Kimberly Chávez Afanador, Camila Sandoval Díaz, Anyi Jhoana Silva, Camilo Andrés Torrado
Director
Sandra Buitrago
Endodoncista
Facultad Odontología
2018
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Tabla de contenido
1. Introducción 3
1.2 Justificación 5
2. Marco Teórico 6
2.1 Definición 7
2.5 Síntomas 9
2.6 Epidemiología 9
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4. Objetivos 14
5. Hipótesis 14
6. Materiales y Métodos 18
6.4. Variables 18
6.5. Procedimientos 19
7. Consideraciones éticas
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1. Introducción
Las placas ateroescleróticas son una acumulación y calcificación de material graso localizado en
las paredes de las arterias. Se caracterizan por ser de naturaleza asintomática en su fase inicial,
siendo imperceptibles en la mayoría de los casos. Se ha demostrado que en las radiografías
panorámicas pueden evidenciarse, pues proyectan un área radiopaca bien definida a nivel de las
vértebras c3 y c4. (1).
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En sus estados iniciales, la ateroesclerosis es silenciosa, siendo evidente en estados crónicos que
generalmente requieren un complejo tratamiento. Se ha demostrado que algunas imágenes
diagnósticas utilizadas en Odontología como la radiografías panorámicas, proyectando una imagen
radiopaca de forma ovalada debajo del espacio intervertebral entre C3 y C4 (4).
Para el caso de Bucaramanga, a la fecha solo se conoce una investigación realizada en el año 2011.
Este estudio determinó la prevalencia de ateromas en radiografías panorámicas análogas de
pacientes mayores de 40 años (6)
Desde el año 2016 la Universidad Santo Tomás seccional Bucaramanga cuenta con una base de
datos de radiografías panorámicas digitales que han sido tomadas a pacientes que asisten a las
clínicas odontológicas. Teniendo en cuenta la disponibilidad de esta información, nos surge la
pregunta de investigación: ¿Cuál es la prevalencia de placas ateroescleróticas encontradas en
radiografías panorámicas digitales tomadas en el año 2017, disponibles en el centro de imágenes
diagnosticas de la Universidad Santo Tomas?
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1.2 Justificación
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2. Marco Teórico
En el marco teórico se presentan los ejes temáticos que tienen como finalidad explicar los aspectos
relacionados con las placas ateroescleróticas: localización, interpretación en la radiografía
panorámica digital y otras técnicas que permiten el diagnóstico. La primera parte explicará la
definición, formación, prevención, síntomas, factores de riesgo y epidemiología de los ateromas.
Posteriormente se tratarán aspectos relevantes de la arteria carótida como la anatomía, el proceso
mediante el cual se da la evolución de ateroma dentro de esta y los métodos de detección. Uno de
estos métodos es la radiografía panorámica digital. En el centro de imágenes diagnósticas de la
Universidad Santo Tomas Seccional Bucaramanga está disponible una base de datos de
radiografías panorámicas digitales que serán la muestra del presente estudio.
2.1 Definición
El endotelio es la capa que se encuentra revistiendo la arteria en su interior, tiene íntimo contacto
con la sangre que fluye por la arteria, de tal forma que nunca se relaciona con las plaquetas evitando
una trombosis, siendo una estructura muy simple constituida por una sola capa de células (9).
Entre las funciones del endotelio se encuentran sustancias vasoconstrictoras como la endotelial,
el tono vascular es controlado por el sistema vasodilatador y vasoconstrictor, normalmente hay un
predominio del sistema vasodilatador para controlar el crecimiento del musculo liso, el sistema
vasoconstrictor se encarga de realizar hiperplasia del musculo. El endotelio regula, inhibe y
controla la actividad plaquetaria en el vaso, manteniendo el equilibrio entre trombosis y fibrinólisis
(9).
7
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El principal componente para estas funciones es el óxido nitroso sustancia que al ser secretada
constantemente mantiene el tono vasomotor. Al activar el inhibidor del factor nuclear kappa B, el
proceso de secreción y síntesis de citoquinas inflamatorias se mantiene bloqueado, evitando la
inflamación y con esto la agregación de plaquetas y leucocitos (9).
