Anda di halaman 1dari 15

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

M
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA NYERI
PADA PASIEN VERTIGO PERIFER
DI RUANG INAYAH RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Disusun Guna Memenuhi Salah Satu Tugas Pembelajaran


Praktek Profesi Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh :
Fitriyah
NIM A21601441

PROGRAM STUDI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG
2018
HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa Asuhan Keperawatan Pada Tn. M
dengan Masalah Keperawatan Utama Nyeri Pada Pasien Vertigo di Ruang Inayah RS PKU
Muhammadiyah Gombong.

Disusun Oleh :
Fitriyah
NIM : A21061441

Telah disetujui pada tanggal ............ Juni 2018

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Dadi Santoso, M.Kep Eko Budi Santoso, M.Kep


BAB I
PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN
Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai
kerusakan (International Association for the Study of Pain) awitan yang tiba-tiba atau
lambat dan intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat di antisipasi atau
diprediksi.(T. Heather Herdman, PhD, RN, FNI; Shigemi Kamitsuru, PhD, RN, FNI).

B. ETIOLOGI
1. Agens cedera biologis (misal : infeksi, iskemia, neoplasma)
2. Agens cedera fisik (misal : abses, amputasi, luka bakar, terpotong, mengangkat
berat, prosedur bedah, trauma olah raga berlebihan)
3. Agens cedera kimiawi (misal : luka bakar, kapsaisin, metilen klorida, agens
mustard)

C. BATASAN KARAKTERISTIK
1. Bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri untuk pasien yang
tidak dapat mengungkapkannya (misal : Neonatal Infant Pain Scale, Pain
Assessment Checklist for Senior with Limited Ability to Communicate)
2. Diaforesis
3. Dilatasi pupil
4. Ekspresi wajah nyeri (misal : mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata
berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)
5. Fokus menyempit (misal : persepsi waktu, proses berpikir, interaksi dengan orang
dan lingkungan)
6. Fokus pada diri sendiri
7. Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri (misal : skala Wong-
Baker FACES, skala analog visual, skala penilaian numerik)
8. Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar instrumen nyeri
(misal : McGill Pain Questionnaire, Brief Pain Inventory)
9. Laporan tentang perilaku nyeri/perubahan aktivitas (misal : anggota keluarga,
pemberi asuhan)
10. Mengekspresikan peilaku (misal : gelisah, merengek, menangis, waspada)
11. Perilaku distraksi
12. Perubahan pada parameter fisiologis (misal : tekanan darah, frekuensi jantung,
frekuensi pernapasan, saturasi oksigen, dan end tidal karbon dioksida [CO2])
13. Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
14. Perubahan selera makan
15. Putus asa
16. Sikap melindungi area nyeri
17. Sikap tubuh melindungi

D. PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY KOMPREHENSIF


Patofisiologi :
Vertigo timbul jika terdapat gangguan alat keseimbangan tubuh yang mengakibatkan
ketidakcocokan antara posisi tubuh (informasi aferen) yang sebenarnya dengan apa
yang dipersepsi oleh susunan saraf pusat (pusat kesadaran). Susunan aferen yang
terpenting dalam sistem ini adalah susunan vestibuler atau keseimbangan, yang secara
terus menerus menyampaikan impulsnya ke pusat keseimbangan. Susunan lain yang
berperan yaitu sistem optik dan pro-prioseptik, jaras-jaras yang menghubungkan
nuklei vestibularis dengan nuklei N. III, IV dan VI, susunan vestibuloretikularis, dan
vestibulospinalis. Informasi yang berguna untuk keseimbangan tubuh akan ditangkap
oleh reseptor vestibuler, visual, dan proprioseptik, reseptor vestibuler memberikan
kontribusi paling besar, yaitu lebih dari 50% disusul kemudian reseptor visual dan
yang paling kecil kontribusinya adalah proprioseptik.
Dalam kondisi fisiologis/normal, informasi yang tiba dipusat integrasi alat
keseimbangan tubuh berasal dari reseptor vestibuler, visual dan proprioseptik kanan
dan kiri akan diperbandingkan, jika semuanya dalam keadaan sinkron dan wajar, akan
diproses lebih lanjut. Respons yang muncul berupa penyesuaian otot-otot mata dan
penggerak tubuh dalam keadaan bergerak. Disamping itu orang menyadari posisi
kepala dan tubuhnya terhadap lingkungan sekitar. Jika fungsi alat keseimbangan
tubuh diperifer atau sentral dalam kondisi tidak normal/tidak fisiologis, atau ada
rangsang gerakan yang aneh atau berlebihan, maka proses pengolahan informasi akan
terganggu, akibatnya muncul gejala vertigo dan gejala otonom. Disamping itu, respon
penyesuaian otot menjadi tidak adekuat sehingga muncul gerakan abnormal yang
dapat berupa nistagmus, unsteadiness, ataksia saat berdiri/berjalan dan gerakan
lainnya.
Pathway :

