2.4.
3 Intervensi
Menurut Riyadi (2011) :
No Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermia b.d proses infeksi salmonella
thyposa.
Definisi: suhu tubuh naik diatas normal
Batasan Karakteristik:
o Kenaikan suhu tubuh diatas
rentang normal
o Serangan atau konvulsi (kejang)
o Kulit kemerahan
o Pertambahan RR
o Takikardi
o Saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor yang berhubungan:
o Penyakit/trauma
o Peningkatan metabolism
o Aktivitas yang berlebihan
o Pengaruh medikasi/anastesi
o Ketidakmampuan/penurunan
kemampuan untuk berkeringat
o Terpapar dilingkungan panas
o Dehidrasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC:
Thermoregulation Fever treatment
o Monitor suhu sesering mungkin
Kriteria Hasil: o Monitor IWL
o Suhu tubuh dalam rentang o Monitor warna dan suhu kulit
normal o Monitor tekanan darah, nadi, dan RR
o Nadi dan RR dalam rentang o Monitor penurunan tingkat kesadaran
normal o Monitor WBC, Hb, dan Hct
o Tidak ada perubahan warna o Monitor intake dan output
kulit dan tidak ada pusing, o Kolaborasi pemberian anti piretik
merasa nyaman o Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
o Selimuti pasien
o Lakukan tepid sponge
o Kolaborasi dengan dokter mengenai pemberian
cairan intravena sesuai program
o Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
o Tingkatkan sirkulasi udara
o Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation:
o Monitor suhu minimal tiap 2 jam
o Pakaian yang tidak tepat o Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
o Monitor TD, nadi, dan RR
o Monitor warna dan suhu kulit
o Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
o Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
o Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
o Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
o Dikusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negative dari
kedinginan
o Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency yang
diperlukan
o Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
o Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign monitoring:

o Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
o Catat adanya fluktuasi tekanan darah
o Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
o Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
o Monitor TD, nadi, RR, sebelum, dan setelah
aktivitas

2. Resiko defisit volume cairan b.d
pemasukan yang kurang mual,
muntah/pengeluaran yang berlebihan,
diare, panas tubuh.
Definisi: penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini
mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan
dengan pengeluaran sodium.
Batasan Karakteristik:
o Kelemahan
o Haus
o Penurunan turgor kulit/lidah
o Membran mukosa/kulit kering
o Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah
o Penurunan volume/tekanan nadi
o Pengisian vena menurun
NOC:
o Fluid balance
o Hydration
o Nutritional Status : Food
and Fluid Intake
Kriteria Hasil:
o Mempertahankan urine
output sesuai dengan usia
dan BB, BJ urine normal,
HT normal
o Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
o Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi, elastisitas turgor
kulit baik, membrane
mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan
o Monitor kualitas dari nadi
o Monitor frekuensi dan irama pernapasan
o Monitor suara paru
o Monitor pula pernapasan abnormal
o Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
o Monitor sianosis perifer
o Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
o Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NIC:
Fluid management
o Timbang popok atau pembalut jika diperlukan
o Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
o Monitor status dehidrasi (kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik), jika diperlukan
o Monitor vital sign
o Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
o Lakukan terapi IV
o Monitor status nutrisi
o Berikan cairan
o Berikan cairan IV pada suhu ruangan
o Dorong masukan oral
o Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
o Dorong keluarga untuk membantu pasien
makan
 o Perubahan status mental
o Konsentrasi urine meningkat
o Temperature tubuh meningkat
o Hematokrit meninggi
o Kehilangan berat badan seketika
(kecuali pada third spacing)
o Factor-faktor yang berhubungan
o Kehilangan volume cairan secara
aktif
o Kegagalan mekanisme pengaturan
3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC:
dari kebutuhan tubuh b.d intake kurang
akibat mual, muntah, anoreksia, atau
output yang berlebihan akibat diare.
Kriteria hasil:
Definisi: intake nutrisi tidak cukup untuk
keperluan metabolism tubuh.
