CASE BASED DISCUSSION

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:
Hanantyo Iqbal Diandaru
30101306960

Pembimbing:

dr. Lusito, Sp. PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018
 CASE BASE DISCUSSION

A. Identitas Pasien

Nama pasien : Tn. A

Usia : 39 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Kendal

Pekerjaan : Supir
Ruang : Baitul Izzah 1
No. RM : 01351500

Tanggal Masuk : 24 Mei 2018

Tanggal Keluar : 28 Mei 2018
Status Pasien : JKN PBI

B. Data Hasil Anamnesis

 Keluhan Utama : Panas di ulu hati sampai dada

 Onset : 2 hari sebelum masuk rumah sakit
 Lokasi : Ulu hati sampai dada
 Kualitas : Panas menimbulkan rasa nyeri
 Kuantitas : Rasa panas hampir dirasakan setiap kali pasien selesai
makan
 Kronologi : Pasien merasakan panas dibagian ulu hati sampai ke dada
sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien sering langsung berbaring setelah
makan, pasien juga sering mengonsumsi makanan pedas. Keluhan dirasakan
setelah pasien makan
 Faktor modifikasi
Memperberat : Setelah makan dan malam hari saat akan tidur
Memperingan :-
  Keluhan penyerta : Pusing , leher kaku, dan rasa pahit di mulut.
 Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat DM :-
 Riwayat Hipertensi :+
 Riwayat Gastritis :-
 Riwayat penyakit jantung :-
 Riwayat alergi :-
 Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat DM :-
 Riwayat Hipertensi :-
 Riwayat penyakit jantung :-
 Riwayat Gastritis :-

 Riwayat sosial - ekonomi

 Status pembayaran menggunakan BPJS PBI

C. Data Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan Secara General

- Keadaan Umum : Tampak lemah

- Kesadaran : compos mentis
- Status Antropometrik :
o Berat Badan : 56 kg
o Tinggi badan : 171 cm
o BMI: 19, 17 kg/m² (Normoweight)
- Tanda Vital
o Tekanan darah : 140 / 100 mmHg
o Nadi : 80 x/menit
o
o Suhu : 36,7 c
o RR : 20x/ menit
- Kepala : Mesocephal (+), alopesia (-)
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Telinga : Discharge (-)
- Hidung : Simetris, nafas cuping hidung (-), discharge (-)
- Mulut : Sianosis (-), stomatitis (-)
- Tenggorokan : Hiperemis (-)
- Leher : Deviasi trachea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran
kelenjar getah bening (-)

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- --+

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill <2 detik <2 detik

Refleks Fisiologis +/+ +/+

Refleks Patologis -/- -/-

Sensibilitas +/+ +/+

Interpretasi : hipertensi grade 2

2. Pemeriksaan Thorax ( Pulmo )

Inspeksi Anterior Posterior

Statis RR:20x/min, Hiperpigmentasi RR = 20x/min, Hiperpigmentasi

(-), tumor (-), inflammation (- (-), tumor (-), inflammation (-),
),Hemithorax D=S, ICS Normal, spider nevi (-), Hemithorax D=S,
Diameter AP < LL ICS Normal, Diameter AP < LL

Dinamik Pergerakan Hemithorax kanan = Pergerakan Hemithorax kanan =

kiri.Tidak terlihat gerakan otot kiri
bantu nafas, retraksi ICS (-) Tidak terlihat gerakan otot bantu
nafas, retraksi ICS (-)

Palpasi, -Palpasi: nyeri (-), tumor (-), -Palpasi: nyeri (-), tumor (-),
Perkusi, pelebaran ICS (-), Sterm pelebaran ICS (-), Sterm
Auskultasi fremitus D = S fremitus D = S
-Perkusi: sonor -Perkusi: sonor
-Auskultasi: Suara nafas dasar -Auskultasi: Suara nafas dasar
vesikuler, ronchi (-) , wheezing (- vesikuler, ronchi (-) , wheezing (-
) )

Interpretasi : dalam batas normal

3. Pemeriksaan Thorax ( Cor )

Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi Pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-), pulsus sternal lift (-)

Perkusi Batas kanan : ICS 5 linea sternalis dextra

Batas kiri : ICS 4 linea midclavicula sinistra
Batas atas : ICS 2 linea sternalis sinistra
Batas pinggang : ICS 3 linea parasternalis sinistra
Auskultasi Mitral : M1 > M2, bising suara jantung (-)
Trikuspid : T1 > T2, bising suara jantung (-)
Aorta : A2 > A1, bising suara jantung (-)
Pulmonal : P2 > P1, bising suara jantung (-)

