Clase N° 6: Shock en Cirugía
SHOCK EN CIRUGÍA Otros signos de hipoperfusión tisular, como la falta de
Shock, en términos de medicina, significa hipoperfusión
tisular. Esta hipoperfusión tisular con déficit en el
aporte de oxígeno pasa por tres fases:
- Fase I: Shock Compensado
- Fase II: Shock Descompensado
- Fase III: Shock Irreversible
Existe una insuficiencia en la perfusión tisular que
muestra manifestaciones clínicas. Este shock,
abandonado su etiología, puede causar una evolución
irreversible y una falla multiorgánica. Todos los tipos de
shock se presentan por las manifestaciones clínicas de
hipoperfusión tisular que son las señaladas.
Cirugía, 2014
oxígeno, aumenta la respuesta ventilatoria en cuanto a
la frecuencia cardiaca, disminuye el flujo urinario, etc. El
riñón es uno de los órganos vitales, pero que no está
dentro de los órganos blanco cuando hay que rescatar o
hacer una reperfusión sanguínea, es considerado
marginal desde ese punto de vista y, por lo tanto, ante
cualquier signo de hipoperfusión o de disminución del
volumen circulante, el riñón deja de funcionar y
tenemos una disminución de la producción de orina.
En el caso de la alteración de la conciencia, se refiere a
los efectos que tiene la hipoperfusión sistémica en el
tejido neuronal que es muy sensible, pero
lamentablemente, al igual que el componente vascular,
el componente neurológico es absolutamente
inespecífico.
Para determinar si estamos en presencia de un shock
grave o que requiera una respuesta inminente, el ATLS
definió o usa una clasificación de shock del punto de
vista hemodinámico, que evalúa los siguientes criterios:
- Pulso
- Presión sistólica o la de pulso
- Frecuencia respiratoria
- Diuresis por ml/hr
- Estado general del SNC
- Llene capilar
Para poder dimensionar la movilidad de estos
parámetros, debemos tener valores (los de la tabla, que
HAY QUE SABERLOS) para poder definir si el paciente
está en un shock hipovolémico clase I, II, III o IV.
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El de Clase I es totalmente asintomático.
Lo que evalúa esta tabla es la distribución periférica, la
distribución en el SNC, la distribución en órganos no
vitales y la respuesta vascular.
Recordar que la circulación de oxígeno va desde el
componente intravascular al intracelular, mediado por
diferentes factores:
- Volumen circulante
- Respuesta de dilatación o contracción de los vasos
- Difusión desde el intersticio al intracelular
Cualquier alteración en estos factores va a producir
shock. El shock que se produce en trauma es el que
afecta al Volumen Circulante Efectivo. Al haber menos
sangre, disminuye el número de glóbulos rojos, por lo
que hay que tener una adecuada disponibilidad de
oxígeno y los glóbulos rojos deben circular más rápido.
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Tipos de Shock:
- Hipovolémico
- Cardiogénico
- Séptico
- Anafiláctico
- Neurogénico
Todos de manifiestan de la misma manera, con
hipoperfusión tisular, pero son por una falla de
volumen, por una falla en la bomba, por una falla en las
arteriolas periféricas que se dilatan, en el caso de
fenómeno séptico o anafiláctico, o un daño en el SNC,
especialmente en la médula. Todos estos últimos tienen
vasodilatación, el único que tiene vasoconstricción es el
cardiogénico y el hemorrágico.
En ROJO están destacados los principales cambios en
cada uno:
- El hemorrágico es por una disminución de la
volemia
- El cardiogénico es por una disminución del
volumen minuto
- Los demás son por una disminución de la RVP
Por lo tanto, desde un punto de vista fisiopatológico, es
una serie de factores lo que va a determinar si vamos a
poder reconocerlo o no. Los dos shocks más
importantes que se enfrentan en trauma son
hipovolémico y neurogénico.
El consumo de oxígeno vs el transporte de oxígeno no
es una curva ilimitada, sino que tiene una meseta. El
transporte tiene un tope, hay una liberación del
transporte de oxígeno, pero a mayor consumo de
oxígeno hay una capacidad limitada de transporte de
oxígeno. Esto establece el punto de quiebre entre el
metabolismo anaeróbico con el aeróbico.
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Siempre hay que evaluar tres cosas de forma rápida en
la fase inicial de reanimación:
- Estado de Conciencia
- Color de la piel
- Pulso
El estado de conciencia se altera de manera rápida con
las pérdidas hemáticas, sin embargo se afecta por
múltiples factores, incluido el estrés del trauma.
La vasoconstricción periférica también se ve afectada
por otras cosas, como por ejemplo, la hipotermia.
En cuanto al pulso, en cualquier situación estresante,
por ejemplo, aumenta el pulso en una fracción
importante.
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El ATLS señala que la hemorragia debe ser identificada y
controlada durante la evaluación primaria. Para eso
sugiere:
- Presión directa
- Férulas neumáticas
- Pinzas hemostáticas (peligroso por falta de
adiestramiento previo)
- Torniquetes (No recomendados por la ATLS,
porque con lo anterior debería solucionarse el
problema, además generan una isquemia de la
extremidad y porque una vez liberado el
torniquete se genera reperfusión)
Las lesiones mortales en esta etapa C es no darse
cuenta que hay una hemorragia que cause shock. Las
lesiones son:
- Lesiones en grandes cavidades
- Fracturas de pelvis y fémur (deben ser
consideradas como shock hasta que se demuestre
lo contrario)
- Lesiones penetrantes
- Hemorragias externas de cualquier origen.
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Recordar que el fenómeno de distribución confunde las objetivo en este caso es aumentar la precarga, no
cosas porque por la vasoconstricción periférica los vamos a administrar fármacos, sino que volúmenes.
órganos que son considerados vitales son beneficiados
(cerebro, pulmón, corazón).

