Anda di halaman 1dari 1

RENCANA PEMULANGAN PASIEN

DISCARD PLAINING BARCODE


Diagnosa Medis : Ruang :

Tanggal / Jam Masuk Ruang :


Tanggal / Jam dilakukan Perencanaan Pemulangan Pasien :
Estimasi Hari Rawat :
DPJP :
Keterangan Rencana Pemulangan
1 Pemberian Informasi tentang: Tidak
 Hasil pengkajian medis Ya, Jelaskan……………………………………………….....
 Diagnosa ……………………………………………………………………...
 Prognosis
 Tata Laksana (Tindakan medis,alternatif pelayanan)
2 Pemberian Edukasi Kesehatan sesuai kebutuhan Tidak
 Nyeri Ya , Jelaskan………………………………………………….
 Nutrisi ………………………………………………………………………
 Obat-obatan (termasuk injeksi) ……………………………………………………………………….
 Perawatan luka
 Aktifitas
 Penggunaan peralatan medik yang dibawa ke rumah
 Rehabilitasi medik (penggunaan alat bantu)
 Spiritual ( Toharoh,Ibadah,Fiqih)
3 Rencana pemulangan didiskusikan dengan keluarga Tidak
Ya, Jelaskan …………………………………………………..
……………………………………………………………………….
4 Rencana Kontrol Tidak
Ya, Jelaskan…………………………………………………….
……………………………………………………………………….
5 Reseme Medis terisi Tidak
Ya, Jelaskan……………………………………………………..
………………………………………………………………………..
6 Resume Keperawatan terisi Tidak
Ya, Jelskan……………………………………………………….
……………………………………………………………………….
7 Alat transportasi yang digunakan untuk Tidak
pulang(ambulance,kendaraan pribadi) Ya, Jelaskan……………………………………………………..
………………………………………………………………………..
8 Kelengkapan Administrasi Tidak
Ya, Jelaskan……………………………………………………..
…………………………………………………………………………

Semarang,

(………………………………………………………..)
Tanda Tangan dan Nama Terang DPJP

RM 16/REV I/18

Anda mungkin juga menyukai