Anda di halaman 1dari 38

GOTAS ÓTICAS Y SU OTOTOXICIDAD

A pesar del frecuente uso de medicamentos óticos tópicos en el tratamiento de otitis


media crónica activa, otorreas en presencia de tubos de ventilación o profilaxis tras
la colocación de tubos, la controversia respecto al potencial rol ototóxico de estos
agentes tópicos está lejos de resolverse. Si bien en animales se ha demostrado
ototoxicidad coclear para la mayoria ́ de los medicamentos, en humanos esto no
parece ser frecuente.

En la presente revisión, me referiré brevemente a la estructura de la membrana de


la ventana redonda (MVR) y a los factores que influyen en su permeabilidad.
Posterior- mente, se comentarán los agentes tópicos más frecuentemente utilizados
y su potencial ototoxicidad basado en estudios realizados tanto en animales como
en humanos.

INTRODUCCION

Los medicamentos óticos son comúnmente usa- dos para tratar la otitis media
crónica en presencia de perforación timpánica. También son utilizados para tratar
otorreas en presencia de tubos de ventilación, y para profilaxis después de la
coloca- ción de tubos de ventilación.

En relación a esto, la controversia en relación al uso de agentes tópicos


potencialmente ototóxicos para tratamiento y profilaxis de enfer- medad de oid ́ o
medio está lejos de resolverse. Al hablar de ototoxicidad, la mayoria
́ sino todos los
medicamentos ototópicos, son potencialmente dañinos si son aplicados al nicho de
la ventana redonda. Si bien en animales se ha demostrado ototoxicidad coclear, en
humanos esto no parece ser frecuente.

A pesar del conocimiento de los efectos adver- sos en el oid ́ o interno, los
aminoglicósidos en forma de gotas óticas comenzaron a usarse co- múnmente en
la década de los ‘50-‘60. Los cienti-́ ficos que estudiaron ototoxicidad de
aminoglicósidos (AG), centraron su atención en torno a los AG liberados
sistémicamente que ganaban acceso a la perilinfa y endolinfa por la circulación
laberiń tica. La penetración de la mem- brana de la ventana redonda (MVR) por las
gotas óticas fue poco considerada, y la mayoria ́ de los otólogos argumentaban que
eran seguras, aun cuando el oid ́ o medio estuviese expuesto. A fines de los años ‘60
y comienzos de los ‘70, Morizono y Johnstone1, Stupp et al2 y otros autores, presen-
taron datos sugiriendo que los AG y otros agentes, aplicados tópicamente, tenia ́ n
efectivamente po- tencial ototoxicidad.

PERMEABILIDAD DE LA MVR

El camino más probable por el cual las gotas alcanzan el oid


́ o interno, es a través
de la MVR. Otros puntos de entrada, tal como el ligamento anular del nicho de la
ventana oval, fiś tula ante fenestra, microfisuras, canales vasculares, entre otros, es
poco probable que jueguen un rol importante.

Goycoolea et al3 publicó un resumen de 12 años de trabajo, y una revisión


bibliográfica de estructura y función de la MVR en modelos anima- les y humanos.
Según este estudio, la MVR, semipermeable, tiene tres capas: 1) capa epitelial del
́ o medio, con uniones estrechas abundan- tes; es la principal barrera al paso de
oid
sustancias del oid ́ o medio al oid́ o interno; 2) capa conjuntiva media; 3) capa epitelial
del oid́ o interno, con cé lulas escamosas superpuestas que permiten el flujo de
elementos en ambos sentidos.

La permeabilidad de una membrana depende del tamaño y configuración molecular,


carga eléctri- ca de las partić ulas, gradiente de concentración y liposolubilidad. La
permeabilidad es alterada drásticamente por la presencia de exotoxinas u otros
agentes que desencadenan una respuesta inflamatoria en el oid ́ o medio. En
animales, la MVR normal es permeable a una variedad de sustancias trazas, así
como a drogas antimicrobianas ototóxicas y exotoxinas bacterianas.

Estudios histológicos en hueso temporal nor- mal muestran que el camino desde el
oid́ o medio, a través del nicho de la ventana redonda, a la MVR está limitada por
pliegues de mucoperiostio en el 70% de los casos4. En el 30%, estos pliegues
(llamados falsa MVR) ocluyen completamente el nicho. Membranas como éstas
pueden estar pre- sentes más frecuentemente en oid ́ os crónicamente infectados.
Además la hondura del nicho de la ventana redonda es variable, y en algunos casos,
la MVR está profunda, bien prote- gida de los ototóxicos. Finalmente, el engrosa-
miento de la mucosa o la producción aumentada de mucus es otra barrera más para
agentes potencialmente dañinos. Asi,́ aparte de la integri- dad estructural de la
MVR, hay un número de otras barreras anatómicas que protegen al oid ́ o interno de
agentes presentes en el oid ́ o medio.

HIPOACUSIA SENSORIONEURAL EN OTITIS MEDIA

Cuando evaluamos la probabilidad de hipoacusia sensorioneural en terapia


ototópica, es fundamen-

tal considerar el daño coclear secundario a otitis media.

En un estudio de Paparella y Morizono, revisaron 607 pacientes con OMC unilateral


́ o sano como control) quienes no recibieron agentes ototóxicos tópicos
(usando el oid
y/o sistémicos. Se constató la presencia de hipoacusia sensorioneural de
frecuencias altas, la cual fue significativamente mayor respecto a los oid ́ os sanos5.
Sin embargo, otros estudios no han en- contrado diferencias significativas6-8. Pero,
en ge- neral, la literatura sugiere que la OMC supurada prolongada y la otitis media
aguda severa, tienen efectos clin ́ icamente significativos en la función coclear.

OTOTOXICIDAD TÓPICA: ESTUDIOS ANIMALES


Cloranfenicol (CAF)

Se han realizado numerosos experimentos, por lo que sólo haremos referencia a


los más destacados. En un estudio realizado por Patterson y Gulick, se utilizó una
esponja de gelatina saturada con Cloromycetin (CAF 40% más alcohol) colocada
en el nicho de la ventana redonda de cobayos adul- tos. Después de 30 minutos, se
constató que los microfónicos cocleares se comenzaron a deterioar y esto progresó
durante las 8 horas que se monitorizó.

Por su parte, Morizono y Johnstone, notaron que la respuesta microfónica coclear


en cobayos, se perdió o disminuyó en forma importante al exponer el espacio del
́ s10. En estos dos estudios, la MVR fue
́ o medio a solución de CAF 5% por 3 dia
oid
expuesta previo al tratamiento.

Proud et al, encontraron una marcada destruc- ción de las células ciliadas y de
soporte, y daño de la estria ́ vascular, exclusivamente de la base co- clear en
cobayos, tras la aplicación a la ventana redonda de CAF por 30 minutos11.

Sin embargo, no existen reportes de hipoacusia sensorioneural en humanos


posterior al uso de CAF.

Gentamicina

Cambios histológicos en el oid́ o interno, especial- mente a nivel vestibular, fueron


observados en cobayos y gatos cuando se administró localmente gentamicina
acuosa al 0,3% en el oid ́ o medio12, 13. En otro estudio, Morizono y Johnstone
́ funcional al instilar gentamicina 0,3% en oid
identifica- ron patologia ́ o medio de
cobayos, y medir posterior- mente los microfónicos cocleares que comenzaron a
deteriorarse a las 24 horas post-tratamiento1. Webster et al, aplicaron 0,4 ml de
gentamicina, a diferentes concentraciones, a la bulla del gato, y determinaron
ototoxicidad vestibular. Concluyeron que soluciones al 6% eran ototóxicas para el
laberinto vestibular14. Asi,́ datos obtenidos en ani- males podria ́ n indicar que la
gentamicina penetra la MVR y causa daño funcional.

Neomicina

Kohonen y Tarkkanen instilaron neomicina en el oid ́ o medio de cobayos, llenándolo


con soluciones a diferentes concentraciones (5-100 mg/ml). Se les inyectó el
antibiótico por 1 vez en el oid
́ o medio mediante una fina cánula, o removiendo la
mem- brana timpánica y tratándolos 1 vez al dia ́ , por 8-25 dia
́ s. Los hallazgos
microscópicos fueron similares para ambas técnicas. Se encontró degeneración y
destrucción de células ciliadas internas y externas, la cual fue mayor a
concentraciones mayores, aunque a 5 mg/ml los cambios fueron min ́ imos15.
Al instilar 5-45 mg/ml de neomicina 3 veces/ dia ́ durante 4 semanas en el área de
la MVR, se encontró deterioro de los microfónicos cocleares a cualquier
concentración, pero el número de células ciliadas disminuyó con concentraciones
≥15 mg/ml16. A mayor duración de la instilación se observó mayor daño. Un estudio
reciente mos- tró que la lesión coclear se asoció más con el tiempo de aplicación
que con la concentración perilinfática coclear17. Su toxicidad es marcadamente
menor que la de polimixina B.

En resumen, la toxicidad de la neomicina está relacionada con la concentración de


la droga, duración o frecuencia de exposición, y especie

animal utilizada: chinchillas son más susceptibles que los baboo.

Polimixina B y E

Wright et al, usaron polimixina B (10.000 ui/ml) y neomicina (3,5 mg/ml)


separadamente, encon- trando que la pérdida de células ciliadas, así como el danõ
́
de la estria vascular, fue mucho má s severo que el producido por neomicina, tanto
18
en chinchillas como en primates .

Brummett et al, encontraron disminución de los potenciales cocleares de corriente


alterna y menor cantidad de células ciliadas, en forma dosis-dependiente, al
́ por 2 semanas en el oid
aplicarlo 3 veces al dia ́ o de cobayos16. Por su parte,
Kohonen-Tarkkanen no encontraron dano ̃ de las células ciliadas con el uso de
concentración de 1 mg/ml; sin embargo, hubo degeneración definitiva de células
sensoriales oscilando desde leve a completa destrucción del órgano de Corti, con
el empleo de concentraciones de 2 a 25 mg/ml15.

La toxicidad de preparaciones óticas combina- das en modelos animales es alterada


después de la fase aguda de una otitis media. Ikeda y Morizono inocularon
Streptococcus pneumoniae en el oid ́ o de chinchillas. Después de la mejoria
́ de la
otitis media supurada, se midió la permeabilidad de la membrana en el oid ́ o
previamente inoculado y en el contralateral sano. Se encontró una permeabilidad
disminuida en el oid ́ o post-infec- ción. De acuerdo a esto, la otitis media aguda en
animales genera cambios en la MVR, que hacen el oid ́ o interno menos susceptible
a la ototoxicidad tópica19.

Sulfonamidas

́ o medio, pero no causa daño histológico


Produce cambios inflamatorios del oid
coclear20.

Ceftazidima
Brown et al, reportaron sólo una leve pérdida de células ciliadas externas en la
espira basal en 2 de 24 huesos temporales de chinchillas, luego de la aplicación
única intratimpánica de ceftazidima al 10%. Estos hallazgos sugieren que seria ́
bastante segura al ser usada como agente tópico en humanos.

Antimicóticos ototópicos

No hay mayores estudios al respecto. Parker y James usaron anfotericina B y


nistatina, encon- trando que no producia ́ n ototoxicidad coclear. Sin embargo,
hallaron que la anfotericina B provoca una severa respuesta inflamatoria de la
mucosa del oid ́ o medio. También vieron que la griseofulvina genera una severa
pérdida de células ciliadas, así como inflamación de la mucosa local, al ser instilada
en el oid́ o medio22. Marsh y Tom, por su parte, observaron los umbrales auditivos
del tronco cerebral en cerdos tratados con M- cresyl acetato 25%, Vosol (ácido
acético 2% en Propilenglicol), Lotrimin (clotrimazol 1% en propilenglicol) y Tinactin
(Tolnaftato 1% en propilenglicol). Al medir los umbrales de respues- ta auditiva de
tronco, se encontraron cambios con el M-cresyl acetato y el Vosol. Al ser tratados
con ácido acético acuoso, se detectaron alteraciones más leves, por lo que el
propilenglicol podriá poseer un rol en el deterioro coclear23.

Hay otros antisépticos no especif́ icos que tie- nen alguna actividad antimicótica,
como el ácido bórico al 3% en alcohol al 70%; merthiolate24 cuyo uso no se
recomienda en presencia de perforación timpánica. La povidona yodada,
potencialmente ototóxica, será discutida más adelante.