Batasan karakteristik:
o Berat badan 20% atau lebih
dibawah ideal
o Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari RDA
(Recommended Daily Allowance)
o Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
o Kelemahan otot yang digunakan
untuk menelan/mengunyah
NIC:
o Nutritional Status : food and Nutrition management
fluid intake
o Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
o Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
o Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
o Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi
o Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti
o Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
o Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebihan
muncul memburuk
o Atur kemungkinan tranfusi
o Persiapan untuk tranfusi
o Kaji adanya alergi makanan
o Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien
o Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
o Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
dan vitamin C
o Berikan substansi gula
o Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
o Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
o Ajarkan pasien bagaimana membuat catatat
makan harian
o Monitor jumlah gizi dan kandungan kalori
o Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
o Luka, inflamasi pada rongga
mulut
o Mudah terasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan
o Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
o Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
o Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
o Miskonsepsi
o Kehilangan BB dengan makanan
cukup
o Keengganan untuk makan
o Kram pada abdomen
o Tonus otot jelek
o Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
o Kurang berminat terhadap
makanan
o Pembuluh darah kapiler mulai
rapuh
o Diare dan atau steatorrhea
o Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok)
o Suara usus hiperaktif
o Kurangnya informasi,
misinformasi
o Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition monitoring
o BB pasien dalam batas normal
o Monitor adanya penurunan berat badan
o Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
o Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan
o Monitor lingkungan selama makan
o Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
o Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
o Monitor turgor kulit
o Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah
o Monitor mual dan muntah
o Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
o Monitor makanan kesukaan
o Monitor pertumbuhan dan perkembangan
o Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
o Monitor kalori dan intake nutrisi
o Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papilla lidah dan cavitas oral
o Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
 Faktor-faktor yang berhubungan:
Ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna makanan atau mengabsorpsi
zat-zat gizi berhubungan dengan factor
biologis, psikologis atau ekonomi.
4. Gangguan pola defekasi : diare b.d proses NOC:
peradangan pada dinding usus halus
5. Resiko tinggi trauma fisik berhubungan
NIC:
o Bowel elimination Diarhea management
o Fluid balance o Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
o Hydration gastrointestinal
o Electrolyte and acid base o Ajarkan pasien untuk menggunakan obat
balance antidiare
o Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat
Kriteria hasil: warna, jumlah, frekuensi dan konsistensi dari
o Feses berbentuk, BAB feses
sehari sekali-tiga kali o Evaluasi intake makanan yang masuk
o Menjaga daerah sekitar o Identifikasi factor penyebab dari diare
rectal dari iritasi o Monitor tanda dan gejala diare
o Tidak mengalami diare o Observasi turgor kulit secara rutin
o Menjelaskan penyebab diare o Ukur diare/keluaran BAB
dan rasional tindakan o Hubungi dokter jika ada kenaikan bising usus
o Mempertahankan turgor o Instruksikan pasien untuk makan rendah serat,
kulit tinggi protein dan tinggi kalori jika
memungkinkan
o Instruksikan untuk menghindari laksative
o Ajarkan tehnik menurunkan stress
o Monitor persiapan makanan yang aman
NOC: NIC:
 berhubungan dengan gangguan mental,
delirium/psikosis
6. Perubahan pola defekasi: konstipasi b.d
proses peradangan pada dinding usus
halus
o Knowledge: personel safety
o Safety behavior: falls
prevention
o Safety behavior: falls
occurance
o Safety behavior: physical
injury
NOC:
o Bowel elimination
o Hydration
Kriteria hasil:
o Mempertahankan bentuk
feses lunak setiap 1-3 hari
o Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
o Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien
dan riwayat penyakit terdahulu pasien
o Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan perabotan)
o Memasang side rail tempat tidur
o Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
bersih
o Menempatkan saklar lampu ditempat yang
mudah dijangkau pasien
o Membatasi pengunjung
o Memberikan penerangan yang cukup
o Menganjurkan keluarga untuk menemani
pasien
o Mengontrol lingkungan dari kebisingan
o Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
o Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
atau pengujung adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit
NIC:
Constipation/Impaction management
o Monitor tanda dan gejala konstipasi
o Monitor bising usus
o Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan
volume
o Konsultasi dengan dokter tentang penurunan
o Bebas dari dan peningkatan bising usus
ketidaknyamanan dan o Monitor tanda dan gejala rupture
konstipasi usus/peritonitis
o Mengidentifikasi indikator o Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan
untuk mencegah konstipasi terhadap pasien
o Identifikasi factor penyebab dan kontribusi
konstipasi
o Dukung intake cairan
o Kolaborasikan pemberian laksatif