Trauma Ukuran lensa mata Aliran darah ke otak Infeksi pada telinga
cerebelum tidak sama dalam (vestibuler)

VERTIGO

Penurunan fungsi Tekanan Intra Stress Meningkat Tekanan Pada Otot


kognitif Kranial Meningkat Leher

Cemas Nyeri Koping individu tidak Gangguan Pola


efektif Tidur

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial
2. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan tekanan pada otot leher
3. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan stress yang meningkat
4. Cemas berhubungan dengan penurunan fungsi kognitif

F. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Nyeri b.d peningkatan tekanan intrakranial
a. Monitor tanda-tanda vital tiap shift
b. Anjurkan pasien untuk istirahat ditempat tidur
c. Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi (nafas dalam dan mendengarkan
musik)
d. Kolaborasi untuk pemberian analgetik
2. Koping idividu tidak efektif b.d stress yang meningkat
a. Sarankan pasien untuk mengekspresikan perasaannya
b. Berikan informasi mengenai penyebab sakit kepala, penanganan dan hasil
yang akan diharapkan
c. Dekati pasien dengan ramah dan penuh perhatian, ambil keuntungan dari
kegiatan yang dapat diajarkan
d. Kaji Kapasitas fisiologis yang bersifat umum
3. Cemas b.d penurunan fungsi kognitif
a. Kaji tingkat cemas pasien
b. Bimbingan antisipasif
c. Pengurangan kecemasan
d. Peningkatan koping
e. Terapi relaksasi
f. Dukungan emosional
BAB II
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 02 Juni 2018, jam 13.00’wib
Tanggal masuk RS : 01 Juni 2018, jam 09.50’wib
Pengkaji : Fitriyah
Ruang Perawatan : Ruang Inayah 17

1. Identitas Pasien
a. Nama Pasien : Tn. M
b. Tanggal Lahir : 10 Mei 1960
c. No.RM : 353xxx
d. Alamat : Jatinegara 2/5 Sempor
e. Agama : Islam
f. Diagnosa Medis : Vertigo Perifer
g. Diagnosa Kep. : Nyeri

2. Identitas Penanggungjawab
a. Nama : Ny. S
b. Tanggal Lahir : 12 Juni 1962
c. Alamat : Jatinegara 2/5 Sempor
d. Agama : Islam
e. Hubungan dengan pasien : Anak Kandung
3. Pemeriksaan Penunjang tanggal 2 juni 2018
a. EKG : NSR
b. Laboratorium :
No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
1. Haemoglobin 9,2 13,2-17,3 Mg/dl
2. Lekosit 10 3,8-10,6 Rb/ul
3. Eritrosit 4,5 4,4-5,9 Juta/ul
4. Hematokrit 41,3 40-52 %
5. Trombosit 201 150-440 Rb/ul
6. GDS 86 70-105 Mg/dl
7. Ureum 40 15-39 Mg/dl
8. Kreatinin 1,21 0,9-1,3 Mg/dl
B. ANALISA DATA
No. Data Fokus Etiologi Mechanism Problema
1. S : Pasien mengatakan kepala Agen cedera Aliran darah Nyeri (kepala
nyeri (pusing), seperti : biologis ke otak pusing )
ditusuk-tusuk
O : Compos Mentis, Tensi : Vertigo
120/70mmHg, Nadi :
84x/mnt, RR : 22x/mnt, Tekanan Intra
S : 36,5ºC, pasien nampak Kranial meningkat
menahan nyeri, skala
nyeri : 5 Agen cedera
biologis

Nyeri
2. S : Pasien menyatakan mual Nyeri Vertigo Mual
O : Compos Mentis, Tensi : Kepala
120/70 mmHg, S: 36,5ºC, Tekanan Intra
Nadi : 84x/mnt, RR : Kranial Meningkat
22x/mnt, makan habis ½
porsi Nyeri Kepala