Corticoesteroides

Los resultados en limitados estudios con animales son conflictivos.

Parker y James investigaron la dexametasona en agua y el fosfato sódico de


dexametasona soluble en agua. No encontraron pérdida de células ciliadas ni
inflamación de la mucosa del oid ́ o medio en relación a su aplicación22. En otro
estudio, se inyectó triamcinolona en una solución de 25 mg/ml, dosis única, en el
́ o medio de chinchillas. Treinta dia
oid ́ s después, los potenciales medidos con
electrodos colocados en la ventana redonda no mostraron cambios. En cambio, al
instilar hidrocortisona al 2% en el nicho de la ventana redonda 1 vez/dia ́ por 5 dia
́ s,
y medir los umbrales de respuesta auditiva de tronco, se encontró una alteración
significativa e irreversible de los mismos, sin evidencias de cambios morfológicos.
La discre- pancia entre estos dos estudios puede deberse a la mayor potencia
mineralocorticoidea y menor osmolaridad de la hidrocortisona.

Solventes

Entre los solventes, el fundamental es el propilenglicol (PG). Al exponer la MVR a


PG al 10%, la respuesta microfónica coclear se deterioró irre- versiblemente10.
Morizono confirmó lo mismo, pero hubo una enorme variabilidad entre los ani- males
estudiados26. Estos resultados fueron refu- tados por Vernon, quien encontró
patologiá del oid
́ o medio e interno insignificante con PG al 10%, mientras que con
soluciones al 90% detectó pato- logiá del oid
́ o medio sin alteraciones de la histologia
́
y función coclear. Otros autores han atribuido los cambios inflamatorios a nivel del
́ o medio, al igual que colesteatomas, al trata- miento con PG. Vassalli reportó
oid
cambios inflamatorios de la mucosa del oid ́ o medio, inclu- yendo adherencias,
metaplasia escamosa, tejido de granulación, formación de colesteatomas, con PG
al 10,5%, pero no con PG al 2%27.

En general, todos los investigadores coinciden que las preparaciones ototópicas no


deben conte- ner altas concentraciones de PG.

Antisépticos

́ o medio por medio de gotas o debido a la preparación preoperatoria.


Llegan al oid

El alcohol es componente de muchos medica- mentos óticos y es útil como solvente


y antisépti- co.

La instilación de etanol al 50% en la MVR por 10 minutos o al 10% en el oid


́ o medio
por 24 horas, genera cambios electrofisiológicos irrever- sibles. Asi,́ Morizono y
Sikora concluyeron que dichas concentraciones eran indudablemente ototóxicas28.

Aurnes, usando cobayos, reportó que la clorhexidina, al ser instilada en el oid


́ o
medio, era tanto vestibulotóxica como cocleotóxica 29,30.

El cresilato no es recomendable para uso tópico en presencia de una perforación


timpánica. La povidona yodada, utilizada en solución al 1% diluida al 1:10 no alteró
significativamente los umbrales auditivos, excepto en los 8.000 y 12.000 Hz; sin
embargo, un lavado con povidona a igual concentración deprimió severamente los
umbrales luego de 30 minutos de su aplicación. Una dilu- ción al 1:4 colocada en la
MVR por 10 minutos, produjo una elevación significativa de los potenciales de
acción combinados a 2.000 Hz.

Los efectos a largo plazo de los antisépticos en la función coclear no son


conocidos,pero los datos existentes hasta la fecha sugieren que, al menos en
animales, preparaciones con etanol y povidona yodada son potencialmente
ototóxicos.

RESULTADOS CLÍNICOS EN HUMANOS DE OTOTOXICIDAD TÓPICA

Hay relativamente poca información objetiva res- pecto a la ototoxicidad de las gotas
óticas en humanos. La mayoria
́ son publicaciones de casos (de limitado valor) y la
experiencia de Schucknecht con estreptomicina intratimpánica, para el trata- miento
de la enfermedad de Meniere33.

De acuerdo a la experiencia clin ́ ica, la inciden- cia de ototoxicidad tópica en


humanos es baja. A pesar de lo anterior, los reportes de casos y estudios clin ́ icos
con el uso de gotas óticas para el manejo de OMC, enfatizan respecto a su potencial
ototoxicidad.

Podoshin et al, analizaron 150 pacientes con OMC e HSN, y encontraron que
después de 1-2 años de seguimiento, los pacientes tratados con neomicina,
polimixina B y dexametasona en gotas presentaban una mayor pérdida de función
co- clear, en comparación con pacientes tratados sola- mente con dexametasona
en gotas. En el grupo tratado con antibióticos, la pérdida auditiva fue de

6 dB versus una mejoriá de 0,9 dB en el grupo de corticoides (aunque este grupo


era más pequeño y con OMC cuya severidad no estaba bien defini- da)34.

Linder reportó dos casos de HSN atribuibles a tratamiento tópico, en una revisión
retrospectiva de 134 casos de OMC. Los dos casos habia ́ n tenido terapia excesiva
y prolongada de polimixina B 10.000 ui/ml, neomicina 3.400 u/ml, hidrocortisona 10
mg/ml y framycetin 5 mg/ml, aún después que la otorrea habia ́ mejorado35.

Se estima que la incidencia de hipoacusia post-tratamiento con drogas tópicas es


de 1:3000 pacientes.

Otros trabajos no muestran casos de HSN. Gydé, estudió 300 pacientes que
recibieron sulfato de gentamicina 0,3% solución oftalmológica, 2 veces al dia
́ por 3
semanas o hasta que terminara la otorrea. No detectó ningún caso de HSN, eva-
luados con audiometria ́ antes, durante y después del tratamiento36.

El ciprofloxacino es una fluoroquinolona cuyo espectro antimicrobiano es excelente


contra la gran mayoriá de los patógenos responsables de la otorrea tardiá y OMC
́
con o sin colesteatoma. No ha mostrado signos de ototoxicidad al ser utiliza- do via
sistémica.

Brownlee et al realizaron una investigación para determinar si este medicamento


era potencialmente ototóxico. Estudiaron 35 cobayos a los cuales se les colocó un
tubo de ventilación en cada oid ́ o. La instilación de las drogas se inició 24 horas
después de la cirugia
́ . Los animales se dividieron en dos grupos: 5 recibieron 0,1 ml
de neomicina 50 mg/ml cada 12 horas por 7 dia ́ s y suero fisiológico al 0,9%, en el
otro. Los otros 30 cobayos recibieron ciprofloxacino, solución oftalmológica 0,1 ml
al 0,75% cada 12 horas por 7 dia ́ s, y suero fisiológico al 0,9% en el oid ́ o
contralateral. En ambos grupos se midieron potenciales evocados de tronco previo
al tratamiento y 21 diá s después de finalizado el mismo. Luego se sacrificaron los
animales y los huesos temporales fueron preparados para análisis histológico de las
cócleas.
Se observó que en el grupo 1 (n=5), el cual utilizó neomicina, presentó caid
́ a de la
audición

significativa en los 8.000 Hz (21,56 9,65 dB) y 4.000 Hz (26,95 11,70 dB), así
como también a los 16.000 y 20.000 Hz. En el grupo 2, el cual recibió ciprofloxacino
tópico, no hubo cambios significati- vos en los 16 y 20.000 Hz, pero sí en los 8.000
Hz (3,7 6,63 dB) y 4.000 Hz (5,65 8,25 dB). No hubo cambios significativos en
oid́ os controles37.

En la evaluación histológica, no se encontraron diferencias significativas en lo que


refiere a la pérdida de células ciliadas, al comparar los oid ́ os que recibieron
ciprofloxacino con los oid ́ os contro- les. Tampoco hubo diferencia significativa al
́
cote- jar los oid os que recibieron ciprofloxacino y los que recibieron solución salina.
En el grupo 1, tratado con neomicina, hubo pérdida completa del órgano de Corti en
toda la cóclea en el lado en que se aplicó el antibiótico.

Como sabemos, el ciprofloxacino tiene activi- dad significativa contra Pseudomona


aeruginosa, Staphylococcus aureus (incluyendo cepas resis- tentes a meticilina),
Staphylococcus epidermidis, enterobacterias, H Influenzae (incluyendo cepas
positivas a B-lactamasa), Branhamella catarrhalis y Neisseria. Posee actividad
moderada contra Streptococcus sp y Enterococus; y actividad pobre contra
Bacteroides fragilis y otros anaerobios. Por lo tanto, es una excelente elección en
OMC supuradas.

La pérdida auditiva se detectó sólo en frecuen- cias de 4.000 y 8.000 Hz. En otros
estudios con uso de ototóxicos tópicos se ha mostrado que el efecto inicial es en las
frecuencias altas; esto seria ́ por difusión de la droga a través de la MVR hacia la
cóclea. Sin embargo, aquí no se afectaron las frecuencias 16 y 20 KHz; por lo tanto,
parece poco probable que sea por difusión a través de MVR; además, no se
encontró una pérdida significativa de células ciliadas en las zonas correspondientes
de la cóclea. Mejor hipótesis seria
́ una pérdida auditiva secundaria a cambios de la
mucosa del oid ́ o medio. Diversos autores han demostrado la presencia de
inflamación, tejido de granulación, hemorragias y secreción mucoide tras la aplica-
ción de agentes tópicos.

Asi,́ este estudio mostró ototoxicidad no sig- nificativa por ciprofloxacino al 0,75%
(solución

oftalmológica) cuando repetidas dosis de este fármaco fueron aplicadas al oid


́ o
medio.

En un estudio realizado con ciprofloxacino en 60 pacientes con OMC supurada,


divididos en tres grupos al azar: uno recibió ciprofloxacino oral 250 mg cada 12
horas; otro recibió 3 gotas cada 12 horas de ciprofloxacino 250 mg/ml; y el tercer
grupo recibió ambas. No hubo evidencias de secuelas tóxicas después del
tratamiento38.
Respecto a la ototoxicidad por solventes y antisépticos en humanos, hay poca
información. De hecho, no hay estudios prospectivos que evalúen la ototoxicidad de
las preparaciones preoperatorias con soluciones de alcohol y povidona yodada.
Bicknell analizó a 97 pacientes sometidos a miringotomia ́ simple y encontró HSN
severa en el 14,4%. La única caracteriś tica común fue la preparación preoperatoria
con clorhexidina al 0,5% en 70% alcohol. Esto, más los estudios realizados en
animales, sugieren que la ototoxicidad por lavados con antisépticos y sol- ventes es
digno de consideración39.

La mayoria ́ de los clin


́ icos que tratan enferme- dades del oid ́ o colocando tubos de
ventilación en ausencia de derrame y sin inflamación de la muco- sa de caja,
manifiestan inquietud respecto al uso de gotas como profilaxis, tras la colocación de
tubos por otitis media recurrente o disfunción tubaria crónica. Sin embargo, sólo hay
un caso reportado en la literatura inglesa de cocleotoxicidad en un paciente tratado
con gotas en presencia de tubos de ventilación y mucosa no inflamada.

Otros autores recomiendan el uso de gotas óticas profilácticas para disminuir el


riesgo de otorrea purulenta post-operatoria. Ellos minimizan el riesgo de
ototoxicidad en terapias de corto plazo en pacientes con tubos y mucosa no
inflamada.

CONCLUSIONES

Revisando la literatura respecto a datos sobre ani- males, está claro que las gotas
usadas para trata- miento y/o profilaxis tienen potencial ototoxicidad. En vista de
esto, y considerando que muchas veces se utilizan en presencia de perforaciones
timpánicas, la ototoxicidad deberia
́ ser bastante común.

Una encuesta realizada a 2.235 otorrinolaringólogos estadounidenses reveló que el


84% usaba gotas en perforaciones que drenaban, 93,7% prescribia ́ gotas para
otorreas a través de tubos de ventilación y 3,4% habia ́ n presenciado ̃
dano
irreversible coclear secundario a agentes ototópicos.

La literatura muestra que la HSN es poco común en humanos, o bien, no es


informada como secundaria a agentes ototópicos.

