AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

No. Dokumen : 445/ /8.4.2.1/SOP/UKP-BB/

VIII/2018
SOP No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 30/08/2018
Halaman : 1/4

UPT PUSKESMAS dr. JOHANNES SIHALOHO

TANGKILING NIP. 19700713 200604 1 007

1. Pengertian a. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien yang harus terjamin
kerahasiaannya.
b. Akses rekam medis adalah tahapan dimulai dari pencatatan selama pasien
mendapatkan pelayanan medis, dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam
medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas
dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/ peminjaman apabila
dari pasien atau untuk keperluan lainnya.Petugas melaksanakan akses rekam
medis sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya.
c. Pihak-pihak yang bisa mengakses rekam medis dapat dibedakan menjadi 2
(dua) yaitu pihak internal dan pihak eksternal, adapun pihak eksternal yang
dapat mengakses rekam medis, yakni dalam hal: a.) untuk kepentingan
kesehatan b.) Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukumatas perintah pengadilan c.) Permintaan dan atau
persetujuan pasien sendiri d.) Permintaan institusi atau lembaga berdasarkan
peraturan perundang-undangan e.) Untuk keperluan penelitian, pendiddikan,
dan audit medis sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.
d. Permintaan rekam medis untuk keperluan tertentu diatas harus dilkakukan
secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
2. Tujuan Sebagai pedoman dalam mengakses rekam medis di UPT Puskesmas Tangkiling
3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Tangkiling No.445/ 917 /B-10/BB/VIII/2018 Tentang
Panduan Pengelolaan dan Pelayanan Rekam Medis UPT Puskesmas Tangkiling
4. Referensi 1. PERMENKES RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
2. PERMENKES RI Nomor 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan

1
 Perekam Medis

5. Prosedur/ 1. Petugas rekam medis mencari rekam medis setelah pasien mendaftar diloket
Langkah-
pendaftaran,
Langkah
2. Petugas loket pendaftaran meminta kartu berobat pasien dimana di dalamnya
terdapat nomor rekam medis pasien yang bersangkutan,
3. Jika pasien lupa membawa kartu berobat atau kartu berobat hilang, petugas
loket akan menanyakan nama kepala keluarga dan wilayah dimana pasien
tinggal,
4. Petugas rekam medis mencari nomor rekam medis pasien di buku arsip nomor
rekam medis sesuai abjad awal nama kepala keluarga dan wilayah pasien
tinggal,
5. Jika nomor rekam medis sudah ditemukan, petugas rekam medis mencari
rekam medis pasien dirak penyimpanan sesuai dengan nomor rekam medis,
6. Petugas rekam medis menanyakan anggota keluarga yang akan periksa,
7. Petugas rekam medis mengambil lembar status pasien yang akan periksa di
dalam rekam medis yang berbentuk family folder,
8. Petugas rekam medis menuliskan/mencap tanggal kedatangan dan serta
menempelkan kartu nomor urut pasien di dalam lembar status rekam medis,
9. Petugas rekam medis mengisi buku register keluar masuk rekam medis pasien
meliputi: nama lengkap pasien yang akan periksa, nama kepala keluarga,
nomor rekam medis, dan poli yang dituju,
10. Petugas rekam medis menyerahkan rekam medis pasien kepada petugas yang
bertugas di poli yang dituju oleh pasien,
11. Petugas poli melaksanakan pengkajian, pemeriksaan, menentukan diagnosa
dan pengobatan kepada pasien,
12. Petugas poli menuliskan semua pengkajian, pemeriksaan, diagnosa dan
pengobatan yang diberikan kepada pasien serta perawatan lebih lanjut di
dalam rekam medis pasien dan di dalam buku register pasien yang ada di ruang
poli,
13. Petugas poli menyerahkan rekam medis pasien kepada petugas rekam medis,
14. Petugas rekam medis menilai kelengkapan rekam medis,

2
 15. Petugas rekam medis menyimpan rekam medis di family folder yang berada di
rak lemari penyimpanan rekam medis sesuai dengan urutan nomor rekam
medis.

6. Bagan Alir
Pasien mendaftar Petugas loket menanyakan kartu berobat
diloket pendaftaran pasien /nama kepala keluarga/wilayah
tempat tinggal pasien

Petugas rm menanyakan Petugas rm mencari rekam

nama anggota keluarga yang medis milik pasien
berobat

Petugas rm mengambil lembar Petugas rm menuliskan

rekam medis milik anggota /mencap tanggal
keluarga yang ingin berobat di kedatangan dan
family folder menempelkan nomor urut

Petugas poli menuliskan hasil Petugas rm menulis dibuku

pengkajian dan pemeriksaan register rm, mengantarkan
hingga menuliskan dibuku dan menyerahkan rekam
register poli medis kepada petugas poli

Petugas poli menyerahkan Petugas rekam medis menilai

kembali rekam medis kepada kelengkapan rm dan menyimpan
petugas rekam medis kembali rekam medis

7. Unit terkait Poli Umum, Poli Anak, Poli Gigi, KIA-KB, Poli Gizi, Laboratorium, UGD, PONED,
Rawat Inap

3
8. Rekaman
historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
peubahan diberlakukan