Mual

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. NOC Intervensi
Dx
1. Setelah dilakukan tindakan Pain Managemen :
keperawatan selama 3x24 jam, Definisi : mengurangi nyeri pada tingkat yang dapat
pasien dapat : diterima oleh pasien
a. Pain Control, dengan indikator : Aktivitas-aktivitas :
 mengenali onset (kapan mulai 1. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
merasakan sakit) pasien
 mengenali faktor penyebab 2. Gunakan tehnik komunikasi therapeutik untuk
 menggunakan metode non mengetahui pengalaman nyeri pasien
analgetik untuk mengurangi 3. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
nyeri 4. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 menggunakan analgetik 5. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
sesuai anjuran seperti : suhu ruangan, pencahayaan, pembatasan
 melaporkan gejala pada pengunjung
tenaga kesehatan 6. Asesmen ulang nyeri
 mengenali gejala-gejala nyeri 7. Ajarkan tehnik non farmakologi (distraksi relaksasi
yaitu : membaca buku, mendengarkan cerita,
 mencatat pengalaman nyeri
mendengarkan musik)
sebelumnya
b. Pain Level, dengan indikator :
Analgetic administration :
 melaporkan adanya nyeri
Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk mengurangi
 episode nyeri lama nyeri
 luas bagian tubuh yang 1. Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
terpengaruh dosis dan frekuensi
 frekuensi nyeri 2. Cek riwayat alergi
 ekspresi nyeri pada wajah
 ketegangan otot 3. Pilih analgetik yang diperlakukan atau kombinasi dari
 pernyataan nyeri analgetik ketika pemberian lebih dari satu
 perubahan nadi 4. Tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya
 perubahan frekuensi nyeri
pernafasan 5. Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis
 perubahan tekanan darah optimal
 keringat berlebih 6. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
 kehilangan selera makan
7. Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian anlgetik
8. Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
9.
2. Setelah dilakukan tindakan Manajemen mual (1450):
keperawatan selama 3x24 Definisi : pencegahan dan penanggulangan mual
jam,pasien dapat : Aktivitas-aktivitas :.
Kontrol mual dan muntah, 1. Dorong pasien untuk belajar strategi mengatasi mual
dengan indikator : sendiri
 mengenali onset mual 2. Evaluasi pengalaman masa lalu individu terhadap
 mendeskripsikan faktor-faktor mual (mis : kehamilan dan mabok darat)
penyebab 3. Dapatkan riwayat lengkap perawatan sebelumnya
 mengenali pencetus stimulus 4. Dapatkan riwayat diet pasien seperti (makanan) yang
(muntah) disukai dan yang tidak disukai serta preferensi
 menggunakan buku harian (makanan) terkait budaya
untuk memantau gejala dari 5. Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan mual
waktu ke waktu 6. Kurangi atau hilangkan faktor-faktor yang bersifat
 menggunakan langkah-langkah personal yang memicu atau meningkatkan mual
pencegahan (kecemasan, takut, kelelahan, dan kurang
 menghindari faktor-faktor pengetahuan)
penyebab bila mungkin 7. Identifikasi strategi yang telah berhasil (dilakukan)
dalam (upaya) mengurangi mual
 menghindari bau yang tidak
8. Ajari penggunaan tehnik nonfarmakologi (mis :
menyenangkan
biofeed-back, hipnosis, relaksasi, imajinasi
 menggunakan obat
terbimbing, terapi musik, distraksi, akupunktur) untuk
asimptomatik seperti yang
mengatasi mual
direkomendasikan
9. Lakukan kebersihan mulut sesering mungkin untuk
 melaporkan kegagalan meningkatkan kenyamanan, kecuali (hal ini)
pengobatan antiemetik merangsang mual
 melaporkan efek samping 10. Berikan cairan bening dingin yang bersih dan
mengganggu dari antiemetik makanan yang tidak berbau dan tidak berwarna, yang
 melaporkan mual, muntah- sesuai
muntah dan muntah yang 11. Berikan informasi tentang mual, seperti penyebab
terkontrol mual dan berapa lama itu akan berlangsung

Monitor Nutrisi (1160) :