Las endotoxinas producidas por algunas bacterias alteran la permeabilidad endotelial y producen
estimulación de sustancias vasoactivas como el factor activador plaquetario, estos procesos
agreden a la estructura endotelial lo que produce una disfunción del endotelio (9).
En metabolismo celular genera aniones superóxido (O2-), que se han denominado radicales de
oxígeno libres que son producidos por las reducciones univalentes que sufre el oxígeno en este
proceso, lo normal es que las concentraciones sean muy mínimas, en enfermedades como la
diabetes mellitus, tabaquismo, resistencia a la insulina, hipercolesterolemia, hipertensión arterial,
“se activa la oxidasa de la nicotinamida-adeninanucleotidofosfato (OXIDASA DE NAD (P) H, la
cuál es la mayor productora de radicales superóxido como ello peroxinitrito (OONO-); peróxido
de hidrógeno (H2O2), radicales hidroxilo (OH-), radicales lipídicos”, entre otros (9). Al tener todos
estos radicales superóxido activos provoca que el óxido nítrico (ON) se inactive provocando una
difusión endotelial (9).
Cuando se tiene una difusión endotelial, se detecta que el óxido nítrico empieza a decrecer
rápidamente en el endotelio vascular promoviendo la hipertrofia vascular, por otro lado, se activa
el factor kappa B, el cual activa la secreción y síntesis de citoquinas inflamatorias provocando esta
misma inflamación y con esto la agregación de plaquetas y leucocitos (9).
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9
subendotelio y fagocitan a los esteres del colesterol aglomerados en ese sitio, de esta manera se
forman las células espumosas (9).
En las células espumosas sucede un proceso de oxidación de las LDL (lipoproteínas de baja
densidad), originando un fuerte proceso inflamatorio en el subendotelio.
La capa media de la pared vascular, con la finalidad de constituir una capa fibrosa que aislé el
proceso inflamatorio en el subendotelio, finalmente se activa el sistema inmune a través del cual
hay migración de los linfocitos T hacia el proceso inflamatorio. De este modo es como se forma
la placa de ateroma “que queda constituida por el núcleo lipídico (ésteres de colesterol y células
espumosas) y una capa fibrosa que aísla al problema inflamatorio (células del músculo liso y
colágena)”(9).
Medición de Calcio: Se recomienda usar el calcio en la arteria coronaria como una forma de
predecir el riesgo cariovascular de las personas sanas de una población (10).
9
10
Los estrógenos: Lenfant y col, refieren que cuando una mujer se acerca a la menopausia y se le
administran estrógenos exógenos especialmente el 17-b estradiol puede ayudar en gran parte a
prevenir la enfermedad coronaria (10).
La dieta: la American Heart Association ofrece algunas recomendaciones con el fin de modificar
y mejorar la dieta, con esto el estilo de vida de la persona, llevando a que éste adopte un estilo de
vida mucho más sano y sin exceso de colesterol, cambiando los alimentos poco saludables (10).
El ejercicio: en la actualidad se ha comprobado que un estilo de vida con poca actividad física
aumenta la posibilidad de aterosclerosis. Las guías de la AHA exponen que lo mejor es al menos
150 minutos por semana de ejercicio moderado, 75 minutos por semana de ejercicio intenso o una
combinación de actividad moderada e intensa. El ejercicio proporciona mecanismos de protección
contra la aterosclerosis. Reduciendo o previniendo el estrés oxidativo y la inflamación, ya que
reduce la actividad oxidativa de la nicotinamida y adenosina y disminuye la producción del anión
de superóxido, preservando mucho mejor el endotelio y evitando las placas de ateromas (10)
No modificables:
Modificables:
Nuevos:
.
2.5 Síntomas
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debilidad en los brazos o las piernas, dificultad para hablar, pérdida momentánea de la visión en
un ojo, caída de los músculos en la cara; arterias de sus brazos y piernas, dolor en las piernas a la
marcha; arterias que se dirigen a sus riñones, desarrollará presión arterial alta o insuficiencia renal
(RW.ERROR - Unable to find reference:doc:5af4a3ebe4b0dfb887b46fc7).
