Audit identifikasi pada Pasien

Tanggal: Ruang rawat:

Pilihan
Pertanyaan jawaban 1 2 3 4 5
Apakah pasien menggunakan gelang
identifikasi? Ya/tidak
Warna gelang pengenal Biru ya/tidak
Merah
Muda ya/tidak
Warna gelang alergi Merah Ya/tidak
Warna gelang risiko jatuh Kuning Ya/tidak
Warna DNR Ungu Ya/tidak
Apakah gelang pengenal ini benar? Ya/tidak
Posisi gelang pengenal Pergelangan
tangan ya/tidak
Lainnya sebutkan
Kesesuaian gelang
Baik ya/tidak
pengenal
Cukup ya/tidak
Buruk ya/tidak
Tulisan berwarna hitam ya/tidak
Dapat dibaca ya/tidak
Nama depan ya/tidak
Nama akhir ya/tidak
Tanggal lahir ya/tidak
Nomor rekam medis ya/tidak
Pemberian obat ya/tidak
Lembar resep ya/tidak
Pengambilan spesimen ya/tidak
Pemeriksaan radiologi ya/tidak
Gizi/makanan ya/tidak

TIM AUDIT SKP

(...........................................)