El fenómeno de autorregulación vascular es otra

situación que confunde las cosas. Varia por cosas como
la edad y ateroesclerosis, y por esto, debemos medir los
signos vitales subjetivamente en cada individuo con
respecto a su contexto.

Finalmente el hematocrito no tiene ningún valor en este

¿Qué se hace generalmente para tratar un shock?
Independiente de la causa, en general, los tres grandes
tipos (hipovolémico, falla de bomba y sepsis) tienen un
objetivo fisiológico y fisiopatológico distinto. En
medicina estos tres shocks se mezclan, pero en trauma
más de un 90% de los shocks es hipovolémico, por lo
que la ATLS se basa en este tipo de shock.
caso para decidir el tratamiento, ya que es una
proporción, si el paciente pierde 2 litros de sangre y se
le toma el hematocrito en la sangre restante, va a salir
un valor normal, sólo habrá un cambio cuando se
administre más volumen y exista un cambio en la
proporción entre ese volumen y los elementos
figurados. Entonces nos sirve solo de referencia, para
decir como partió, y en 48hrs más cuando sí se debe
medir, poder decir cuánto cambió.

Lo primero es diagnosticar, nuestro rol es sospecharlo

en etapas iniciales y, para eso, se considera la
frecuencia cardiaca.

No hay que olvidar que si un paciente está con frio y

taquicárdico, si bien pudiese ser otra la causa, lo vamos
a considerar como un paciente en Shock hipovolémico
por trauma hasta que se demuestre lo contrario.

También recordar que cuando hay cambios en la

presión de pulso es un estado más avanzado. Nuestro
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Clase N° 6: Shock en Cirugía Cirugía, 2014

De la diapositiva 19 a la 24 hay que revisarlas

personalmente, son “apreciaciones”

Tratamiento del shock hemorrágico:

Administrar volumen. Diferenciar cuanto es lo que

SHOCK NO HEMORRÁGICO necesita el paciente es prácticamente imposible, porque
la clasificación es rígida y los pacientes no, por lo
general son una mezcla entre clase I y II, III y IV, etc.

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La ATLS propone:
1.- La vía periférica: De preferencia antebrazo o venas
cubitales, segunda preferencia es la venodisección y
canulación de las venas safenas o alguna en los brazos,
y se utiliza mucho en niños menores de 6 años (en
EE.UU.) la punción en la tibia, en la epífisis proxi mal,
donde está el cartílago de crecimiento, que tiene una
absorción tan buena como la mejor de las vías venosas.
2.- Catéter venoso N° 14-16 French: Las vías venosas
periféricas se prefieren porque tienen buen diámetro y
llegan directamente a los troncos venosos supra
auriculares y con eso llegamos a llenar directamente la
bomba. Las venas safenas se prefieren ocupar en caso
de fractura, quemaduras o heridas en las extremidades
superiores, por lo que se puede hacer un acceso directo
hacia este vaso, aunque no es lo habitual.
3.- Punción ósea: Está recomendada por la ATLS donde
se usan trócares en donde se puncionan los cartílagos
de crecimiento, especialmente el de la tibia proximal,
por aquí se administra suero y la absorción de la médula
ósea es excelente. Se utiliza principalmente en niños
Cirugía, 2014
hasta los 5 años en la tibia proximal, y eventualmente
en adultos en la tibia distal. Hay que tener en cuenta la
técnica aséptica en el procedimiento ya que podría
arrastrarse gérmenes que nos podrían complicar la
situación del paciente, por lo que se prefiere hacer este
tipo de intervenciones no en el lugar del accidente, sino
que en el lugar de referencia.
Las vías centrales no se prefieren porque se necesita
personal experimentado, el instrumental, los insumos
correspondientes y además no está exento de
complicaciones, y aunque sería de gran utilidad en el
manejo de shock para medir la presión venosa central,
eso no es lo que importa en este momento, sino que el
tratamiento propiamente tal.
En cuanto a los volúmenes a ocupar, hay gran discusión
entre el uso de coloides y cristaloides. El cristaloide
permanece menos en el intravascular que el coloide,
uno puede tener más implicada en generar un Distrés
respiratorio por la fuga hacia el extravascular, etc.
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Se basa en que no hay evidencia científica que el