Definisi : pengumpulan dan analisa data pasien yang
berkaitan dengan asupan nutrisi
Aktivitas-aktivitas :
1. Timbang berat badan pasien
2. Identifikasi perubahan berat badan terakhir
3. Monitor turgor kulit dan mobilitas
4. Identifikasi abnormalitas kulit (mis : memar
berlebihan,penyembuhan luka buruk dan perdarahan)
5. Monitor adanya mual dan muntah
6. Monitor diet dan asupan kalori
7. Identifikasi perubahan nafsu makan dan aktivitas
akhir-akhir ini
D. IMPLEMENTASI
No.Dx Tanggal/jam Implementasi Respon TTD
1. 2-6- 2018, Pain Managemen :
15.00’wib 1. Mengkaji ulang nyeri tiap shift 1. Pasien mengatakan
2. Menggunakan tehnik masih nyeri
komunikasi therapeutik untuk 2. Pasien merasa
mengetahui pengalaman nyeri
nyaman
pasien
3. Mengkaji kultur yang 3. Pasien terbuka
mempengaruhi respon nyeri mengungkapkan
4. Mengevaluasi pengalaman nyeri pengaruh nyeri
masa lampau 4. Pasien kooperatif
5. Mengontrol lingkungan yang 5. Pasien merasa lebih
dapat mempengaruhi nyeri nyaman
seperti : pencahayaan, dan
pembatasan pengunjung .

Analgetic administration :
1. Mengecek instruksi dokter 1. Pasien senang
tentang jenis obat, dosis dan
frekuensi
2. Memberikan analgetik tepat 2. Pasien kooperatif
waktu terutama saat nyeri hebat

1. 3-6-2018, Pain Managemen :


13.00’wib 1. Mengkaji ulang nyeri tiap shift 1. Pasien kooperatif
2. Mengevaluasi pengalaman nyeri 2. Pasien terbuka
masa lampau menyatakan
3. Mengontrol lingkungan yang
pengalamannya
dapat mempengaruhi nyeri
seperti : pencahayaan, dan 3. Pasien merasa
pembatasan pengunjung . nyaman
4. Mengajarkan tehnik non 4. Pasien kooperatif
farmakologi (distraksi relaksasi
yaitu : membaca buku,
mendengarkan cerita,
mendengarkan musik)
2. 3-6-2018, Manajemen Mual :
14.00’wib 1. Mengevaluasi pengalaman 1. Pasien terbuka
masa lalu individu terhadap menceritakan
mual (mis : kehamilan dan pengalamannya
mabok darat)
2. Mendapatkan riwayat diet 2. Pasien kooperatif
pasien seperti (makanan) yang
disukai dan yang tidak disukai
serta preferensi (makanan)
terkait budaya
3. Mengidentifikasi faktor-faktor 3. Pasien kooperatif
yang menyebabkan mual
4. Mengurangi atau hilangkan 4. Pasien merasa
faktor-faktor yang bersifat senang
personal yang memicu atau
meningkatkan mual
(kecemasan, takut, kelelahan,
dan kurang pengetahuan)
5. Melakukan kebersihan mulut 5. Pasien lebih
sesering mungkin untuk
nyaman
meningkatkan kenyamanan,
kecuali (hal ini) merangsang
mual
6. Memberikan cairan bening 6. Pasien kooperatif
dingin yang bersih dan
makanan yang tidak berbau
dan tidak berwarna, yang
sesuai
7. Memberikan informasi 7. Pasien
tentang mual, seperti
mendengarkan
penyebab mual dan berapa
lama itu akan berlangsung informasi dari
petugas

Monitor Nutrisi :
1. Menimbang berat badan 1. Pasien kooperatif
pasien
2. Memonitor turgor kulit dan 2. Pasien merasa
mobilitas senang
3. Memonitor adanya mual dan 3. Pasien terbuka
muntah
4. Memonitor diet dan asupan 4. Pasien makan habis
kalori ¾ porsi makan
5. Mengidentifikasi perubahan 5. Pasien kooperatif
nafsu makan dan aktivitas
akhir-akhir ini
1. 4-6-2018, Pain managemen :
13.00’wib 1. Mengkaji ulang nyeri tiap shift 1. Pasien kooperatif
2. Mengontrol lingkungan yang 2. Pasien merasa lebih
dapat mempengaruhi nyeri nyaman
seperti : pencahayaan, dan
pembatasan pengunjung . 3. Pasien mengikuti
3. Mengajarkan tehnik non
saran dari petugas
farmakologi (distraksi relaksasi
yaitu : membaca buku,
mendengarkan cerita,
mendengarkan musik)

Analgetic administration :
1. Mengecek instruksi dokter 1. Pasien nampak
tentang jenis obat, dosis dan senang
frekuensi
2. Memberikan analgetik tepat 2. Pasien kooperatif
waktu terutama saat nyeri hebat