2.6 Epidemiología
En el 2010, más de la mitad (51.7%) de personas que perdieron su vida y una tercera parte (61,5%)
quedaron con discapacidad, esto fue gracias a los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos (la forma
más mortal, causada por los estilos de vida poco saludables y presión arterial alta), siendo tan común
como los accidentes cerebrovasculares isquémicos. Las personas que más se afectan son menores de 75
años, que vivan en países de medianos y bajos ingresos. (12)
Se calcula que al llegar al año 2030 habrá 23,6 millones de muertos por enfermedades
cardiovasculares (14)
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“Las lesiones ateroscleróticas progresivas crecen en forma de media luna en la íntima, donde la
calcificación puede desarrollarse en diferentes lugares dentro de la lesión, lo que a su vez se
considera un signo de patología crónica de larga duración” (16).
La ecografía Doppler es una técnica particular del ultrasonido que mide la dirección y velocidad
de la sangre que se mueve por los vasos. Esta prueba permite visualizar las arterias carótidas,
permitiendo establecer su tamaño; de esta forma se detecta la presencia de placas ateroescleróticas
que estrechan la arteria y reducen el flujo de sangre que llega al cerebro, ayudando a pronosticar
el riesgo de tener enfermedad como un infarto al miocardio o un accidente cerebro vascular. El
uso de la sonda Doppler para la exploración arterial se debe adecuar a la piel mediante la aplicación
de un gel que hace trasmisor acuático. La sonda debe crear un ángulo de 45 ° con la piel, ya que
no siempre la arteria está situada paralela a esta. Para el examen de la arteria se usara la sonda de
8Mhz, y para mayor penetración la de 4 MHz.
La gran ventaja de esta técnica es su portabilidad, bajo costo y oportunidad de estudios dinámicos.
Su desventaja es dependiente, ya que requiere un entrenamiento con una
lenta curva de experiencia y limitaciones adecuadas al examinar algunos pacientes en las ondas
de sonido.
La técnica consiste en examinar un sector pequeño con un rayo x delgado, que circula a través de
múltiples ángulos. La capa de tejido se divide en pequeñas secciones llamadas voxel. El factor
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atenuado de cada voxel se computariza y se le asigna un tono gris; el cuadro apropiado de le llama
pixel, que juntos forman la matriz de la imagen en un monitor de televisión. Es posible adaptar los
grados constantes; en las estructuras con un coeficiente alto como el hueso se atenúa y en
estructuras con el coeficiente bajo como el tejido blanco se acentúa(17).
Una de las mayores ventajas de las radiografías computarizadas comprado con la tomografía
convencional es el aumento de la resolución y preparación para mostrar tejido blanco no observado
en radiografías normales; en especial se utiliza para explorar e identificar lesiones de seno maxilar
y hueso maxilofaciales (17). Del mismo modo ayuda a eliminar por completo la superposición de
imágenes de estructuras más superficiales o más profundas que el área bajo estudio dentro de
paciente. Al mismo tiempo, nos permite establecer el gado de estenosis y la composición
estructural de la placa ateroesclerótica para examinar criterios de vulnerabilidad (18).
La angiografía por resonancia magnética nuclear (RMN) proporciona imágenes de alta calidad.
Esta técnica no invasiva suele sobreestimar el grado de estenosis cuando esta es grave. La RMN
de la placa carotidea es eficaz para evaluar sus características estructurales, una de las desventajas
más comunes de la (RMN) es que estas pueden encontrarse afectadas por movimiento del paciente
(18).
13
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Entre las principales desventajas, podrían proyectarse imágenes fantasmas, con poco detalle en el
análisis de lesiones cariosas, enfermedad periodontal, daños óseos pequeños y patrón óseo (17).
La técnica consiste en tomar el tubo y la película, esta gira alrededor del paciente con un trayecto
circular. Para obtenerlas, el eje se mueve con trayectoria predeterminada. Por consiguiente, el
paciente debe colocarse de tal manera que los dientes maxilares, mandibulares y el hueso
adyacente quedan dentro de la curva determinada; finalmente el resultado es una imagen con las
estructuras en una sola película (17).