Hay, al menos, dos razones que dan cuenta de esta discrepancia entre los datos de
animales y humanos:
1) La ototoxicidad tópica puede no ser reconocida

porque no se busca. Muchos clin ́ icos no obtie- nen audiogramas seriados durante
la terapia, y cuando aparece hipoacusia sensorioneural des- pués de la terapia es
considerada secuela de la OMC. Aunque es de relevancia clin ́ ica cuestiona- ble, la
ototoxicidad posiblemente no es detecta- da cuando la HSN ocurre más allá de los
8.000 Hz, lo que no es medido en un audiómetro convencional. Por otra parte, la
disfunción vestibular subclin ́ ica, especialmente resultante de la cresta posterior o
lesión otolit́ ica, es difić il de documentar.

2) Existen muchas diferencias anatómicas entre animales y humanos que


́ n la discre- pancia en la susceptibilidad a la ototoxicidad tópica. El grosor
explicaria
promedio de la MVR en chinchillas es de 10-14 um, mientras en hu- manos es de
40-70 um. En el ser humano, el nicho está cubierto u obstruido por pliegues
mucosos, es más profundo y la MVR tiene una ubicación alta en la superficie
superior del nicho. En el cerdo y la chinchilla, la MVR está ampliamente expuesta.

De esto se puede deducir que los hallazgos en animales deben ser aplicados con
cautela en humanos.

Lo más importante aportado por la literatura es el reconocimiento de factores que


hacen al paciente más susceptible a la ototoxicidad. Asi,́ las siguientes
precauciones parecen prudentes para limitar el riesgo del paciente a desarrollar
HSN durante el tratamiento:

1. 1) Limitar la duración del tratamiento a aquel estrictamente necesario para


́ o medio.
resolver el pro- ceso del oid
2. 2) Comprender claramente los posibles riesgos y beneficios con el uso de
gotas en pacientes con tubos de ventilación y mucosa no inflamada.
3. 3) Monitorizar con audiometria ́ , especialmente en aquellos pacientes que
requieren tratamien- tos prolongados.

Los trastornos auditivos como problema de salud pública en Méxco

Es necesario actualizar el significado de los Trastornos de la Audición (TA) como


problema de salud pública en México, lo cual podrá favorecer definir polit́ icas que
permitan planear su solución

por las instituciones adecuadas. El objetivo del presente trabajo es hacer una
revisión de los TA que contribuya a definir o actualizar las polit́ icas de salud pública
en México.

Definición

Los TA son un sin ́ drome cuyo denominador común es la ausencia o deficiencia de


la capacidad de oiŕ en diversos grados en las personas, esta limitación se puede
dar desde el nacimiento o adquirirse a lo largo de la vida 1. La definición previa
considera a los TA como un problema de salud colectivo y puede diferir de otras de
carácter pri- mordialmente clin
́ ico y fisiológico; en estas disciplinas al sujeto de
estudio se le puede llamar de distinta manera, por ejemplo: hipoacúsico, sordo,
sordo congénito, presbiacúsico, impedido de la audición, sujeto con pérdida
́ o duro, etc. 2.
auditiva, con oid

Etiopatogénia

a etiologiá de los TA incluye múltiples causas: 1) hereditarias y/o congénitas, 2)


malformaciones, 3) infecciones durante el embarazo, 4) otras infecciones, 5)
complicaciones durante el periodo perinatal, 6) otitis media, 7) ruido, 8) trauma, 9)
enfermedad de Meniére, 10) tumores, 11) enfermedad cerebro-vascular, 12)
envejecimiento, 13) drogas ototóxicas, 14) otros 3.
1) El término hereditario se usa en los casos de TA que obedecen a las leyes de la
herencia genética y el término congénito se aplica a aquellas causas que afectaron
al niño durante el embarazo, y que se pue- den detectar durante las primeras horas
después del nacimiento, estas causas suelen ser distintas a las hereditarias
(infecciosas, tóxicas, traumáticas, etc.). Las causas hereditarias de los TA fueron
descritas desde el siglo XVI; en el ano ̃ de 1814 se describió a cuatro generaciones
con otoesclerosis y desde entonces se ha identificado más de 140 sin ́ dromes de TA
que se pueden heredar. 4,5,6,7
2) Las malformaciones de las estructuras óseas o blandas del oid ́ o son causas
comunes de TA, por ejemplos: La ausencia del canal auditivo, distintos tipos de
microtia y de anormalidades del oid ́ o medio e interno 7,8. 3) Algunas enfermedades
infecciosas en la madre durante el embarazo son causa de TA, la rubéola es el
ejemplo clásico 9,10. En el mundo y particularmente en el continente Americano la
rubéola constituye un problema de salud pública susceptible de prevención 11. 4)
Otros procesos infecciosos como las meningitis, encefalitis, el sarampión,
parotiditis, infección por citomegalovirus, toxoplasmosis y otros m s com- plementan
a las infecciones durante el embarazo susceptible de producir TA 12,13.
5) Las complicaciones durante el periodo perinatal están bien documentadas como
causa de TA; la anoxia, la lesión cerebral traumática, el peso bajo al nacimiento, la
incompatibilidad por grupo sanguin ́ eo ,

el Rh negativo y su consecuencia ictericia neonatal, etc. 12,14,15.

6) Un sin ́ drome que probablemente aporta una proporción importante a los TA son
las otitis medias en los paiś es con baja cobertura y calidad de la atención médica
12,16,17.

7) El ruido como manifestación auditiva del progreso ha repercutido en la producción


de TA. La manifestación en el audiograma de los individuos que se han expuesto al
ruido en forma prolongada o súbita de alta intensidad es de descenso en el umbral
en 4000 Hz o en las frecuencias próximas. Además de los niveles traumáticos se
requiere la exposición suficiente para producir la lesión. La vida moderna ofrece a
las personas una amplia variedad de oportunidades de adquirir su TA; desde la
exposición al ruido producido por la industria, el tiro al blanco deportivo o profesional
el uso de radio/tocacintas personali- zado, etc.18,19.

8) Los traumatismos craneales son otro problema de salud que se ha incrementado


con el llamado progreso, las lesiones que afectan a las estructuras que forman el
́ o son causa común de TA (lesiones por vehić ulos, industriales, etc.) 18.
oid

9) La manifestación clin ́ ica de la Enfermedad de Meniére se caracteriza por


episodios de vértigo, acúfeno, sensación de plenitud del oid
́ o afectado, náusea y
vómito. Durante el perio
́ do de vértigo, es usual una disminución de la audición, la
cual puede variar de severidad, el comportamiento audiológico está bien
caracterizado 20.

10) Los tumores de las estructuras propias y vecinas del aparato auditivo periférico
también son causas de TA. Esta documentada una gran variedad de tumores de
́ drome de TA 21, ejemplo tip
distinta estirpe que contribuye a generar el sin ́ ico son
los glomus yugular y el swanoma del acústico.

11) Las secuelas permanentes de la enfermedad cerebro vascular son otra causa
de TA, cuando ‚esta afecta los vasos que irrigan las estructuras del oid
́ o interno en
la parte coclear y en buena proporción en relación con problemas vestibulares 22.

12) Por edad, la presbiacusia complementa los estratos etarios para adquirir los TA,
se debe a una pérdida de la audición sensorio neural consecutiva a los cambios
degenerativos del proceso de envejeci- miento de la población adulta, se puede
encontrar hasta en el 25 % de la población mayor de 65 años de edad y esta
proporción se incrementa con mayor rapidez en medida que aumenta la edad de las
personas. El inicio es impreciso, pero en general se acepta que se presenta a partir
de los 30 años de edad 23.

13) Existe una variedad amplia de drogas que pue- den afectar al oid ́ o y por tanto
producen TA. Los amino glucósidos (estreptomicina, kanamicina, gentamicina,
tobramicina, amikacina, netilmicina y iben eritromicina intravenosa pueden
desarrollar pérdida de la audición 25. La vancomicina en pacien- tes con
insuficiencia renal e historia de TA puede in- crementar la disminución auditiva,
particularmente cuando se asocia este medicamento con algún amino glucósido 25.
La furosemida es un diurético de asa que destruye a las células pilosas del oid ́ o
periférico 26. En muchas ocasiones se encuentran diversos factores de riesgo en
un solo paciente, por lo cual se asume que la probabilidad de una lesión auditiva
aumenta 3. Otros fármacos ototóxicos que pueden producir TA, se pueden
encontrar en pacientes con el anteceden- te de exposición a la quinina y el fosfato
de cloroquina, los cuales producen vasculitis e isquemia y consecuentemente
hipoacusia en el oid ́ o interno 27. De igual manera, se ha asociado al cisplatino con
la lesión de las células pilosas 28. La aspirina en el manejo de la artritis reumatoide
a dosis de 3.6 a 4.8 gramos al dia ́ puede ocasionar tinitus y TA 29. La deferoxamide,
droga utilizada en la excreción del hierro puede también producir TA 30. Otras
causas pueden deberse a la exposición prenatal a teratógenos como la talidomida,
la cual en la actua- lidad es sólo un triste antecedente.

14) Existen otros factores de riesgo que favorecen los TA. La diabetes mellitus por
las alteraciones vasculares en las estructuras del oid ́ o; el hipotiroidismo que
condiciona alteraciones en las terminales colinérgicas, que causan retardo en la
maduración de los botones en las células pilosas tipo I del vestib ́ ulo y alteraciones
́ auditiva. La insuficiencia renal presente en los sin
en las estructuras de la via ́ dromes
de Alport y Hermann; la hiperlipoproteinemia, donde la alta concentración de grasas
puede ocasio- nar oclusión de vasos cocleares. La lista de proble- mas de salud que
pueden producir TA es muy amplia (neurofibromatosis, cretinismo, retardo mental,
etc. 31.

Como puede apreciarse son muchas las causas que pueden producir a los TA, por
́ para producir la alteración auditiva per- manente o temporal
tanto, la fisiopatologia
es muy variada. Ya sea por una traslocación y/o defecto de algún cromosoma, o
que éste se herede en forma recesiva o dominante o bien si este determina una
malformación de las estructu- ras del oid ́ o, se producirá un TA. Las otitis medias,
además de producir TA, pueden ocasionar septicemias y meningitis, etc.. Los
diversos tipos de traumatismo (contundente o sonoro) o la edad de la persona (pre
o postnatal), además de la intensidad o permanencia del evento puede determinar
también la severidad del TA; además de otras complicaciones o secuelas, como la
epilepsia traumática o la paráli- sis cerebral infantil. El aumento de la esperanza de
vida al nacer y el estilo de vida que la persona tenga

hace que diversas enfermedades, ya sean por destrucción, compresión, u


obstrucción, entre otros procesos patológicos en las estructuras del oid ́ o del
paciente produzcan TA (tumores, enfermedad cere- bro vascular, Enfermedad de
Meniére, etc.). A lo pre- vio, hay que agregar los variados efectos que sobre la
audición del paciente pueden darse si dispone o no de atención médica regular
(acceso a los servi- cios de salud) y si durante su atención obtiene un TA por el uso
indebido de los medicamentos ototóxicos (calidad de la atención), lo previo
determinado por el costo de la atención médica, que en los paiś es del área son cada
vez más altos.

Diagnóstico

El diagnóstico de la audición del individuo bus- ca su sensibilidad min


́ ima expresada
en decibeles (dB), previa calibración del equipo conforme a me- didas
internacionales. Una parte fundamental del estudio de la audición se denomina
audiograma, el que manifiesta la sensibilidad auditiva en función de una serie de
frecuencias que van desde 125 Hz hasta los 8000 Hz, con variaciones usuales entre
ellas de una octava. La escala vertical del audiograma descri- be la sensibilidad
auditiva. Esta se conforma de un rango de posibilidades, desde la audición normal,
con umbrales promedio entre menos 10 y 25 dB y posteriormente varios niveles de
hipoacusia hasta la pérdida total de la audición o anacusia 32.

