Lembar Check List Sarana Air Bersih

Nama Instansi : Warung Ibu Lily

Kedalam air tanah : 30 M

Jarak sumber air dengan pencemaran :

A. Septic Tank 10 m
B. Tempat pembuangan sampah 15 m

No Item Ya Tidak
1 Lantai :
1. Bersih V
2. Kedap air V
3. Miring V
2 Kedalaman sumur yang digunakan V
lebih dari 15m
3 Permukaan sumur tertutup rapat V
dan serangga, tikus dan sampah
4 Kondisi fisik air :
1. Tidak berbau V
2. Tidak berasa V
3. Tidak berwarna V
5 Jarak dengan sumber cemaran V
terdekat lebih dari 10m
6 Saluran pembuangan kedap air V
7 Tempat penampungan air/toren - -
diatas tower
8 Tempat penampungan air/toren V
tidak bocor dan tertutup rapat
9 Kondisi tempat penampungan V
air/toren masih bagus
10 Tempat penampungan air/toren V
bersih tidak lumut
11 Pipa untuk pendistribusian air V
tidak bocor
12 Kondisi keran bagus dan tidak V
rusak
13 Toren tidak terdapat lumut -
14 Pipa tertutup rapat jauh dari V
sumber cemaran
TOTAL 11 5

KUESIONER
A. Isilah titik-titik dibawah ini dengan menggunakan huruf cetak dan benar
B. Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang anda anggap benar

1. Pertanyaan Umum
Data Responden
Nama : Lili
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tingkat pendidikan : SLTA
Pekerjaan tanggung jawab :
a. Ketua
b. Pengelola
c. Semua pekerjaan
d. Lainnya, sebutkan .........

2. Pertanyaan Khusus
Pengetahuan
1. Apakah yang dimaksud dengan air bersih?
a. Air yang berasal dari permukaan atau tanah 1
b. Air yang tidak berwarna, tidak keruh dan tidak berbau 2
c. Air yang berasal dari sungai 0
2. Syarat-syarat apa saja yang harus terpenuhi dalam kualitas air bersih?
a. Syarat fisik dan kimia 1
b. Syarat bakteriologis dan fisik 1
c. Syarat bakteriologis, fisik, radiologis dan kimia 2
3. Menurut saudara bagaimana syarat fisik air yang bersih itu?
a. Tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna 2
b. Berbau dan berasa 1
c. Berwarna dan beraroma 1
4. Menurut saudara berapakah kedalaman yang memenuhi syarat untuk
pembuatan sumur?
a. 1-5 meter 0
b. 5-10 meter 1
c. >10 meter 2
5. Menurut saudara darimana sumber cemaran air berasal?
a. Sungai, septic tank, kandang ternak, sampah 2
b. Air hujan 1
c. Air laut 0
6. Menurut saudara mengapa jarak sumber pencemar dan air
mempengaruhi kualitas air?
 a. Karena dapat menyebabkan air menjadi jernih
b. Karena dapat menyebabkan peresapan mikroorganisme sumber
penyakit
7. Menurut saudara bagaimana konstruksi lantai disekitar sumur?
a. Lantai keramik atau disemen dan miring
b. Lantai tidak perlu dikeramik dan rata
c. Lantai cukup tanah saja dan rata
8. Menurut saudara apa sumber penyakit yang dibawa oleh air yang
tercemar?
a. Mikroorganisme pathogen dan zat kimia
b. Mineral
c. Vitamin
9. Menurut saudara penyakit apa yang dapat ditimbulkan dari air yang
tercemar?
a. Gatal-gatal, muntah, demam dan diare
b. Batuk-batuk
c. Flu
10. Menurut saudara mencuci peralatan makan dengan air yang tercemar
dapat menyebabkan?
a. Flu dan batuk
b. Muntah dan diare
c. Menambah rasa
11. Menurut saudara tindakan apa yang dilakukan untuk mengurangi
cemaran pada air tanah?
a. Membuat sumur >15 meter
b. Membuat sumur dekat dengan septic tank
c. Membuat sumur sedalam 10 meter
12. Menurut saudara berapa jarak minimal yang diperbolehkan antara sumur
dengan sumber cemaran?
a. > 10 meter
b. 5-10 meter
c. < 5 meter
13. Menurut saudara berapa kali sebaiknya kita membersihkan tempat
penampungan air?
a. 3-6 bulan sekali
b. 1 tahun sekali
c. > 1 tahun sekali
14. Menurut saudara bagaimana tempat penampungan air yang baik?
a. Tempat terbuka
b. Tempat dengan wadah yang tertutup
c. Tempat yang mewah
 15. Apa yang saudara lakukan jika terdapat pipa yang bocor atau rusak?
a. Diganti dengan yang baru
b. Dibiarkan saja
16. Bagaimana cara saudara menjaga kebersihan tempat pengelolaan air?
a. Melakukan pengurasan toren, pipa dan keran 3-6 bulan sekali
b. Melakukan pengurasan toren, pipa dan keran 1 tahun sekali
c. Melakukan pengurasan toren, pipa dan keras > 1 tahun sekali
17. Bagaimana cara air dapat menjadi penyebab terjadinya penyakit?
a. Masuknya bakteri atau zat kimia ke dalam air yang digunakan
b. Lewat keran yang bersih
c. Tidak tahu
18. Menurut saudara diare dapat menular melalui apa saja?
a. Air yang bersih
b. Tidak cuci tangan sebelum makan
c. Tidak tahu