Esta técnica consiste en la obtención de información morfológica de los arcos dentales completos,
así como de las estructuras anatómicas a partir de una película radiográfica única (19). Dentro de
sus ventajas se desataca la capacidad para evaluar áreas grandes del cráneo, dientes impactados,
patrones de erupción, crecimiento y desarrollo así como el reconocimiento de lesiones grandes,
traumatismos, articulación tempero-mandibular, detectar enfermedades, lesiones y trastornos de
los maxilares (20). Commented [SMBR2]: Esto es igual a lo de arriba, al
hablar de digital lo que debe recalcarse es lo nuevo, lo que
es especifico de la digital
La radiografía panorámica digital genera una imagen dinámica en donde se visualiza la densidad
y contraste ya que pueden manipularse hasta obtener una ilustración más exacta para su respectivo
análisis, y consiste en una gran colección de píxeles individuales organizados en una matriz de
filas y columnas (19).
Mediante un mapa de coordenadas, cada píxel identifica de manera única su posición en la matriz,
tomando valores que van desde 0 a 225. El color negro opaco está representado por un valor de 0
y el blanco por el número 225. Las diferentes tonalidades de grises están representadas por valores
entre 0 y 225. La computadora organiza los píxeles en su posición adecuada y les proporciona una
escala de grises correspondiente (19).
La radiografía digital debido a sus ventajas está tomando cada día mayor potencial en el
diagnóstico odontológico, el mayor beneficio que tienen está en el proceso de revelado ya que se
puede obtener en cuestión de segundos además permite analizar el resultado de inmediato y brinda
la posibilidad de editado, ampliado, puede aumentarse o disminuirse el contraste y la luminosidad
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para obtener la mejor imagen posible del objeto en estudio y preservarla de manera electrónica o
impresa (20). La menor exposición de rayos x, a la que es sometido el paciente es otra ventaja (21).
También se puede estimar que van desde radiopacidades heterogéneas con una orientación
vérticolineal hasta masas nodulares radiopacas proyectadas inferiores al ángulo mandibular
y el hueso hioides, superior al cartílago tiroides y adyacente, por encima o por debajo de
las vértebras C3 y C4.(22)
15
16
16
17
Validez: El término validez deriva del latín válido y se define como la habilidad que tiene una
técnica especifica de medir aquello para lo que fue diseñada.
En la actualidad existen distintas pruebas que nos permiten dar un diagnóstico preciso y definitivo
para detectar la presencia de placas ateromatosas en la arteria carótida.
17
18
Este trabajo será realizado en el centro de imágenes diagnosticas de la Universidad Santo Tomás.
En este lugar se realiza la toma de radiografías panorámicas, se atiende aproximadamente 40
pacientes a diario de todas las edades y género. Este centro es atendido por personal especializado,
tecnólogos radiólogos, los cuales son los encargados de verificar y tomar correctamente las
Radiografías Panorámicas, al igual que llevar el registro de cada una de ellas. Hace tres años la
Universidad implementó un método para la toma de radiografías panorámicas digitales Sirona
Panorámico Orthophos xg3; este método cuenta con tecnología de punta porque es de gran ayuda
para al momento de la toma y eficaz para los pacientes ya que disminuye el tiempo, la exposición
y es de mayor comodidad, otros beneficios es que brinda mejor calidad de la imagen, una imagen
con fácil acceso digital ya que se puede guardar , ampliar e imprimir, también se puede corregir el
brillo, el contraste de la imagen para una mejor visualización.
Al concretar los ejes temáticos del marco teórico se aclaran los conceptos básicos en la detección
de ateromas en la arteria carótida presentes en radiografías panorámicas digitales y todo lo
relacionado con los métodos para su correcto hallazgo, el conocimiento acerca de su anatomía, la
prevalencia, los factores de riesgo entre otros aspectos de gran importancia. Estos conocimientos
serán de utilidad para continuar con el trabajo de investigación.
3. Objetivos
3.1.Objetivo general
18
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4. Materiales y Métodos
Muestra: Totalidad de pacientes que asistieron al centro de imágenes diagnósticas para la toma de
radiografías panorámicas durante el año 2017 será en una muestra de 235 radiografías.
Tamaño de muestra: 235 radiografías panorámicas digitales serán evaluadas. Commented [SMBR6]: ¿??
19
20
6.1. Variables
Presencia de ateromas
Variable: Sexo
Variable: Edad
20
21
Definición conceptual: Tiempo que ha vivido una persona u otro ser vivo contando desde
su nacimiento.
Definición operativa: Tiempo de vida que registra la historia clínica del paciente
Naturaleza: Cuantitativo Continua
Escala de medición: Nominal.