En niños la detección de los TA debe realizarse de manera intencionada en todos


los menores de tres meses, con el objeto de que en caso necesario se inicie terapia
de estimulación auditiva temprana. En ausencia de un programa universal de
detección en México, por lo menos se debe de estudiar a los pacientes con factores
de riesgo para daño auditivo en las salas de cuidados intensivos 33. Los niños que
no sean examinados en los programas de acceso universal o de factores de riesgo
para el recién naci- do deben de ser incluid ́ os en los programas de de- tección en
edades posteriores ya sea en las consultas del lactante, preescolares y/o escolares
que debe rea- lizar el pediatra y/o médico familiar, ya sea en las guarderia ́ s o
escuelas 33. El diagnóstico de los TA en nino ̃ s se realiza mediante estudios
especializados como los Potenciales Provocados (PP) de las neuronas del nervio
auditivo y de los núcleos auditivos de cam- pos lejanos del Tallo Cerebral (PPTC),
o de otros ni- veles como el diencéfalo y de corteza cerebral por medio de
potenciales provocados auditivos medios o tardio ́ s 34. Otro estudio que se usa con
mayor fre- cuencia cada dia ́ es la determinación de Emisiones Oto Acústicas (EOA)
35. Estos estudios tienen la ven- taja de no requerir de manipulaciones quirúrgicas
o invasivas, por lo que se han convertido en una de las técnicas más populares en
los programas de detección universal; ya que se pueden realizar en sujetos con
escasa o nula cooperación (33). La PPTC se ha utilizado por más de 15 ano ̃ s en
programas de detección de sordera para niños de alto riesgo y detección universal.
Los casos sin respuesta constante, son sospechosos y deben de enviarse a una
unidad médica con servicio de audiologia ́ .

Los estudios PPTC y EOA pueden identificar a los lactantes con una pérdida
auditiva que rebase los 30 dB (33). En adultos, previo a la evaluación con fines
diagnósticos, se debe realizar la exploración fiś ica del oid
́ o para descartar lesiones,
inflamación, neo o malformaciones, etc. como causa de TA.

lasificación

Los TA hereditarios según su asociación se clasifican como sindrómicos y no


sindrómaticos. En los casos sindrómicos existe la asociación de los TA con una o
algunas anomalia ́ s especif́ icas, por ejemplo los Sin
́ dromes de Pendred, de Usher,
de Waardenburg, etc.. Los casos no sindrómicos cursan exclusivamente con
hipoacusia, de los que aproxi- madamente la mitad están determinados
genéticamente, de ellos el 75% corresponden a hipoacusia de tipo recesiva, el 20%
es autonómica dominante, en el 5% corresponde a herencia ligada al cromosoma X
y en menos del 1% a herencia mitocondrial. La herencia mitocondrial se ha
relacionado con diabetes y con sensibilidad a los amino glucósidos. La mayoria ́ de
los casos de hipoacusia postlinguiś tica obedecen a factores de herencia
multifactorial, si bien también se deben a expresiones de herencia autonómica
dominante. Reconsiderando las sorderas hereditarias no sindrómicas, por su
frecuencia en el cuadro general de las sorderas, la mayoria ́ , sean autosómicas
recesivas o dominantes muestran un locus alterado denominado DFNB o DFNA
respectivamente, en genes variables, pero con alta frecuencia del denomi- nado
Conexina 26 localizado en el cromosoma 13. A mayor precisión, se sabe que el gen
Conexina 26 se encuentra con mutación aproximadamente en el 50% de todas las
familias con sordera recesiva, es la causa más frecuente de hipoacusia hereditaria
en población europea y americana (36,37). De acuerdo a la fisiopatologia ́ y
topografiá se pueden dar tres tipos de TA: a) Los conductivos, cuando existe un
bloqueo mecánico en la transmisión del sonido y se localiza a nivel del oid́ o externo
y/o medio. B) Los sensoriales, llamados de percepción o neurosensoriales, se
presentan cuando el daño se encuentra en el Ór- gano de Corti o nervio auditivo (de
́ en retrocolear o central). c) Los TA mixtos, se deben a alteraciones simultáneas
orig
en la transmisión y en la percepción del sonido en el mismo oid ́ o, debido a la lesión
de las

estructuras del oid ́ o externo, medio y del interno (2). Otra forma de clasificar los
trastornos auditivos, es con base en el grado de pérdida auditiva reflejada en el
audiograma, como la propone la Organización Mundial de la Salud (OMS) (38)
́ - drome
(cuadro 1). En la literatu- ra disponible existen muchas clasificaciones del sin
de TA. La clasificación de la OMS tiene una ventaja de tipo práctico sobre las otras:
sus categoriá s son pronosticas para la adquisición del lenguaje en recién nacidos
con TA congénito, los niños con TA leve, medio y severo, diagnosticados con
oportuni- dad, pueden desarrollar el habla con el uso de auxi- liares auditivos y
terapias especif́ icas; en tanto que en las personas con TA profundo o sordera, la
utilidad de los auxiliares auditivos es limitada (38). En este gru- po de sordos se
requiere de procedimientos combi- nados del uso de la audición residual
amplificada, el adiestramiento multisensorial, lenguaje de señas y lectura labio-facial
(38). En la práctica clin
́ ica los nino
̃ s con TA congénito con hipoacuasia modera- da,
severa, muy severa y algunos con sordera; con el uso de auxiliares auditivos pueden
aprovechar mejor la rehabilitación para mejorar su capacidad de co- municación
(39).

La Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS, por revisión ubica a los


TA como :
( H60-H95) Enfermedades del oid ́ o y de la apófisis mastoides (40). Las
clasificaciones responden a necesi- dades especif́ icas (clin ́ icas, fisiológicas,
pronósticas, etc.) hace falta una clasificación que oriente la limi- tación auditiva de
las personas en su vida de relación social, para lo cual hay que estudiar a los
individuos afectados entre la población aparentemente sana (estudios de campo
probabiliś ticos).

LA DETECCIÓN DE LOS TA EN RECIEN NACIDOS.

La detección temprana y tratamiento oportuno de los TA se debe llevar a cabo


mediante un programa permanente y universal, cuyas actividades de detección
deben realizarse antes que el recién nacido egrese del hospital; independiente de
sus factores de riesgo adversos para la audición y/o durante los tres primeros meses
de la vida (33). Existen varias formas de realizar la detección de los TA, ya sea
mediante un programa universal que incluya a todos los recién nacidos, o en un
programa limitado a los recién nacidos con factores de riesgo y otro que
complemente lo anterior, con la búsqueda intencionada en edades posteriores
(lactantes, preescolares y escolares) (41). Los paiś es de la comunidad europea
realizan detección de sordera en niños recién nacidos y lactantes; en la mayoria
́ de
los paiś es se emplea además de las pruebas instrumentales ya comentadas,
algunas pruebas conductuales de menor sensibilidad o especificidad. Estos autores
reportan de fundamental importancia

para la salud pública el tamiz neonatal 42. Los estudios de seguimiento de niños
sordos sugieren que los EOA pueden detectar pérdidas auditivas en neonatos de
30 y más dB en estudios de tamizaje (33). El comité de expertos de los Institutos
Nacionales de Salud de los Estados Unidos de América señala que el uso de uno u
otro dispositivo o de ambos (EOA, PPTC) se decide conforme a los recursos de
cada grupo de trabajo que participe en la detección de los TA al nacimiento 43.

LA DETECCIÓN DE LOS TA EN ADULTOS.

La detección de los TA en adultos tiene la facilidad que se puede contar con la


participación activa de los mismos, independientemente del procedimiento de
detección que se utilice. El reporte audiológico final se realiza con base en los
resultados de la audiometriá , al que se le pueden sumar otros procedimientos de
estudio menos usuales, como la impedanciometria ́ convencional 2.

Con la finalidad de instrumentar programas de detección de TA en campos en


población aparentemente sana, es conveniente revisar los recursos disponibles
para obtener el mejor provecho.

RECURSOS PARA LA DETECCION DE LOS TA.

Para la detección se han usado cuestionarios 16 y preguntas especif́ icas 44. Con la
misma finalidad en preescolares se han usado «juguetes sonoros». En nuestro
medio se hicieron varios intentos en la búsqueda de instrumentos de detección 45.
En otro estudio se validó un grupo de 3 juguetes (matraca, sonaja y tambor) y fueron
comparados con potenciales evocados y el reflejo cócleo-palpebral, los cuales
fueron eficaces para la detección de TA severos y profundos (46). Recientemente
se estudió a 44 recién nacidos y lactantes con alteraciones de tipo conductivo y 8
niños sin respuesta a los potenciales provocados, por medio del tambor de madera,
matraca de madera y sonaja metálica; lo resultados fueron alentadores, ya que la
matraca de madera tuvo de sensibilidad (s) igual a 100% y especificidad (E) igual a
100%, la sonaja metálica tuvo S= 88% y E= 100% 47. Hace falta validar estos
resultados en pruebas de campo, previo a su uso en programas de detección y
estudios de campo. «La prueba del minuto», como instrumento de tamiz en
escolares con TA, mostró alta sensibilidad cuando se comparó con la audiometria ́ y
́
la timpanometria , 89% en ambas pruebas, en tanto, la especificidad tuvo 66 y 74%
respectivamente 48.

LOS TA COMO PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA EN MÉ XICO.

En México carecemos de información precisa con relación a la magnitud (incidencia


y prevalencia)

nacional y por entidad federativa en cuanto a los TA. La experiencia clin ́ ica del
Instituto de la Comunicación Humana (NCH), como lugar de concentración de casos
de Sordera Congénita por daño en el oid ́ o interno (cortipatia
́ s), en 1978-1979 de un
total de 5,665 ca- sos consultados por defectos funcionales auditivos, 37.2 % se
clasificaron en esta categoria ́ de daño en el oid ́ o interno. En 1984 el porcentaje
ascendió a 52.0 %, de los que sólo el 32.7 % fueron casos de primera vez, lo que
indica la alta proporción de casos subsecuentes en el seguimiento de su
rehabilitación 49. La edad promedio en que se diagnostican los casos tiene gran
importancia para la rehabilitación. En 1984 en que se iniciaba el uso de los PPTC
en el InCH, el promedio de edad en que se estaban recibiendo los casos de sordera
congénita era de 7.8 años 49, en tanto que en una revisión de 10 años después en
una muestra selectiva de cortipatia ́ s asociadas a factores de riesgo adversos al
nacimiento, el promedio de edad al diagnóstico fué de 4.9 ano ̃ s 50. Se hace notar
que el promedio equivalente observado en Europa es de 2 a 3 años 51. Los
resultados de un programa abierto de detección de trastornos auditivos por
«campañas» realizado en 3,841 sujetos de todas las edades de 26 comunida- des
del Distrito Federal y el área metropolitana y de 66 centros escolares de diferente
nivel educativo, durante 5 años (1993-97), se encontró que el 16.9 % tenia ́ umbrales
audiométricos de hasta 80 dB y con más de 81 dB de audición el 0.8 %. En la
categoria ́ de anacusia hubo tres adultos y un anciano, con el 0.1 % 52.

La prevalencia de sordera en recién nacidos e infantes en los Estados Unidos de


América (EUA) se ha estimado en un rango de 1.5 y 6 por 1000 niños nacidos vivos
respectivamente (43). El conocimiento de la Sordera permite seguir la evolución de
su magnitud, como es el caso de los niños en Goteborg, Suecia; donde la
prevalencia disminuyó de 3.8 a 2.0/ 1000 entre el perio
́ do del 1970-74 al 1980-84,
gracias a la eficacia de los programas de inmunizaciones contra la rubéola y la
parotiditis 53. La SC ha sido motivo de revisión en nuestro medio. Se señala la
ausencia de información epidemiológica que oriente las medidas para su pre-
vención y control 1.

Recientemente estos trastornos llamaron la atención mundial con el descubrimiento


de un grupo de sordos profundos mexicanos que eran explotados en forma laboral
en la Ciudad de Nueva York, EUA. El 27 y 28 de Agosto de 1998 se realizó en la
Cámara de Diputados un Foro de Consulta para Personas Sordas, con la finalidad
de legislar el derecho al uso del lenguaje de señas en la Ley General de Educación
54. La trascendencia del problema auditivo en particular y la literatura disponible lo
relaciona con múltiples dificultades de adaptación social del paciente o de las
familias de sordos que los lleva a autodefinirse como extranjeros en su propia patria
o como una minoria ́ lingüiś tica 55.

La limitación auditiva profunda puede repercutir incluso en otros problemas de


salud, como fue el caso de los 144 nino ̃ s de 5 a 15 ano ̃ s de edad que fueron
estudiados en salas de emergencia por haber padecido de accidentes viales y
comparados con un grupo de 432 controles con audición normal, en Atenas, Grecia.
(razón de momios = 2.6, p = 0.02) 56.

