Tanggal / Jam dilakukan Perencanaan Pemulangan Pasien : Estimasi Hari Rawat : DPJP : Keterangan Rencana Pemulangan 1 Pemberian Informasi tentang: Tidak Hasil pengkajian medis Ya, Jelaskan………………………………………………..... Diagnosa ……………………………………………………………………... Prognosis Tata Laksana (Tindakan medis,alternatif pelayanan) 2 Pemberian Edukasi Kesehatan sesuai kebutuhan Tidak Nyeri Ya , Jelaskan…………………………………………………. Nutrisi ……………………………………………………………………… Obat-obatan (termasuk injeksi) ………………………………………………………………………. Perawatan luka Aktifitas Penggunaan peralatan medik yang dibawa ke rumah Rehabilitasi medik (penggunaan alat bantu) Spiritual ( Toharoh,Ibadah,Fiqih) 3 Rencana pemulangan didiskusikan dengan keluarga Tidak Ya, Jelaskan ………………………………………………….. ………………………………………………………………………. 4 Rencana Kontrol Tidak Ya, Jelaskan……………………………………………………. ………………………………………………………………………. 5 Reseme Medis terisi Tidak Ya, Jelaskan…………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. 6 Resume Keperawatan terisi Tidak Ya, Jelskan………………………………………………………. ………………………………………………………………………. 7 Alat transportasi yang digunakan untuk Tidak pulang(ambulance,kendaraan pribadi) Ya, Jelaskan…………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. 8 Kelengkapan Administrasi Tidak Ya, Jelaskan…………………………………………………….. …………………………………………………………………………
Semarang,
(………………………………………………………..) Tanda Tangan dan Nama Terang DPJP