Valores que asume la variable: Si:1 No:1
Definición conceptual: Conjunto de las dimensiones físicas de una cosa material, por las
cuales tiene mayor o menor volumen.
Definición operativa: Características que describen la apariencia del espacio que ocupa un
cuerpo ya sea grande, mediano o pequeño
Naturaleza: Cualitativa
Escala de medición: Policotomica
Valores que asume la variable: 1. Grande, 2. Mediano, 3. Pequeño.
6.5. Procedimientos:
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En esta investigación todos los integrantes del grupo se capacitarán con ayuda de la directora de
tesis, mediante imágenes y material de apoyo necesario para poder interpretar de forma objetiva
las placas ateroescleróticas presentes en las radiografías panorámicas que se encuentran en la base
de datos de los pacientes que fueron atendidos en el año 2017 en las clínicas odontológicas de la
Universidad Santo Tomás.
Estos criterios se busca analizar si el paciente presenta dicha enfermedad, si es así, se evaluará si
se encuentra controlado y duración de la enfermedad. Para esto, dos integrantes del equipo de
trabajo realizarán el proceso de revisión manual de las historias y transcribirán la información
obtenida en el formato respectivo (Apéndice C).
6.6.1. Plan de análisis univariado: el plan de análisis univariado implicará el cálculo de medidas
de resumen según la naturaleza de las variables; para las cualitativas, medidas de frecuencia y
porcentajes, para las variables cuantitativas se presentarán medidas de tendencia central (media y
mediana) y de dispersión (rango varianza y desviación estándar) conforme al supuesto de
normalidad, que a su vez se evaluará con el test Shapiro Wilk.
6.6.2. Plan de análisis bivariado: para el plan de análisis bivariado se considerará como variable
de salida detección de ateroma en radiografías panorámicas digitales que se relacionará con las
variables independientes: edad, sexo, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular,
enfermedad cardiovascular, antecedentes de riesgo para enfermedad cardiovascular, tiempo en el
que se diagnosticó la enfermedad cardiovascular, control de la enfermedad cardiovascular. Para
ello se aplicará test chi² o exacto de Fisher. Para las variables cuantitativas se aplicará un análisis
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de varianza de una vía o prueba de kruskal waillis, dependiendo de la distribución de los datos.
Para todo el análisis se considerará un nivel de significancia cuando los valores sean menores de
alfa(α)= 0,05 (Apéndice C).
7. consideraciones éticas:
“La presente investigación seguirá los lineamientos de la resolución No 008430 del Ministerio de
Salud en Colombia por la cual se establece las normas científicas, técnicas y administrativas para
la investigación en salud” (RW.ERROR - Unable to find
reference:doc:5bcb4882e4b039276de9c916). En nuestra investigación se empleará técnicas y
métodos no invasivos, no se realizará ninguna intervención o modificación intencionada de
variables
biológicas, fisiológicas, psicológicas o sociales.
Los principios éticos fundamentales se incluirán seres humanos en forma indirecta por medio de
la interpretación de historias clínicas y de radiografías panorámicas digitales con el fin de
redireccionar al paciente a un tratamiento oportuno o medidas de prevención. Es necesario adquirir
el permiso del centro de imágenes diagnosticas para acceder a la base de datos y poder analizar las
radiografías panorámicas digitales y al mismo tiempo solicitar permiso con el Directo de clínicas
de la Universidad Santo Tomás el Doctor Nelson Cordero para poder acceder a las historias
clínicas de los pacientes seleccionados.
8. Cronograma
ACTIVIDAD (meses) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Elaboración de introducción,
planteamiento del problema,
justificación y objetivos
Elaboración de marco teórico
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Rubros Fuentes
Investigador Total
Personal 3’400.000 17’000.000
Equipos y software 1’500.000 1’500.000
Gastos operacionales 120.000 615.000
Papelería 150.000 150.000
Transporte 120.000 615.000
Materiales e insumos 270.000 270.000
Total
24
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Materiales Justificación
total
Lapiceros Para diligenciar el 10.000
instrumento recolector
Resmas de papel Imprimir los instrumentos 150.000
recolectores y proyecto
Grapadora Grapar la papelería 10.000
Tinta Cartuchos para digitar los 100.000
instrumentos
Total 270.000
25
26
26
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