Los TA como problema de salud pública en México probablemente tienen una


prevalencia creciente. Lo anterior es fácil de suponer, sí tomamos en cuenta sus
múltiples etiologia
́ s y factores de riesgo como aquí lo hemos documentado. Otros
factores que refuerzan la presunción del crecimiento continuo de los TA en nuestro
medio, es que en la mayoria ́ son padecimientos que tienden a la cronicidad y los
casos nuevos se producen en todas las edades. Esto último en concordancia con la
transición epidemiológica, donde las causas transmisibles de los TA, se suman en
forma cada vez más importante las de tipo crónico-degenerativo y/o traumático.
Además una vez que se instala el TA crónico, posi- blemente son escasos el número
de personas que llegan a habilitarse o rehabilitarse, en ausencia de programas de
salud especif́ ica, a excepción de los programas de vacunación contra la rubéola,
sarampión y parotiditis, que en forma indirecta los previenen. La Secretaria ́ de
Educación Pública desarrolla un programa de educación especial que incluye la
atención escolar del niño sordo.

A pesar de que las evidencias epidemiológicas sena ̃ lan a los TA como un problema
importante en nuestro medio: Por que‚ la sociedad no siente a los TA como una
necesidad de salud. Probablemente, parte de la respuesta, es que una proporción
importante de los TA son unilaterales y/o la pérdida auditiva es leve o moderada, lo
que permite al grupo de afectados compensar y/o disminuir su limitación en la comu-
nicación cotidiana. Por otro lado, la demanda de salud tiene otras manifestaciones,
particularmente de las personas con TA extremos, como la explotación laboral de
los sordos profundos o el reconocimiento del lenguaje de señas en el paiś 54.

PROGRAMAS DE PREVENCION Y CONTROL DE LOS TRASTORNOS


AUDITIVOS.

Las medidas de prevención y control son amplias y variadas; éstas están


determinadas por la historia natural de cada uno de los problemas que las
determinan 16. A manera de ejemplo se comentan algunos programas sobre la SC.
El asesoramiento genético constituye un recurso preventivo para las sorderas de
causa hereditaria 1. Un elemento fun-
damental en este procedimiento es el informar al paciente y a su familia de la historia
natural de la enfermedad que los afecta, resaltando las complicacio- nes que en
algunas ocasiones pueden ser mortales, como en el sin ́ drome cardioauditivo, o bien
presen- tar retinitis hasta perder la visión y la audición progresivamente en la edad
adulta como en el caso del sin ́ drome de Usher 57.

́ digital ha permeado en la atención médica para


Al inicio del siglo XXI, la tecnologia
el examen audiológico completo, la adaptación de los auxiliares auditivos, la
exploración por imagen etc., haciendo posible procedimientos de mayor precisión
en el diagnóstico 58. En el campo de la rehabilitación, la aplicación de la tecnologia
́
digital, ha permitido que los auxiliares auditivos sean cada vez más pe- queno ̃ s,
tengan mayor fidelidad y sean más flexibles para la adaptación correcta y
satisfactoria para el usuario. La flexibilidad de ajuste de algunos auxi- liares
auditivos analógicos y sobre todo la disposición de la tecnologia ́ digital en los
auxiliares auditivos adaptables a niños de muy corta edad, se ha constitui- do en
una tecnologia ́ indispensable para efectuar ajustes sucesivos durante el desarrollo
de la rehabilitación del niño, sin que sea un obstáculo el no contar con umbrales
precisos de audición, lo que retardaria ́ la atención oportuna y empeoraria ́ el
pronóstico 58.

Otros programas de prevención del padecimiento están encaminados a su


detección temprana para incorporar al paciente a programas de rehabilitación y así
evitar los trastornos en el desarrollo del lenguaje y demás aspectos de la
comunicación humana que se alteran secundariamente 59. En algunos paiś es se
tiene amplia experiencia en la detección y referencia para rehabilitación de este
problema de salud. Las normas para la detección temprana en los EUA en infantes
y preescolares señala que se debe realizar la detección en el 100 % de los niños en
las unidades de cuidados intensivos y que se debe de practicar detección universal
en menores de tres meses. Para realizar lo anterior propone tres modelos: a) Uso
del EOA, b) PPTC y c) El uso de equipos portátiles para la detección de agudeza
auditiva en escolares 43. La aplicación de las normas en varios paiś es han tenidos
logros de suma importancia, por ejemplo en Hawaii, EUA, se ha logrado el 95 % de
cobertura en todos los nacimientos que se producen en las islas y 100 % en la
detección temprana de la SC 60. O en la aplicación de programas de inmunización
contra la rubéola y parotiditis en niños de Goteborg, Suecia, con los cuales se logró
una disminución del 47.4 % de la prevalencia de los trastornos auditivos (3.8 vs 2.0/
1 000) entre el perio ́ do de 1970-74 al 1980-84 53. En un estudio que examinó a
7500 recién nacidos con factores de riesgo, se encontró una sensibilidad de las
EOA.

del 80 % en 8 hospitales del Reino Unido 61. El costo por estudio en un programa
hospitalario de detec- ción universal en recién nacidos, donde se utilizaron las EOA
fue de 7.42 Dólares Americanos 62. Se ha lle- gado a identificar el costo beneficio
de los progra- mas de detección según población estudiada, por ejemplo: En
Inglaterra en 10 centros de detección se pudo saber:
a) Que el programa de detección en recién na- cidos con factores de riesgo resultó
de bajo costo y efectivo.

b) Que la detección de recién nacidos es baja de costo y efectiva particularmente


para sordera con- génita.

c) Que la detección abierta tuvo un alto costo y es menos efectiva 63.

En México al igual que en muchos paiś es de Latinoamérica, el virus de la rubéola


continúa circu- lando por lo que la rubéola congénita es un problema de salud
pública reconocido en la región y sujeto a vigilancia epidemiológica, además de
participar del programa de inmunizaciones desde 1988 1,10. Tratán- dose de la
parotiditis, que afecta preferentemente a los niños de 2 a 9 ano ̃ s de edad y que
puede generar algunas complicaciones serias de la infección, aún cuando el cuadro
se haya comportado como subclin ́ ico. Una de esas complicaciones puede ser la
lesión del órgano de Corti que afecta la audición de manera irreversible. Como
resultado de la incorpo- ración de la inmunización especif́ ica en el programa de
inmunizaciones operante en México desde 1988, se espera una reducción de los
casos de hipoacusia o sordera de adquisición temprana, unilateral o bi- lateral. Las
autoridades sanitarias del paiś tienen como objetivo la erradicación de la rubéola y
el control de la parotiditis en el mediano plazo 64.

Con relación a la regeneración y otras formas de restauración de la audición por


mecanismos biológicos, como puede ser el transplante, se vis- lumbra un atractivo
panorama para nuestras 16,000 células pilosas del oid ́ o interno, hasta ahora consi-
deradas como no regenerables en el ser humano. Recientemente Wei Qiang Gao y
colaboradores (USA), a través de la introducción de un gen homólogo de la drosófila
en el ratón, denominado Math 1, logró estimular la regeneración de cientos de
células pilosas del oid
́ o interno. Actualmente se especula que pequeñas cantidades
de Math 1 aplicadas al oid ́ o interno, pueden estimular la regeneración de las células
pilosas 65. En México se dispone de cuatro normas para la prevención del trauma
acústico causante de TA.

La Norma Oficial Mexicana los vehić ulos nuevos en planta, vehić ulos en circulación,
fuentes fijas y motocicletas y triciclos nuevos en planta, desde enero de 1995
66,67,68,69.

LOS TRASTORNOS AUDITIVOS Y LA COMUNICA- CION HUMANA.

La historia de la humanidad difić ilmente se hubiera dado, tal y como la conocemos


sin la comu- nicación humana. La comunicación además de cum- plir con un fin
utilitario ha sido un recurso para trans- mitir mediante distintos medios de expresión:
ideas, conceptos y hasta sentimientos o estados de áni- mo, como es el caso de la
filosofiá , música y poesia
́ , artes plásticas, etc.. La audición junto con otros sen- tidos
(visión, olfato, gusto, etc.) contribuye como via ́ aferente para que el sistema nervioso
́ ulo auditivo para elaborar la
del individuo organice, analice y sintetice el estim
respuesta adecuada mediante sus viá s eferentes (hablar, movimiento corporal, etc.)
1.

Dependiendo de la causa que determine los TA, y otros factores tales como la edad
en que se inicie el déficit auditivo, el grado de audición y/o si éste es uni o bilateral
en el mismo paciente y otros (condición socioeconómica, acceso a servicios
auditivos, etc.) afectar en más o menos la comuni- cación humana y por lo tanto la
calidad de vida de la persona afectada.

La falta de estudios epidemiológicos de la TA en cuanto a su distribución y


frecuencia (incidencia y prevalencia) en la población nacional es una de las
principales explicaciones de que este problema de salud y de la comunicación
humana no esté cabal- mente explicitado en las polit́ icas, plan y programas como
se puede constatar en el Plan Nacional de Desarrollo y El Programa Nacional de
Salud 2001-2006 de México 70,71. De igual manera, el desconocimiento de la
endemia del problema auditivo por causa, impide evaluar el impacto positivo que
por ejemplo, debe de tener en la incidencia y prevalencia de la SC, el programa de
inmunización contra la rubéola en nuestro medio, como lo hicieron en Goteborg,
Suecia 53. Los resultados disponibles de la detección de trastornos auditivos en
México no identifica a la SC en forma especif́ ica. Estos resultados son útiles sólo
́ drome general, sin pretensiones probabiliś ticas para la
para identificar casos del sin
52
población . La experiencia de otros paiś es que han identificado la magnitud y la
trascendencia de la SC, ha permitido orientar medidas de prevención y control que
deben actualizarse en México. Una de las estrategias es definir a los TA como
problema de salud pública como es el caso de la epilepsia 72. En el proceso de
definición de la TA como problema de salud pública, ser necesario identificar en
México su magnitud (incidencia y pre- valencia), precisar su etiologia ́ y/o sus
factores de riesgo, para promover polit́ icas que se complemen- ten con normas y
programas para su prevención y control. Con la finalidad de unificar la calidad y
opor- tunidad de las medidas de prevención y control de

la TA en el Sector Salud nacional, se requiere de la emisión de una Norma Oficial


Mexicana (NOM), si- milar a la elaborada para la epilepsia 72.

Los órganos responsables de la Comunicación Humana deben de promover,


elaborar, difundir, ejecutar y evaluar dicha NOM para mantenerla actualizada. La
mencionada NOM debe de señalar a quiénes pueden beneficiarse de los auxiliares
auditivos, facilitar indicadores para planear medidas de intervención en las personas
con limitación auditiva. La aplicación de la NOM se debe comple- mentar con
programas de prevención y control, capacitación al personal por niveles de salud,
educación a los pacientes y a la población en general para resolver el problema
auditivo, creación de centros de detección de la hipoacusia o sordera con fines de
indicar y/o proporcionar auxiliares auditivos,e implan- tes cocleares, entre otros.
́ y medicina alternativa
Otorrinolaringologia

El tema de la medicina alternativa y complementaria es delicado; sin embargo, su


planteamiento es a la vez necesario y original. Ocultarlo, ignorarlo o criticarlo sin
conocimiento previo, no es cientif́ ico ni contemporáneo.

El objetivo de esta comunicación es exponer el tema a través de una revisión básica,


para su discusión fun- damentada.

El método cientif́ ico siempre estará abierto a la duda razonada y a nuevos


planteamientos. El conocimiento empiŕ ico sigue siendo la base de la investigación
cientif́ ica.1 Para el filósofo de la ciencia Mario Bunge: “La brújula del método
cientif́ ico no produce automáticamente el saber, pero nos evita perdernos en el caos
aparente de los fenómenos, aunque solamente nos indica cómo no plantear
nuestros problemas y cómo no sucumbir ante el embrujo de nuestros prejuicios
predilectos”.1

La medicina alternativa se practica desde los albores de la humanidad, en su afán


de ayudar al semejante que sufre y, por medio de muy diversas prácticas de
sanación ha formado parte del chamanismo de todas las épocas, en casi todas las
sociedades humanas. Éste se ha ejercido en clanes, tribus o culturas; todo esto
como parte de lo que Carl Gustav Jung llamó “el subconsciente colectivo de la
humanidad”.2

́ médica se ocupa de los aspectos comparativos de los sistemas de


La antropologia
salud, del estudio holiś tico cultural y de su influencia en las enfermedades y los
cuidados de la salud, así como de las diversas formas como la humanidad se explica
las enfermedades.