2. 4-6-2018, Manajemen Mual :


15.00’wib 1. Mengurangi atau hilangkan 1. Pasien kooperatif
faktor-faktor yang bersifat
personal yang memicu atau
meningkatkan mual
(kecemasan, takut, kelelahan,
dan kurang pengetahuan)
2. Melakukan kebersihan mulut 2. Pasien merasa lebih
sesering mungkin untuk nyaman
meningkatkan kenyamanan,
kecuali (hal ini) merangsang
mual
3. Memberikan cairan bening 3. Pasien mau
dingin yang bersih dan meminum cairan
makanan yang tidak berbau bening dan bersih
dan tidak berwarna, yang
sesuai
4. Memberikan informasi 4. Pasien lebih tenang
tentang mual, seperti
penyebab mual dan berapa
lama itu akan berlangsung

Monitor Nutrisi :
1. Memonitor turgor kulit dan 1. Pasien kooperatif
mobilitas 2. Pasien terbuka
2. Memonitor adanya mual dan menyatakan
muntah keluhan
3. Memonitor diet dan asupan 3. Pasien merasa
kalori senang

E. EVALUASI
Tgl/Jam No.Dx Evaluasi TTD
4-6-2018, 1. S : Pasien mengatakan nyeri (kepala pusing
14.00’wib berputar)berkurang
O : Compos mentis, pasien tampak lebih tenang,
Tensi : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/mnt, S :
36,4ºC, RR : 20x/mnt, Skala nyeri : 3
A : Nyeri teratasi sebagian
P:
1. Asessmen ulang nyeri tiap shift
2. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti : pencahayaan, dan pembatasan
pengunjung
3. Ajarkan tehnik non farmakologi (distraksi relaksasi
yaitu : membaca buku, mendengarkan cerita,
mendengarkan musik)
4-6-2018, 2. S : Pasien mengatakan mual masih ada tetapi
15.00’wib sedikit
O : Compos mentis, pasien nampak lebih nyaman,
makan habis ¾ porsi, Tensi : 110/70 mmHg,
Nadi : 80x/mnt, S : 36,4ºC, RR : 20x/mnt
A : Mual teratasi sebagian
P:
1. Lakukan kebersihan mulut sesering mungkin
untuk meningkatkan kenyamanan, kecuali (hal
ini) merangsang mual
2. Berikan cairan bening dingin yang bersih dan
makanan yang tidak berbau dan tidak berwarna,
yang sesuai
3. Berikan informasi tentang mual, seperti penyebab
mual dan berapa lama itu akan berlangsung
BAB III
PEMBAHASAN

Pada kasus Tn.M dengan masalah keperawatan utama nyeri (kepala pusing berputar)
menurut teori ada 4 diagnosa keperawatan yang muncul, akan tetapi pada pasien Tn.M hanya
muncul 2 diagnosa keperawatan yaitu : nyeri b.d agen cedera biologis dan mual b.d nyeri
kepala. Tn.M tidak merasa cemas dengan masalahnya (nyeri kepala) dikarenakan masalah
tersebut sudah lama dideritanya, dan sudah berulang kali berobat ke tenaga kesehatan yang
terdekat dengan rumahnya. Batasan karakteristik yang muncul pada Tn.M antara lain : bukti
nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri, ekspresi wajah nyeri, keluhan
tentang nyeri, mengekspresikan nyeri. Dari beberapa intervensi yang sudah dibuat belum
semua bisa terimplementasikan semua ke pasien, sehingga masalah keperawatan Tn.M yaitu
nyeri dan mual baru bisa teratasi sebagian.
DAFTAR PUSTAKA

Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., Wagner,C.M. (Eds) (2013).


Nursing intervention classification (NIC) (6th ed). St. Louis : Mosby Elsevier.

Herdman, T.H & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA International Nursing


Diagnoses : Definitions & Classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia,(Edisi 1).
(2016)

Intansari Nurjanah,Skp.Ns.MNSc.,PhD; Roxsana Dewi Tumanggor, Skep.Ns.MNNurs


(Mntl Hlth), Nursing Outcome Classification, Edisi kelima, Elsevier

Intansari Nurjanah,Skp.Ns.MNSc.,PhD; Roxsana Dewi Tumanggor, Skep.Ns.Mnurs


(Mntl Hlth), Nursing Interventions Classification, Edisi Keenam, Elsevier