coloide sea superior al cristaloide y que en todo lugar
del mundo va a haber cristaloide por menor precio y
mayor accesibilidad.

El volumen son 2000cc en bolo. En bolo significa que

cuando se conecta la vía venosa los 2000cc idealmente
se convirtieran de inmediato en volumen circulante.

Uno de los objetivos en el tratamiento de shock con

disminución de los glóbulos rojos es acelerar su paso, y
al administrar volumen vamos a mejorar la fluidez de
los pocos glóbulos rojos que quedan. Se ocupan dos vías
venosas.

HEMORRAGIA

La hemorragia se clasifica de la misma manera que el

shock, con los mismos parámetros. (Clase I, II, III y IV).

El grado I es asintomático y se trata casi sin nada,

En este caso la ATLS sugiere usar solución Ringer reposo y el paciente en 24 hrs debería estar repuesto.
Lactato que aporta el volumen adecuado y es útil para
tratar el shock inicial.
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Clase N° 6: Shock en Cirugía
El grado II que ya tiene manifestaciones se debe tratar
reponiendo líquidos. Se podría poner sangre pero no de
manera urgente.
El grado III es donde ya hay una pérdida importante,
con grandes manifestaciones, requieren entonces
transfusiones, y estas son con pruebas de
compatibilidad abreviadas, que nos entregan un
porcentaje de seguridad pero no el 100%, toman entre
2 y 4 hrs.
Y finalmente está el grado IV, donde el paciente está en
Shock franco, donde es inminente que se va a morir e
inminente una cirugía, va a requerir transfusiones
rápidas, con pruebas muy abreviadas e incluso sin
pruebas.
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Sin embargo independiente de la hemorragia el
tratamiento inicial es volumen, 2000cc por dos vías
periféricas de Ringer Lactato, luego de detener la
hemorragia.
Para la monitorización vamos a ocupar nuevamente la
clasificación con sus parámetros. Si el paciente cae de la
clase III a la II, se está haciendo bien. Por lo contrario, si
cae del III al IV entonces el paciente está perdiendo
sangre por donde no lo vemos, un hemotórax, un
hemoperitoneo, etc.
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Clase N° 6: Shock en Cirugía Cirugía, 2014

Y finalmente está la reposición de sangre. Todo lo que

se ha hecho hasta ahora es optimizar los glóbulos rojos
para que circulen. Lo ideal es ponerle más glóbulos
rojos, pero no se sabe cuánto, porque el hematocrito no
nos sirve, y una reposición inmediata (sin pruebas) no
está exenta de reacciones anafilácticas. Por lo tanto la
reposición se establece bajo ciertas condiciones:

- El uso de sangre total ya está descontinuado.

- El uso de hemoderivados, es decir las fracciones,
glóbulos rojos, etc . son las que se utilizan, pero
solo cuando es necesario.
- En casos extremos se administra administran
glóbulos rojos o sangre total sin pruebas, de
preferencia de grupos compatibles. Si no se tiene
acceso a pruebas ni nada, se llega a utilizar a
ciegas grupo 0 Rh-
- En un caso de guerra, donde no haya Rh-,
ponemos Rh+

La hipotermia y el alcohol pueden generar un fenómeno

de redistribución.

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Clase N° 6: Shock en Cirugía Cirugía, 2014

La ATLS recomienda reevaluar al paciente una y otra vez

hasta que sea trasladado.

No olvidar otras alteraciones que puede generar shock,

como lesiones parenquimatosas u otras que puedan ser
la causa de las manifestaciones.

RESUMIENDO: en el ABC de la hemorragia va primero la

vía aérea, luego control de que esté circulando, y luego
controlar la hemorragia, en ese orden. Si se preocupan
primero de la hemorragia van a tener un excelente
cadáver sin hemorragia.

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