir A B C
Alamat (jika ada)
Kelulusan E-mail

Jumlah

Kelengkapan : - Ijazah : (ada / tidak)

- Transkrip Akademik
- Abstrak tugas akhir

Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan Halaman 2 dari 17

3. Pendidikan Singkat (4.1.2)

Nama & Alamat Diisi oleh MP

Jenis Pendidikan Waktu Penyelenggara Lamanya
No. Materi Pendidikan
Singkat Pelaksanaan Dengan No. Telpon, Fax, Pendidikan A B C
E-mail

Jumlah

Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan Halaman 3 dari 17

Kelengkapan : - Jadwal Pendidikan Singkat dan Silabus (ada / tidak)
- Sertitfikat Lulus atau Surat Keterangan telah menyelesaikan Kegiatan Pendidikan dengan baik

4. Pelatihan Kerja Formal (4.1.3)

Nama & Alamat Diisi oleh MP

Lamanya
Jenis Pelatihan Waktu Penyelenggara Materi Pelatihan Kerja
No. Pelatihan Kerja
Kerja Formal Pelaksanaan Dengan No. Telpon, Fax, Formal A B C
Formal
E-mail

Jumlah

Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan Halaman 4 dari 17

Kelengkapan : - Jadwal Pelatihan Kerja Fornal dan Silabusnya (ada / tidak)
- Sertitfikat Lulus atau Surat Keterangan telah menyelesaikan Kegiatan Pelatihan dengan baik

5. Pembelajaran Mandiri (4.2.1)

Waktu Diisi oleh MP

Bentuk Kegiatan Nama dan alamat Instruktur
Pelaksanaan Judul Kegiatan
No. Pembelajaran Dengan No. Telpon, Fax, Daftar Bacaan
dan Lama Pembelajaran Mandiri A B C
Mandiri E-mail
Pelaksanaan

Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan Halaman 5 dari 17

 Jumlah

Kelengkapan : - Extended abstract atau Executive Summary

6. Pembelajaran Sehubungan Dengan Penugasan Kerja (4.2.2)

Bentuk Kegiatan Diisi oleh MP

Waktu Judul Kegiatan
Pembelajaran Nama dan alamat Instruktur
Pelaksanaan Pembelajaran
No. Sehubungan Dengan No. Telpon, Fax, Daftar Bacaan
dan Lama Sehubungan Dengan A B C
Dengan E-mail
Pelaksanaan Penugasan Kerja
Penugasan Kerja

Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan Halaman 6 dari 17

 Jumlah

Kelengkapan : - Extended abstract atau Executive Summary

7. Peserta Pertemuan Profesi (4.3.1)

Peran/Kedudukan Diisi oleh MP

Waktu dan Tempat Nama Penyelenggara Lamanya (jam)
No. Topik Pertemuan Profesi Pada Pertemuan
Pertemuan Profesi Pertemuan Profesi Pertemuan Profesi A B C
Profesi

Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan Halaman 7 dari 17

 Jumlah

Kelengkapan : - Sertifikat
- Brosur / Undangan

8. Partisipasi Dalam Kepanitiaan (4.3.2)

Jenis Kegiatan Lamanya Kegiatan Nama Lembaga Kedudukan Dalam Diisi oleh MP
No. Sifat Kegiatan
Kepanitiaan Kepanitiaan Pemberi Tugas Kepanitiaan A B C

Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan Halaman 8 dari 17

 Jumlah

Kelengkapan : - Surat Penugasan / Keputusan

- Brosur yang Menampilkan Susunan Kepanitiaan
- Sertifikat Resmi / Ucapan Terima Kasih

9. Paparan dan Laporan Teknis Internal (4.4.1)

Topik Paparan Judul Paparan Kedudukan di Dalam Diisi oleh MP

Nama Lembaga Kedudukan di
No. dan Laporan Teknis dan Laporan Teknis Penulisan Laporan
Pemberi Tugas Dalam Paparan A B C
Internal Internal Teknis

Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan Halaman 9 dari 17

 Jumlah

Kelengkapan : - Surat Penugasan

- Executive Summary atau Fotocopy Laporan Teknis

10. Paparan Pada Pertemuan Teknis (4.4.2)

Kedudukan di
Topik Paparan Pada Judul Paparan Nama Lembaga Diisi oleh MP
No. Dalam Paparan
Pertemuan Teknis Pada Pertemuan Teknis Pemberi Tugas
A B C

Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan Halaman 10 dari 17

 Jumlah

Kelengkapan : - Surat Keputusan Penugasan

- Sertifikat Resmi / Ucapan Terima Kasih

11. Penulisan Makalah Untuk Pertemuan Profesi (4.4.3)

Jenis Pertemuan Diisi oleh MP

Judul Makalah Pada Waktu dan Tempat Nama Penyelenggara Jumlah Peserta Profesi (Lokal,
No.
Pertemuan Profesi Pertemuan Profesi Pertemuan Profesi Pertemuan Profesi Nasional, A B C
Internasional)

Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan Halaman 11 dari 17

 Jumlah

Kelengkapan : - Cover dan Daftar Isi Prosiding

- Fotocopy Makalah (untuk Makalah)

12. Penulisan Untuk Majalah (4.4.4)

Jenis Penerbitan Diisi oleh MP

Jurnal Nasional Tidak Terakreditasi;
No. Topik Majalah Judul Majalah
Jurnal Nasional Terakreditasi; Jurnal A B C
Internasional Terakreditasi;

Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan Halaman 12 dari 17

 Jumlah

Kelengkapan : - Nomor Contoh atau Fotocopy Majalah

13. Penulisan Buku (4.4.5)

Judul Buku / Monograf / Standard and Diisi oleh MP

No. Bidang Profesi Jumlah Halaman
Code / Patent / Prosiding Seminar A B C

Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan Halaman 13 dari 17

 Jumlah

Kelengkapan : - Nomor Contoh atau Fotocopy Buku / Monograf / Standard and Code / Patent / Prosiding Seminar

14. Pengajaran Sebagai Pengajar/Instruktur (4.4.6)

Jenis Instruktur Waktu dan Lamanya Kegiatan Diisi oleh MP

Nama Lembaga
No. (Pengajar / Dosen Tamu/ Tempat Sebagai Jumlah Peserta Instruktur
Pemberi Tugas A B C
Mentor / Pembimbing) Instruktur (Jam)

Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan Halaman 14 dari 17

 Jumlah

Kelengkapan : - Surat Tugas

- Jadwal Kegiatan Instruktur dan Silabusnya

15. Sebagai Pakar atau Nara Sumber (4.5.1)

Jenis / Kedudukan Sebagai Pakar / Waktu dan Tempat Nama Lembaga Diisi oleh MP
No.
Nara Sumber Sebagai Pakar / Nara Sumber Pemberi Tugas A B C

Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan Halaman 15 dari 17

 Jumlah

Kelengkapan : - Sertifikat
- Surat Penugasan / Undangan
- Surat Ucapan Terima Kasih

Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan Halaman 16 dari 17

16. Sebagai Pengurus Organisasi Profesi atau Pimpinan Lembaga (4.5.2)

Periode Tahun
Nama Ikatan Profesi / Alamat Kedudukan / Jabatan Dalam Diisi oleh MP
No. Masa Jabatan
Lembaga Dengan No. Telp.; Fax; E-mail Ikatan Profesi / Lembaga
A B C

Jumlah

Kelengkapan : - Sertifikat
- Surat Penugasan

Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan Halaman 17 dari 17

17. Sebagai Penerima Tanda Jasa; Award; dan Sejenisnya (4.5.3)

Tahun Penerimaan Diisi oleh MP

No. Bentuk Tanda Jasa / Award Instansi Pemberi Tanda Jasa / Award
Tanda Jasa / Award A B C

Jumlah
TOTAL

Kelengkapan : - Sertifikat

Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan Halaman 18 dari 17