Petunjuk Pengisian

Berilah tanda (√ ) pada jawaban yang menurut anda benar

Keterangan :

S = Setuju

KS = Kurang Setuju

TS = Tidak Setuju

Sikap

No Pengetahuan K KS S
1 Syarat air bersih secara fisik V
adalah air yang jernih,tidak
berbau,berasa dan berwarna
2 Syarat kedalaman sumur V
minimal 15 meter
3 Sumber cemaran air berasal V
dari sampah dan septic tank
4 Konstruksi lantai disekitar V
sumur yaitu berkeramik atau
disemen dan miring
5 Mikroorganisme patogen dan V
zat kimia adalah sumber
cerminan yang dibawa oleh air
6 Syarat kimia,bakteriologi,fisik V
 dan radiologi adalah syarat
yang harus ada pada air bersih
7 Sumber pencemaran dapat V
mengalir ke air bersih jika jarak
septic tank dan sumber air
terlalu dekat
8 Air bersih secara fisik adalah air V
yang jernih,tidak berasa dan
tidak berbau
9 Gatal – gatal muntah dan diare V
adalah penyakit yang
disebabkan oleh air yang
tercemar
10 Mencuci peralatan makan V
dengan air yang tercemar dapat
menyebabkan diare dan
keracunan
11 Membuat sumur yang lebih V
dalam dapat mengurangi
cemaran pada air tanah
12 Jarak sumber air dengan V
sumber pencemaran harus >10
meter
13 Membersihkan tempat V
pertampungan air 3-6 bulan
sekali
14 Tempat yang tertutup adalah V
tempat penampungan air yang
baik
15 Pipa yang bocor dan rusak V
diganti dengan yang baru
adalah cara terbaik
16 Menjauhkan tempat V
pengelolaan air dengan sumber
pencemaran untuk menjaga
kebersihan tempat pengelolaan
air
17 Masuknya bakteri dan zat kimia V
pada air yang digunakan adalah
penyebab terjadinya penyakit
18 Tidak cuci tangan sebelum V
makan dapat menularkan diare

TOTAL 17 1
Tindakan

1. Apakah saudara selalu memperhatikan ciri-ciri fisik air yang layak untuk di
konsumsi?
a. Ya
b. Tidak pernah
2. Apakah saudara selalu menggunakan air yang bersih?
a. Ya
b. Tidak pernah
3. Apakah saudara mengikuti anjuran bahwa syarat air yang bersih itu ditinjau
secara fisik, kimia dan bakteriologis?
a. Ya
b. Tidak pernah
4. Apakah sumur yang saudara gunakan lebih dari 10 meter?
a. Ya
b. Tidak pernah
5. Apakah saudara selalu memperhatikan jarak antara sumber air dan sumber
cemaran?
a. Ya
b. Tidak pernah
6. Apakah saudara selalu membersihkan tempat penampungan air agar bebas dari
cemaran?
a. Ya
b. Tidak pernah
7. Apakah saudara sesering mungkin melakukan tempat penampungan air?
a. Ya
b. Tidak pernah
8. Apakah jika anda mendapati keran atau pipa yang bocor akan diganti?
a. Ya
b. Tidak pernah
9. Jika air bersih anda keruh dan kotor apakah akan tetap anda gunakan?
a. Ya
b. Tidak pernah
10. Apakah anda sering diare atau muntah disebabkan oleh air yang anda minum?
a. Ya
b. Tidak pernah
11. Apakah saudara mengalami gatal-gatal?
a. Ya
b. Tidak pernah
12. Apakah saudara selalu membersihkan secara rutin keran dan pipa tempat
penampungan air?
 a. Ya
b. Tidak pernah
13. Apakah saudara selalu menutup tempat penampungan air?
a. Ya
b. Tidak pernah
14. Apakah anda selalu memperhatikan kondisi fisik air sebelum mengonsumsi nya?
a. Ya
b. Tidak pernah
15. Apakah saudara selalu memperhatikan jarak sumber air dengan sumber
pencemaran?
a. Ya
b. Tidak pernah
16. Apakah saudara tidak membuang sampah dekat dengan sumber air?
a. Ya
b. Tidak pernah
17. Apakah saudara selalu memerhatikan keran dan pipa yang saudara gunakan?
a. Ya
b. Tidak pernah
18. Apakah tempat penampungan air yang saudara gunakan tertutup rapat?
a. Ya
b. Tidak pernah

Variabel Hasil Kriteria

Sarana Air Bersih 68,75 % Buruk < 80 %
Pengetahuan 35 Baik > 25
Sikap 94,44 % Baik > 80%
Tindakan 16 Baik > 9