En una visión antropológica y, de acuerdo con Liddha,3 en cuanto a la forma de


entender y practicar la medicina, Occidente se ha acercado a Oriente en un intento
de búsqueda de sabiduria ́ , aunque esto sea muy personal y se dé sólo en mentes
abiertas.

Desde el punto de vista sociológico4,5 todos los sistemas de salud del mundo han
tenido una evolución y transformación. Ante la presencia de este tipo de terapias en
nuestro medio, no es posible ignorar esta hibridación del conocimiento y práctica de
la medicina. La biomedicina occidental se ha expandido hacia la globalización del
conocimiento, por su acercamiento a la Medicina Oriental. En este proceso las
formas de medicina Oriental emergen en la Occidental, como en la acupuntura,
interpretada desde la perspectiva de la biomedicina.

La medicina holiś tica va más allá de la fórmula tripartita occidental de considerar los
aspectos bio-psico-sociales de la salud y de tomar en cuenta, en todo diagnóstico,
aspectos espirituales en los cuales no tenemos ni criterio, ni adiestramiento.
En una revisión de la relación otorrinolaringologia
́ y medicina alternativa y
6
complementaria se reconoce que en Oriente existe una orientación filosófica más
congruente de la salud y de la vida y de la necesidad de estudiar a nuestros
enfermos de una manera más holiś tica.

En nuestro tiempo, estas actividades tan diversas continúan efectuándose en todo


el mundo; nos rodean en forma cotidiana en sus facetas de curanderos, brujos,
sanadores, merolicos u homeópatas, quiroprácticos, acupunturistas, fitoterapeutas,
reflexólogos, masajistas, kinesiólogos, electroacupunturistas, terapistas de Bach,
etc.

Las terapias de la medicina alternativa y complementaria, a menudo, entran en


conflicto con las bases cientif́ icas de la medicina Occidental, que hacen que los
médicos las vean con desdén y escepticismo. Desde el punto de vista sociológico,
todos los sistemas de salud del mundo han tenido una evolución y transformación
ante la presencia de este tipo de terapias, que no es posible ignorar en nuestro
medio, ante esta hibridación del conocimiento y práctica de la medicina. La
biomedicina occidental se ha expandido hacia la globalización del conocimiento, por
su acercamiento a la Medicina Oriental. En este proceso, las formas de medicina
Oriental emergen en la Occidental, como en la acupuntura, interpretada desde la
perspectiva de la biomedicina.

De acuerdo con la Dirección de Medicina Tradicional y Desarrollo Intercultural de la


́ de Salud, el estado actual de la medicina alternativa y complementaria
Secretaria
en nuestro paiś es el siguiente:

́
Homeopatia

Cuentan con consultorios homeopáticos los siguientes hospitales de referencia:

Hospital General de México, SS.


Hospital Juárez de México, SS.
Hospital General Manuel Gea González, SS.
La formación homeopática cuenta con reconocimiento

de la Secretaria ́ de Educación Pública, como una carrera profesional que se imparte


en tres escuelas de medicina y una de postgrado. Se hace investigación en el
Instituto Politécnico Nacional y tiene asociaciones y colegios.

cupuntura

Existe atención médica acupunturista en:

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, SS.

Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE.


Instituto de Seguridad y Servicios Sociales del Estado de México (ISSSEMYN).

Centro Médico Naval.


Hospital Regional núm.1 Gabriel Mancera, IMSS.

́ icas Universitarias.
Clin

Su estudio se imparte en: Universidad Nacional Autónoma de México, Universidad


Autónoma Metropolitana y el Instituto Politécnico Nacional. La Secretaria ́ de
Educación Pública otorga Cédula de Especialidad Médica en Acupuntura Humana.
La Sociedad Mexicana de Asociaciones y Sociedades estima que cada año se
otorgan 22 millones de consultas, por parte de los 11,000 acupunturistas
registrados. Es la medicina alternativa que más investigación realiza.

Fitoterapia

Esta área carece de asociaciones. Se enseña en la Universidad Nacional Autónoma


de México, Universidad Autónoma Metropolitana, Instituto Politécnico Nacional,
Universidad Iberoamericana y en la Universidad de Morelos. En el Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS) la División de Investigación Biomédica tiene a
su cargo el Herbario Medicinal del IMSS.

aromaterapia

̃ nza a este respecto; sólo se estudia


Las instituciones de salud no imparten ensena
en la Universidad Iberoamericana.

Quiropráctica

Los hospitales y servicios de salud no prestan este servicio, pero sí existen colegios,
federaciones y sociedades de quiropráctica.

El Centro Nacional de Medicina Complementaria y Alternativa (NICAM),


dependiente de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos, 7 define a la
medicina complementaria y alternativa como: “Un conjunto de sistemas, prácticas y
productos médicos de atención de la salud, que no se consideran actualmente parte
de la medicina convencional.”

De acuerdo con el NICAM, de lo anterior surgió la Medicina Integrativa, que combina


las terapias formales con las complementarias y alternativas, para las cuales existen
datos cientif́ icos, de alta calidad, acerca de su inocuidad y eficacia.

La Academia Americana de Otorrinolaringologia ́ y Cirugia


́ de Cabeza y Cuello
estableció un comité que se encarga de las relaciones entre la otorrinolaringologia
́
y la medicina alternativa.
El 60% de las escuelas de medicina de Estados Unidos enseñan algunas prácticas
de la medicina alternativa y en los hospitales se siguen creando programas de
medicina complementaria e integrativa.8

Los practicantes de la medicina alternativa y complementaria dedican más tiempo


a sus pacientes y utilizan un lenguaje más apropiado que favorece la comprensión
por parte de éstos.9 La iatrogenia causada por la medicina convencional es la mayor
causa de muertes y hospitalizaciones en Estados Unidos.10

La medicina convencional puede aprender de la medicina alternativa y


complementaria cómo el paciente maneja su padecimiento y desarrolla su
capacidad de autocuración;11 situación que puede tener gran impacto en los costos
de la salud.12 La orientación hacia la autocuración y la promoción de la salud
personal (salutogénesis antes que la patogénesis) hacen a la medicina alternativa
y complementaria especialmente atractiva, en especial para los padecimientos
crónicos.

Los riesgos y ventajas de la medicina alternativa y complementaria deben


examinarse con todo cuidado. La oposición a la medicina alternativa y
complementaria por parte de otros grupos médicos es extrema: “sólo añaden
confusión y sufrimiento a las enfermedades”.13

El Centro Nacional de Medicina Complementaria y Alternativa (NICAM) ha creado


13 centros académicos de asesoramiento para el desarrollo de la medicina
alternativa en instituciones de salud estadounidenses de importancia. 14

A los profesionales de la salud que tratan personas de otras culturas les es


necesario entender las creencias de sus pacientes, y saber si sus métodos para
tratarlos son aceptados por ellos.

De acuerdo con Wayland,15 cuando se discute con el paciente acerca del uso de
plantas medicinales, el médico recurre a tres argumentos fundamentales: ciencia,
ignorancia y superstición. La forma como el médico “negocia” estos temas forma
parte del proceso de mantener la legitimidad, la experiencia y la autoridad de su
práctica.

́ ica práctica biomédica el paciente transita por un largo y costoso proceso


En la tip
diagnóstico, que lo lleva dia ́ s o semanas después a recibir prescripciones
quirúrgicas o medicamentosas de alto costo, con fármacos que frecuentemente
originan efectos secundarios indeseables. Esto ha sido la causa de que en todo el
mundo cada vez más pacientes busquen ayuda en la medicina complementaria y
́ s de desarrollo.16
alternativa, en especial en los paiś es en via
En una encuesta practicada por Astin17 quedó de manifiesto que otra causa de que
los pacientes busquen la medicina alternativa y complementaria es la insatisfacción
con los procedimientos de diagnóstico y tratamiento de la medicina convencional,
más que ideológicos o filosóficos.

Existen muchas razones para explicar el rápido crecimiento e interés en la medicina


complementaria y alternativa. La primera es el deseo de los pacientes de buscar
alternativas, en especial para padecimientos crónicos y en los procedimientos de
diagnóstico y tratamiento cada vez más costosos. En cambio, el punto de vista de
los médicos con respecto a la medicina alternativa y complementaria se fundamenta
en influencias psicosociales y culturales, además de su formación cientif́ ica; las
opiniones variá n entre la indiferencia, el

desdén o el ataque. Existen otros factores que complican esta problemática, como
el criterio oficial y los aspectos financieros y de los seguros de salud.

Los efectos de la medicina alternativa y complementaria en los sistemas de salud


del mundo son notables, sin adentrarnos en los complejos aspectos de calidez,
calidad, presupuestales, organizacionales, polit́ icos, etc.

En Latinoamérica, la interculturalidad está conformada por nuestras raić es


́ enas y occidentales, tal como se sena
indig ̃ ló en el primer Encuentro Nacional Salud
y Pueblos Indiǵ enas (OPS-OMS).18 En salud, la interculturalidad se define como la
capacidad de moverse entre los distintos conceptos de salud y enfermedad, de vida
y muerte, los distintos conceptos de cuerpo biológico, social y relacional. En el plano
operacional se entiende por interculturalidad al hecho de potenciar lo común entre
el sistema médico occidental y el sistema médico indig ́ ena, respetando y
manteniendo la diversidad.

La complejidad y extensión de un enfoque cientif́ ico, sólo de esta problemática,


queda de manifiesto con los siguientes datos:19 se estima que en México existen
alrededor de 30,000 especies de plantas, de las cuales en 1997 el Instituto Nacional
Indigenista documentó 3,000 con usos medicinales: 10% del total de la riqueza
floriś tica del paiś . Se carece de un programa nacional de plantas medicinales que
integre, efectivamente, los distintos aspectos relacionados con estos recursos:
etnobotánica, botánica, ecologia ́ , fitoquim
́ ica, farmacologia
́ , toxicologia
́ , cultivo,
procesamiento, control de calidad, establecimiento de microempresas,
comercialización y promoción.

Estos hechos han impactado en la investigación y en la ensenã nza, así como en las
actitudes y puntos de vista de los responsables de estas áreas.

En el ámbito de la otorrinolaringologia
́ y cirugia
́ de cabeza y cuello ha habido muy
pocas investigaciones que permitan examinar los efectos de las medicinas
alternativas y complementarias, que estén publicadas en revistas de primer nivel.
La mayor parte de la información al respecto se encuentra en revistas
especializadas, como el Journal of Alternative and Complementary Medicine.20-28

Desde luego, la intención del presente trabajo no es la de analizar bajo la lupa


cientif́ ica esta literatura mundial. Krouse,16 en una revisión muy extensa del uso de
la medicina alternativa y complementaria en la otorrinolaringologia ́ y cirugia ́ de
cabeza y cuello, señala que la mayor parte de estas comunicaciones tratan sobre
padecimientos de esta especialidad con dificultades particulares para su tratamiento
médico-quirúrgico; entre los más discutidos y diversos están: las rinitis, las sinusitis,
el vértigo y el acúfeno.

En los tumores de cabeza y cuello merecen especial mención los chamanes, magos
y brujos que engañan y explotan a los pacientes cancerosos y los hacen perder
tiempo y medios valiosos para un tratamiento oportuno

y eficaz. Previa denuncia de este “lado oscuro” de la medicina alternativa, las


instituciones oficiales se hacen cargo de su persecución legal, que en estos casos
́ la contraparte de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED).
seria

Para el indispensable desarrollo académico de los otorrinolaringólogos que deseen


participar en la evaluación y desarrollo de las técnicas alternativas que impactan en
los trastornos que atiende esta especialidad, es necesario señalar algunos puntos
de interés.

Es evidente que en el interés por el bienestar del paciente debe prevalecer, sobre
cualquier otro de tipo polit́ ico, financiero, socioeconómico o cultural, la necesidad de
una disposición y apertura mental que permita el acceso potencial para valorar los
riesgos y beneficios de estos tipos de terapias; sobre todo, que el otorrinolaringólogo
permanezca abierto a modelos, conceptos y técnicas ajenos a él, en ocasiones
contrapuestos, con actitudes de respeto y acercamiento hacia la medicina
alternativa y complementaria.