Interpretasi : dalam batas normal

4. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi Skin
• Scars (-)
• Striae (-)
• Dilated veins. (-)
• Rashes and lesions (-)
• caput medusa (-)
Umbulikus :Bulging (-)
Kontur : Bulat, simetris, tak ada bulging atau massa terlihat
Peristaltik usus(-) tak terlihat
Auskultasi 10x/menit, click and gurgle (+), metallic sound (-), bruit (-)
 Perkusi Perkusi 4 regio : timpani
Hepar : pekak (+), liver span dextra 10 cm, sinistra 5 cm
Lien : troube space (timpani)
Ginjal : nyeri ketok ginjal (-)
Test undulasi (-)
Palpasi Light : Defens muskular (-), massa (-), nyeri (-)
Deep : Nyeri tekan/lepas (-) di sekitar umbilikus dan epigastrium,
perbesaran organ (-), massa (-), liver span : dextra 11cm, sinistra 6 cm

Interpretasi : dalam batas normal

D. Data Pemeriksaan Penunjang

1. Hematologi
- Darah Rutin :

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 17,0 13,2 – 17,3 g/dl

Hematokrit 44 33 – 45 %

Leukosit 6,75 3.8 – 10.6 ribu/dl

Trombosit 295 150 – 440 ribu/dl

Golongan Darah B/Positif

Interpretasi : dalam batas normal

2. EKG
a. Irama : sinus
b. Regularitas : regular
c. Frekuensi : 100 x/minute
d. Gelombang P : 0,08 sec, P pulmonal (-), P Mitral (-)
e. Interval PR : 0,16 sec
f. Axis : NAD
g. Zona Transisi :-
h. Komplek QRS : 0,12 s
i. Gelombang Q : tidak terdapat Q patologis
j. Segmen ST : ST Elevasi (-), ST Depresi (-)
k. Gelombang T : T inversi (-)

Interpretasi : normo sinus rhytm

E. Abnormalitas Data

A. Anamnesis
1. Panas di ulu hati sampai dada
2. Pusing
3. Rasa pahit di mulut
4. Leher kaku
5. Riwayat hipertensi

B. Pemeriksaan fisik
6. Tekanan darah 140/100

F. Problem List
1. Suspek GERD (1, 3)
2. Hipertensi Grade 2 ( 2, 4, 5, 6)

G. Pembahasan Problem List

1. Suspek GERD
A. Assessment
 Refluks Gastroesofageal/GERD
 Gastritis
B. Initial Plan Diagnosis
 Endoskopi saluran cerna bagian atas
 PPI test
C. Initial Plan Therapy
 Omeprazole 20 mg 2 x 1 sebelum makan
D. Initial Plan Monitoring
 Gejala GERD
 Adanya alarm symptom (berat badan turun, hematemesis
melena, disfagia, odinofagia, anemia)
E. Initial Plan Education
 Berhenti merokok
 Tidak mengonsumsi makanan yang dapat mengiritasi
lambung
 Posisi tidur dengan kepala lebih tinggi
 Tidur setelah 2 sampai 4 jam setelah makan
 Makan dengan porsi kecil
 Mengurangi makanan berlemak
2. Hipertensi Grade 2
A. Assessment
 Komplikasi kardiovaskuler
B. Initial Plan Diagnosis
 ABPI
 Lingkar pinggang
 Profil lipid (LDL, HDL, trigliserid, kolesterol, asam urat)
C. Initial Plan Therapy
 Non Farmakologi
 Pembatasan asupan natrium (1 sendok teh garam per hari)
 Aktivitas fisik aerobik (jalan cepat) 30 menit per hari
 Dietary approaches to stop hipertension (DASH)
 Berhenti merokok
 Farmakologi
 Amlodipine tablet 1 x 5 mg
 Captopril tablet 2 x 12,5 mg
D. Initial Plan Monitoring
 Tanda vital
E. Initial Plan Education
 Konsumsi obat rutin walaupun tidak ada gejala
 Kontrol pengobatan setiap 1 minggu/1 bulan
 Membatasi asupan garam
 Banyak mengonsumsi buah dan sayur
 Melakukan aktivitas fisik 30 menit per hari
 Berhenti merokok