KUISIONER TINGKAT KEPUASAN MASYARAKAT

Masyarakat (responden)
Nama : Pendidikan : 1. SD 4. D1-D3-D4 Pekerjaan : 1. PNS/TNI/Polri
Umur : Terakhir 2. SLTP 5. S1 Utama 2. Pegawai Swasta
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 3. SLTA 6. S2 3. Wiraswasta
2. Perempuan 4. Pelajar/Mahasiswa
5. Lainnya
Nama Petugas / Pengumpul Data
Nama : ___________________ NIP : ____________________ TEMPAT TUGAS : ________________

1. Bagaimana pemahaman saudara tentang b. Kurang Mampu

kemudahan prosedur pelayanan kesehatan c. Mampu
pada tempat ini ? d. Sangat Mampu
a. Tidak Mudah 7. Bagaimana pendapat Saudara tentang
b. Kurang Mudah kecepatan pelayanan di unit ini?
c. Mudah a. Tidak Cepat
d. Sangat Mudah b. Kurang Cepat
2. Bagaimana pendapat Saudara tentang c. Cepat
kesesuain persyaratan pelayanan dengan d. Tidak Cepat
jenis pelayanannya 8. Bagaiaman pendapat saudara tentang
a. Tidak Sesuai keadialn untuk mendapatkan
b. Kurang Sesuai pelayanan di tempat ini?
c. Sesuai a. Tidak Adil
d. Sangat Sesuai b. Kurang Adil
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang c. Adil
kejelasan dan kepastian petugas yang d. Sangat Adil
melayani? 9. Bagaimana pendapat saudara tentang
a. Tidak Jelas kesopanan dan keramahan petugas
b. Kurang Jelas dalam mnemberikan pelayan?
c. Jelas a. Tidak Sopan dan Tidak Ramah
d. Sangat Jelas b. Kurang Sopan dan Kurang Sopan
4. Bagaimana pendapat saudara tentang c. Sopan dan Ramah
kedisiplinan petugas dalam memberikan d. Sangat Sopan dan Sangat Ramat
pelayanan? 10. Bagaimana pendapat saudara tentang
a. Tidak Disiplin kewajaran biaya untuk mendapatkan
b. Kurang Disiplin pelayan?
c. Disiplin a. Tidak Wajar
d. Sangat Disiplin b. Kurang Wajar
5. Bagaimana pendapat saudaratentang c. Wajar
tanggung jawab petugas dalam d. Sangat Wajar
memberikan pelayanan? 11. Bagaimana Pendapat Saudara tentang
a. Tidak Bertanggung Jawab kesesuaian antara biaya yang
b. Kurang Bertanggung Jawab dibayarkan dengan biaya yang
c. Bertanggung Jawab ditetapkan?
d. Sangat Bertanggung Jawab a. Tidak Sesuai
6. Bagaimana pendapat saudara tentang b. Kurang Sesuai
kemampuan petugas dalam memberikan c. Sesuai
pelayanan? d. Sangat Sesuai
a. Tidak Mampu
12. Bagaimana Pendapat saudara tentang
ketetapan pelaksaan terhadap jadwal
waktu yang telah ditetapkan?
a. Selalu Tidak Tepat
b. Kadang-kadang Tepat
c. Banyak Tepatnya
d. Selalu Tepat
13. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kenyamanan di lingkungan unit
pelayanan ini?
a. Tidak Nyaman
b. Kurang Nyaman
c. Nyaman
d. Sangat Nyaman
14. Bagaimana Pendapat Saudara tentang
keamanan pelayanan di unit ini?
a. Tidak Aman
b. Kurang Aman
c. Aman
d. Sangat Aman