La innovación de técnicas y metodologiá s es necesaria para permitir la integración


de estas terapias, que darán por resultado formas creativas e inocuas que mejoren
el bienestar de nuestros pacientes.

Es necesario considerar que el número de pacientes que buscan este tipo de terapia
continuará en aumento. La encuesta de 1990 señaló que 33.8% de la población
estadounidense recurre, al menos, a una forma de medicina alternativa y
complementaria. En 1997 aumentó al 42.1% (83 millones de personas) y se
extendió por todo el espectro sociodemográfico.29

En una encuesta realizada a pediatras, Sykland encontró que 83.5% de los médicos
́ n que sus pacientes utilizaban algún tipo de medicina alternativa
consultados sabia
y complementaria, que la mayoriá de ellos también recurre a ella, que las mujeres
pediatras tienen mayor disposición a discutir con sus pacientes este tipo de
medicina, y que 54.1% de los médicos están interesados en cursos de medicina
alternativa.30

Los médicos escoceses recomiendan consignar en la historia clin ́ ica el uso de


remedios de la medicina alternativa y complementaria a los que hayan recurrido los
pacientes, a fin de favorecer la mayor integración y acercamiento a los mismos.31
El hecho de tomar en cuenta esta opción de tratamiento médico facilitará el
acercamiento al objetivo de humanizar nuestra práctica médica.

En una de sus investigaciones Wang32 encontró que una proporción significativa


de los pacientes a quienes se efectúan procedimientos quirúrgicos recurren a
terapias de la medicina alternativa y complementaria que pueden interactuar
positivamente con la preanestesia, en particular la acupuntura aplicada para
disminuir la tensión preoperatoria o la ingestión de hierbas medicinales; algunos
están dispuestos a efectuar

un pago extra por estos servicios. Wang asevera que los anestesiólogos deben
incorporar la medicina alternativa y complementaria a su ejercicio profesional.33

La medicina convencional puede mejorar si, como se practica en la alternativa, la


atención es más cuidadosa, con más tiempo con el paciente y se recurre a un
lenguaje más llano y comprensible. El propósito de ambas debiera ser la promoción
del mayor interés en la salud, sus cuidados y la “autosanación”.34

El NICAM cuenta actualmente con 13 centros académicos de asesoramiento para


el desarrollo de la medicina alternativa y complementaria en instituciones de salud
estadounidenses de importancia.

El 60% de las escuelas de medicina de Estados Unidos enseñan algunas prácticas


de la medicina alternativa y complementaria. Y los hospitales continúan creando
programas de medicina complementaria e integrativa.35

En un editorial del JAMA se recomienda a los estudiantes de medicina la


autoenseñanza en medicina alternativa y complementaria.36

En las escuelas de Medicina o en las residencias de nuestro paiś se recibe muy


poca o ninguna preparación en estas áreas.

La investigación en torno de la medicina alternativa es una necesidad urgente ante


el enorme y complejo reto que representa el aumento en la demanda de los servicios
de esta opción de tratamiento médico en la población general. Es necesario tener
en cuenta que la investigación cientif́ ica en otorrinolaringologia ́ y medicina
alternativa es necesaria y difić il, pero posible, a pesar de que la ignorancia, la
́ estarán presentes.
arrogancia, el escepticismo, la inercia y la apatia
El cuerpo médico de la Clin ́ ica Mayo está de acuerdo en que debe disfrutarse de
los beneficios de la medicina alternativa y complementaria que alguna vez se
consideró ajena a nuestras prácticas tradicionales. Considera que la meditación, el
yoga, el tai chi y la acupuntura son parte de la medicina tradicional. Se reporta que
en Estados Unidos existen 10,000 acupunturistas con licencia, 3,000 de ellos
médicos.37

El NICAM estadounidense invierte 50 millones de dólares anuales en investigación


en este ramo. En un informe de los Institutos Nacionales de Salud de Estados
Unidos se señala que pueden y deben lograrse publicaciones cientif́ icas que traten
todo lo relacionado con la medicina alternativa y complementaria. Algunos
investigadores con reconocimiento académico han enfrentado dificultades y
desprestigio por intentar conducir investigaciones en torno de la medicina
alternativa.

En consecuencia, las investigaciones de la medicina no convencional se han


realizado fuera de la academia, por individuos con poca experiencia en
investigación, con metodologia
́ deficiente que se refleja en la falta de réplica en
estudios similares. En nuestro medio se han realizado estudios excepcionales,
como el de la diabetes, que se hizo en el Centro Médico Nacional Siglo XXI del
IMSS.38

De acuerdo con Albert Einstein: “La imaginación es más importante que la


investigación”; por ello hacen falta nuevos modelos heuriś ticos, o sea el arte de
descubrir hechos, valiéndose de hipótesis que aún no siendo verdaderas faciliten la
investigación y la docencia en esta problemática.

La investigación cientif́ ica futura en medicina alternativa y complementaria, con


aplicaciones rigurosas, como los estudios al azar y doble ciego, ayudarán a que ésta
encuentre qué procedimientos son seguros y efectivos, al explorar sus puntos de
vista sin marginarlos.

Los esfuerzos combinados de investigación en este campo no sólo tienen la


posibilidad de promover cambios en la medicina tradicional, sino la posibilidad de
poder estimular el diálogo entre la comunidad biomédica, las autoridades de salud
y las organizaciones no gubernamentales para evaluar el valor potencial de la
medicina alternativa y complementaria.

́ existen problemas de difić il manejo, como


En el ejercicio de la otorrinolaringologia
el acúfeno, en los que el paciente persiste con su molestia, a pesar de haber
recurrido a los tratamientos habituales de ésta y otras especialidades médicas. En
estos casos y, más aún, si alguno de nosotros lo padece ¿cuál seria ́ nuestra
conducta en relación con la acupuntura, si después de revisar la muy extensa
literatura al respecto, que resulta controversial,39-42 encontráramos datos de que
con ese tratamiento pudiéramos favorecer a nuestro paciente o a nosotros mismos?
Uso de corticoesteroides intratimpánicos en el tratamiento del acúfeno

NTECEDENTES

El acúfeno es un síntoma muy común que requiere protocolo de estudio amplio para
identificar las posibles causas susceptibles de tratamietno. La mayor parte se debe
a lesión de los receptores nerviosos en algún sitio de la vía auditiva por múltiples
causas, con tratamiento difícil.

PACIENTES Y MÉTODO

Se estudiaron 35 pacientes mayores de 18 años de edad con acúfeno de más de


un mes de evolución como síntoma principal, idiopático o secundario a hipoacusia
súbita, hidrops endolinfático, cortipatías de origen vascular o metabólico,
presbiacusia y traumatismo acústico. Se excluyeron los pacientes con antecedente
de otitis media, operación o neoplasia óticas.

RESULTADOS

De los 35 pacientes del estudio, 27 (77.1%) reportaron entre 10 y 80% de mejoría,


sólo ocho (22.8%) no mejoraron y en ningún caso el síntoma empeoró. En 73% de
los que se trataron con fosfato/di- propionato de betametasona y 88% de los que
recibieron fosfato de dexametasona se observó mejoría.

CONCLUSIONES

La aplicación intratimpánica de corticoesteroides es una opción de tratamiento que


evita los efectos indeseables de la administración sistémica. Tiene la ventaja de
poder efectuarse en el consultorio, ser bien tolerada por el paciente y no tener
complicaciones. Se necesita más investigación para determinar los efectos del
procedimiento a largo plazo, el medicamento ideal, la dosis óptima y la técnica de
administración que permita obtener el mejor resultado con el menor número de
complicaciones.

Introducción

El acúfeno es la percepción de un sonido o ruido no causado por estim


́ ulos externos;
debe diferenciarse de las alucinaciones auditivas, que son la percepción de sonidos
complejos, como voces o música. Es clin ́ icamente heterogéneo, refleja múltiples
trastornos y es complejo por sus componentes biológicos y psicológicos que
generan serias dificultades en el protocolo de estudio y tratamiento. 1,2

En Estados Unidos afecta a más de 40 millones de personas, de las cuales 10


millones están gravemente afectadas. Hombres y mujeres entre 40 y 70 años son
los más comúnmente afecta- dos. Se cree que 25% de los pacientes mayores no
tienen causa predisponente. Según su gravedad, este trastorno ocasiona desde
irritación o malestar ligero hasta depresión profunda e ideación suicida.1

Existen múltiples clasificaciones del acúfeno, pero gene- ralmente se le divide en


vibratorio y no vibratorio, objetivo y subjetivo.

• Acúfeno vibratorio. Se distingue por la capacidad de escuchar un “sonido real”,


como un espasmo muscular, un soplo o el latido cardiaco. Tiene fondo mecánico y
no implica disfunción del nervio auditivo.

• Acúfeno no vibratorio. Se atribuye a actividad neural en el sistema auditivo


periférico o central. No tiene causa mecánica y es, por definición, subjetivo. Se
puede subclasificar en: a) central, cuando la causa se encuentra en el lóbulo
temporal, el nervio auditivo o el tallo cerebral, y b) periférico, cuando la causa está
en el conducto auditivo externo, el oid ́ o medio o la cóclea.2

• Acúfeno objetivo. Es resultado de un sonido generado en el cuerpo y se distingue


porque puede ser escuchado por el explorador.

• Acúfeno subjetivo. Es la percepción individual de un so- nido en ausencia de fuente


corporal. No puede ser escuchado por el examinador. Es el tipo más común y refleja
anormalidad en el sistema auditivo.2,3

El acúfeno objetivo es raro y puede ser causado por anor- malidades vasculares
que provocan flujo turbulento en la región del oid́ o. Es la percepción de un sonido
probablemente trasmitido a la cóclea via ́ el tejido óseo. Puede ser pulsátil, con
frecuencia igual a la del latido cardiaco del paciente; puede estar relacionado con
malformaciones arteriovenosas, tumores glómicos o aneurismas.

Esta variante también puede percibirse como un clic re- lacionado con disfunciones
de la articulación temporo-man- dibular, contracciones espontáneas de los
músculos del oid
́ o medio o mioclono palatino. Una trompa de Eustaquio patulosa
también puede producir acúfeno mediante la trasmisión del sonido desde la
́ o medio.3
nasofaringe hasta el oid

El acúfeno subjetivo varia


́ en intensidad y frecuencia. Al- gunos pacientes tienen la
sensación de escuchar un sonido de baja intensidad de forma ocasional; en este
caso, su naturaleza es habitualmente benigna y no requiere atención médica espe-
cif́ ica. Sin embargo, cuando la intensidad y frecuencia afectan notablemente la
calidad de vida de los pacientes, éstos deben ser evaluados por un otoneurólogo,
para descartar causas graves como tumores o alteraciones vasculares y determinar
el origen hasta donde sea posible.1

Diversas enfermedades y condiciones clin ́ icas son factores causales o


contribuyentes del acúfeno. Las más frecuentes son: alteraciones congénitas,
infecciones, neoplasias, anomalia ́ s vasculares, problemas neurológicos,
traumatismos y causas diversas (cuadro 1).1

El tratamiento de pacientes con acúfeno es complejo y en ocasiones requiere una


ardua investigación diagnóstica antes de establecerlo. El equipo multidisciplinario
para la evaluación debe incluir al otorrinolaringólogo, al audiólogo, al neurólogo y en
ocasiones al psiquiatra y otros especialistas. El protocolo de estudio requiere una
́ ica y examen fiś ico gene- ral con el propósito de detectar alguna causa
historia clin
contribuyente, potencialmente tratable, como: hipertensión, hiperlipidemia,
anormalidades tiroideas o electrolit́ icas, anemia, diabetes o ingestión de
medicamentos.1

Además, debe realizarse exploración otorrinolaringológica completa para descartar


enfermedad de Meniere, otoesclerosis y tumores vasculares o neurales, que
requieren tratamiento especif́ ico.

Los estudios paracliń icos incluyen: biometria ́ hemática, velocidad de sedimentación


globular, quiḿ ica sangui ́
n ea, electró litos se ́ ricos, perfil de lip
́ idos y pruebas de
función tiroidea; los estudios audiométricos deben ser: audiometria ́ tonal,
logoaudiometria ́ , impedanciometri ́
a , pruebas especiales como iń dice de
sensibilidad a pequeños incrementos (SISI), decaimiento del tono y del reflejo,
emisiones otoacústicas y potenciales evocados auditivos del tallo cerebral.

Algunos pacientes, como aquellos con acúfeno pulsátil o en quienes la evaluación


́ ica y los estudios audiométricos hagan sospechar tumores, deben someterse,
clin
además, a estudios de imagen como tomografia ́ computada, resonancia magnética,
angiorresonancia o panangiografia ́ .1,3,4

Un aspecto importante del diagnóstico es evaluar la gra- vedad del acúfeno y su


trascendencia en la vida del paciente. Para tal efecto existen cuestionarios
especif́ icos, como el Tinnitus Handicap Inventory, ya que muchas decisiones te-
rapéuticas se basan en el grado de incapacidad que produce el acúfeno.1,2

El tratamiento de los pacientes con acúfeno depende principalmente de la gravedad


́ toma y la reacción del paciente ante el mismo.
del sin
El acúfeno subjetivo leve y que no afecte las actividades del paciente puede tratarse
con modificaciones en la dieta, por ejemplo, reducir la ingestión de cafein
́ a, sodio y
nicotina. Para el acúfeno moderado que empieza a interferir con la calidad de vida
del paciente y con su capacidad de concentración o de con- ciliar el sueño, debe
considerarse el uso de auxiliares auditivos, dispositivos de enmascaramiento y
terapia de habituación.

La mayor parte de los tratamientos farmacológicos están en- caminados a


incrementar el flujo vascular en la cóclea y reducir los niveles de ansiedad y
depresión. Por ello, los pacientes con acúfeno grave son los más beneficiados con
este recurso.

El tratamiento del acúfeno incluye: antidepresivos, an- siolit́ icos, anticonvulsivos,


anestésicos, antihistamiń icos, diuréticos, bloqueadores de los canales de calcio,
vasoacti- vos, corticoesteroides sistémicos y tópicos, entre otros. El tratamiento no
farmacológico incorpora auxiliares auditivos, enmascaradores, biofeedback, terapia
de habituación, oxig ́ eno hiperbárico, etc. Múltiples estudios han evaluado la
efectividad de cada modalidad terapéutica y en la mayor parte de casos los
resultados son controversiales (cuadro 2).1,2,5
La administración tópica de diversos medicamentos sirve para tratar diferentes
enfermedades del oid ́ o interno de forma

experimental y clin ́ ica, como: hipoacusia súbita, enfermedad autoinmunitaria del


́ o interno, enfermedad de Meniere, algunos vértigos vestibulares agudos y
oid
acúfeno idiopático o secundario.6,7,8

Entre los medicamentos que se utilizan para tratar alte- raciones del oid ́ o interno
están la estreptomicina, xilocain ́ a, gentamicina y corticoesteroides. La inyección
directa de estos fármacos a través de la membrana timpánica al oid ́ o medio se utiliza
para lograr la difusión del fármaco a través de la membrana de la ventana redonda.
La respuesta a esta via ́ de administración depende de la susceptibilidad del oid ́ o
interno al medicamento, la rapidez con que la sustancia se aclara del oid ́ o medio a
través de la trompa de Eustaquio, el tiempo que dura el fármaco en contacto con la
membrana de la ventana redonda, el tipo y concentración de la sustancia y las
condicio- nes anatómicas del nicho de la ventana redonda.9,10

Los glucocorticoides se usan para suprimir el proceso inflamatorio y los efectos de


fenómenos alérgicos y autoin- munitarios. Mantienen la respuesta vascular normal
a factores vasoconstrictores circulantes y previenen el aumento de la permeabilidad
capilar, reduciendo así el edema. Asimismo, inhiben la producción de mediadores
de la inflamación, como:

linfocinas, prostaglandinas, interferón, leucotrienos, bradicini- na, serotonina y factor


de inhibición migratoria.7,11,12

Los corticoesteroides alteran profundamente las reaccio- nes inmunitarias de los


linfocitos. Estos efectos constituyen una faceta importante en las actividades
antinflamatorias e inmunosupresoras; pueden evitar o suprimir la inflamación en
respuesta a múltiples fenómenos como estim
́ ulos radiantes, mecánicos, quiḿ icos,
infecciosos e inmunitarios. Aunque su efecto antinflamatorio no ataca la causa
fundamental de la enfermedad, la supresión de la inflamación es de enorme utilidad
́ ica.11
clin
La administración sistémica de corticoesteroides por periodos prolongados o en
grandes dosis favorece efectos

metabólicos secundarios, como: redistribución de la grasa corporal, hipertensión,


́ s y edema (sin
fatiga, debilidad, amenorrea, hirsutis- mo, estria ́ drome de Cushing),
inmunosupresión, diabetes, osteoporosis, úlcera péptica, cambios psicológicos,
miopatiá , efectos oculares (catarata, glaucoma), retraso en la cicatrización y
necrosis avascular de la cabeza del fémur.8,11 Sus efectos benéficos pueden no
ser los ideales a dosis no tóxicas, debido a su limitada capacidad para penetrar la
barrera hematoperilinfática.

Se han identificado receptores citosólicos para glucocor- ticoides en el oid


́ o interno
13
de roedores y seres humanos. La distribución de estos receptores parece ser más
́ vascular.7
densa en el ligamento espiral, seguido del órgano de Corti y la estria

Numerosos estudios cliń icos y en animales demuestran la difusión de algunos


medicamentos a través de la membrana de la ventana redonda.7,9,12,14-16

El nicho de la ventana redonda es triangular y tiene leve orientación hacia afuera;


su membrana tiene ligera convexidad hacia la escala timpánica. En los humanos, la
membrana separa al nicho de la escala timpánica; es más gruesa hacia la periferia
y más delgada en el centro. Histológicamente está compuesta por tres capas:
externa, media e interna. La externa consiste en una capa epitelial y una membrana
basal subyacente continua. Las células epiteliales son cuboides, con propiedades
osmo- fiĺ icas; son ricas en mitocondrias cilin
́ dricas, complejos de Golgi y retić ulos
endoplásmicos rugosos. Existen numerosas uniones cerca de la superficie con
pocas microvellosidades. La capa media de tejido conectivo incluye: fibroblastos,
fibras elásticas y de colágeno, vasos sanguin ́ eos y nervios. La capa interna
mesotelial es una continuación de la cobertura de la escala timpánica y contiene
numerosos desmosomas y vesić u- las micropinocit́ icas. Los espacios intercelulares
son amplios y las uniones celulares son débiles. Se conoce la existencia de una
falsa membrana sobre la membrana verdadera, y de tejido graso y fibroso sobre el
nicho.

La principal diferencia en la membrana de la ventana re- donda entre las especies


es el grosor de la misma, pues es más delgada en las especies inferiores y más
gruesa en los seres humanos, donde mide entre 63 y 67 micras.

La función de la membrana de la ventana redonda es controversial. Se cree que es


importante para la liberación de sonido y energia ́ mecánica de la escala timpánica,
participa en la secreción y absorción de varias sustancias de y hacia el oid
́ o interno,
y posiblemente juegue un papel en el mecanismo de defensa del oid ́ o interno.
Estudios en animales demuestran que la membrana de la ventana redonda es
permeable al agua y menos permeable a algunos antibióticos (gentamicina,
neomicina, estreptomici- na, cloranfenicol y tetraciclinas), antisépticos, metabolitos
l ácido araquidónico, toxinas, albúmina y cationes de ferritina.

Existen factores que limitan el paso de sustancias a través de la membrana de la


ventana redonda: los inherentes a la propia membrana, como su grosor, la falsa
membrana, tejido adiposo o fibroso en el nicho y obliteración ósea. Los factores
inherentes a las sustancias incluyen: tamaño molecular, concentración, carga
eléctrica, solubilidad lipid
́ ica y configuración molecular. Las sustancias con peso
molecular menor a 1,000 Kd son trans- portadas activamente a través de la
membrana de la ventana redonda en un intervalo corto, mientras que las sustancias
con peso molecular mayor de 1,000 Kd se trasportan por medio de pinocitosis. 17

La administración intratimpánica (tópica) de corticoeste- roides tiene varias


ventajas: el paso directo del medicamento a través de la membrana de la ventana
redonda resulta en concentraciones perilinfáticas más altas; se reduce la absorción
sistémica del fármaco y, por consecuencia, sus efectos cola- terales indeseables, lo
que permite aplicarla con seguridad en pacientes en quienes la terapia
corticoesteroidea por via ́ sisté- mica está contraindicada, o como “terapia de
salvamento” en casos en que la terapia inicial con corticoesteroides sistémicos ha
fallado. La técnica de aplicación es relativamente fácil, no requiere procedimientos
quirúrgicos y puede realizarse en el consultorio.7-10,14,18

Los glucocorticoides con mayor utilidad para el tratamiento tópico de enfermedades


del oid́ o interno son dexametasona y metilprednisolona, en diversas
presentaciones.6,14,16

Existen diversas técnicas para la aplicación del medica- mento:

• Mediante la inyección intratimpánica por punción directa, previa colocación de un


anestésico tópico sobre la membrana timpánica, en el cuadrante posteroinferior
(como lo refiere Silverstein en sus reportes iniciales); o en el cuadrante anteroin-
ferior, precedida por punción del cuadrante anterosuperior para permitir la salida del
aire que ocupa la cavidad del oid́ o medio en la medida en que es desplazado por el
medicamento. 6,14

• Mediante miringotomia ́ y colocación de un tubo de ven- tilación, se aplica una


mecha de Merocel que servirá como vehić ulo para que el medicamento llegue a la
membrana de la ventana redonda. La aplicación se realiza directamente a través
del tubo de ventilación, sobre la mecha, o por medio de gotas que el propio paciente
se aplica en casa.6

• Mediante miringotomiá y colocación de un tubo de venti- lación en el cuadrante


posteroinferior para permitir el depósito del medicamento directamente sobre el
nicho de la ventana redonda;16,18,19 o en el cuadrante anterosuperior,10 para que
́ o medio.
la mayor cantidad de medicamento se deposite en la cavidad del oid

• Mediante exploración endoscópica de la cavidad del oid ́ o medio, para evaluar el


nicho de la ventana redonda y liberar, si es necesario, posibles bridas que existan
sobre ésta. Se coloca en la membrana timpánica un tubo de acero inoxidable tipo
́ o medio.6
Venturi Bobbin, que permita el flujo libre de la solución hacia el oid

Todas las técnicas descritas coinciden en la cantidad de medicamento que se


administra (que va de 0.3 a 0.5 mL por aplicación) y en mantener al paciente en
decúbito supino con la cabeza rotada y elevada 45 grados para mantener hacia
́ o en tratamiento de 15 a 40 minutos, pidiendo al paciente que no degluta
arriba el oid
para evitar que el medicamento pase a la nasofaringe a través de la trompa de
Eustaquio.

La seguridad de la administración trastimpánica de corti- costeroides, así como el


tipo de medicamento, la dosis óptima y la técnica de administración ideal no se han
determinado con estudios multicéntricos aleatorizados. Ocasionalmente, como
complicaciones potenciales de esta via ́ de administra- ción, se reporta dolor, vértigo,
otitis media y perforaciones timpánicas que dependen de la técnica de aplicación,
el tipo de medicamento y la dosis. El dolor al realizar la punción puede reducirse
con la aplicación de anestésico local como fenol, tetracain ́ a, lidocain
́ a tópica o
crema EMLA sobre la membrana timpánica antes de administrar el fármaco. El
vértigo se reporta como transitorio inmediatamente posterior a la aplicación del
medicamento y en relación con la estimulación del oid ́ o por la temperatura. Esta
situación puede evitarse si el fármaco se administra a la temperatura corporal. No
se reporta vértigo o mareo permanente posterior al tratamiento. Los casos de otitis
media son anecdóticos y las perforaciones timpánicas pueden suceder cuando se
coloca un tubo de ventilación para administrar el medicamento; la punción directa
de la mem- brana timpánica evita esta complicación. En general, diversos autores
coinciden en que la administración trastimpánica de corticoesteroides es un método
relativamente fácil, que evita los efectos adversos de su administración sistémica y
cuyos resultados son alentadores.