ELEMEN
KRITERIA
PENILAIAN
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan
yang disediakan berdasarkan
EP.1
prioritas
Tersedia informasi tentang jenis
EP.2
pelayanan dan jadwal pelayanan.
Ada upaya untuk menjalin
EP.3 komunikasi dengan masyarakat.
Ada Informasi tentang kebutuhan
dan harapan masyarakat yang
EP.4 dikumpulkan melalui survei atau
kegiatan lainnya.
Ada perencanaan Puskesmas yang
disusun berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat dengan
EP.5 melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif,
meliputi promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif.
6. Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab, dan Pelaksana
Kegiatan menyelaraskan antara
EP.6 kebutuhan dan harapan masyarakat
dengan visi, misi, fungsi dan tugas
pokok Puskesmas
REGULASI DOKUMEN BUKTI
Hasil analisis kebutuhan
SK Ka Puskesmas ttg
masyarakat sebagai dasar
jenis pelayanan yang
penetapan jenis-jenis
disediakan. RUK yang
pelayanan, bukti pertemuan
disusun terdapat
oleh tim perencanaan untuk
analisis kebutuhan
membahas analisis
masyarakat sebagai
kebutuhan masyarakat yang
dasar penetapan jenis-
digunakan untuk dasar
jenis pelayanan (lihat
menetapkan prioritas dan
juga 5.2.2, 7.1.4. EP 3)
menyusun rencana
(RUK/Renstra)
Brosur, flyer.
Bukti-bukti pelaksanaan
SK, Panduan, SOP
komunikasi timbal balik
komunikasi dengan
dengan masyarakat (lihat
masyarakat
juga 4.1.1., 7.1.1 EP 4 & EP 5,
7.1.2 EP 3)
Hasil-hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakaat yang
dikumpulkan melalui
kegiatan survei dan/atau
kegiatan lain (lihat 5.2.2)
Hasil analisis kebutuhan
masyarakat. Bukti lokmin
Rencana Lima
penyusunan RUK dan RPK
Tahunan, RUK dan RPK
dengan kehadiran lintas
program dan lintas sektor
Notulen rapat penyusunan
perencanaan Puskesmas
terdapat agenda paparan ka
puskesmas ttg visi, misi,
fungsi dan tupoksi
puskesmas, dan paparan
hasil analisis kebutuhan
masyarakat sebagai dasar
dalam penyusunan RUK dan
RPK
 ELEMEN
KRITERIA REGULASI DOKUMEN BUKTI
PENILAIAN

Pengguna pelayanan
diikutsertakan secara aktif Bukti-bukti adanya umpan
untuk memberikan umpan balik balik masyarakat (survey,
EP.1 tentang mutu, kinerja pertemuan, kotak saran,
pelayanan dan kepuasan keluhan, dsb)
terhadap pelayanan Puskesmas

SK, Panduan, SOP

komunikasi dengan
Ada proses identifikasi
masyarakat untuk Hasil identifikasi dan
terhadap tanggapan
mendapat umpan analisis umpan balik
EP.2 masyarakat tentang mutu
balik dari masyarakat
pelayanan
masyarakat (lihat
pada 1.1.1)

Dokumen bukti respons

Ada upaya menanggapi
terhadap umpan balik
harapan masyarakat terhadap
masyarakat, dan
EP.3 mutu pelayanan dalam rangka
pemanfaatan umpan balik
memberikan kepuasan bagi
pelanggan untuk
pengguna pelayanan.
perencanaan
 ELEMEN
KRITERIA REGULASI DOKUMEN BUKTI
PENILAIAN

Bukti pelaksanaan
pertemuan pada tingkat
puskesmas maupun unit
Peluang pengembangan dalam pelayanan/UKM
penyelenggaraan upaya membahas permasalahan
Puskesmas dan pelayanan dan proses tindak lanjut
EP.1
diidentifikasi dan ditanggapi (sesuai siklus PDCA) Hasil
untuk perbaikan identifikasi peluang
perbaikan dan tindak
lanjutnya (lihat juga 4.1.3,
9.2.1 EP 6)

Notulen rapat pada waktu

Didorong adanya inovasi dalam kepala
pengembangan pelayanan, dan puskesmas/penanggung
EP.2 diupayakan pemenuhan jawab UKM/UKP memberi
kebutuhan sumber daya pengarahan kepada anak
buah

Hasil-hasil perbaikan
3. Mekanisme kerja dan
inovatif dapat berupa
teknologi diterapkan dalam
perubahan mekanisme
pelayanan untuk memperbaiki
kerja dan/atau
EP.3 mutu pelayanan dalam rangka
penggunaan tehnologi
memberikan kepuasan kepada
untuk perbaikan
pengguna pelayanan.
mutu/kinerja pelayanan
 ELEMEN
KRITERIA REGULASI DOKUMEN BUKTI
PENILAIAN

Rencana lima
Ada Rencana Usulan Kegiatan
tahunan (kalau
(RUK) disusun berdasarkan
BLUD: rencana
Rencana Lima Tahunan
EP.1 strategi bisnis) RUK
Puskesmas, melalui analisis
Puskesmas (kalau
kebutuhan masyarakat.
BLUD: Rencana
Bisnis Anggaran)
Ada Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) Puskesmas RPK Puskesmas
sesuai dengan anggaran yang lengkap dengan
EP.2
ditetapkan oleh Dinas rencana anggaran
Kesehatan Kabupaten/Kota
untuk tahun berjalan.

Penyusunan RUK dan RPK Bukti pertemuan lokmin

dilakukan secara lintas program perencanaan yang
EP.3
dan lintas sektoral. melibatkan lintas program
dan lintas sektor

RUK dan RPK merupakan

EP.4 rencana terintegrasi dari
berbagai Upaya Puskesmas.

Ada kesesuaian antara Rencana

Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Renstra, RUK, RPK
EP.5 dengan Rencana Usulan
kegiatan (RUK) dan Rencana
Lima Tahunan Puskesmas.
 ELEMEN
KRITERIA
PENILAIAN
Ada mekanisme monitoring
yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk
EP.1
menjamin bahwa pelaksana
melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan
operasional.
Ada indikator yang digunakan
untuk monitoring dan menilai
EP.2 proses pelaksanaan dan
pencapaian hasil pelayanan.
Ada mekanisme untuk
melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan
EP.3 dan tindaklanjutnya baik oleh
Pimpinan Puskesmas maupun
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
Ada mekanisme untuk
melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil
EP.4
monitoring pencapaian
kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan
pemerintah.
REGULASI DOKUMEN BUKTI
Bukti-bukti pelaksanaan
SK, Panduan, SOP
monitoring kinerja sesuai
monitoring kinerja
dengan panduan dan SOP
(lihat juga 5.2.3 EP
yang disusun: misalnya
2, lihat juga 5.5.2,
rapat, lokmin bulanan,
5.6.1)
supervisi, audit internal,
dsb
SK Kepala
Puskesmas tentang Bukti pelaksanaan
penetapan indikator monitoring menggunakan
prioritas untuk indikator yang ditetapkan
monitoring dan
menilai kinerja
SK Kepala bukti pelaksanaan
Puskesmas tentang monitoring dan tindak
penetapan indikator lanjutnya baik oleh
prioritas untuk kepala puskesmas
monitoring dan maupun para
menilai kinerja penanggung jawab
Kebijakan untuk
melakukan revisi
Bukti perubahan rencana
rencana
operasional (jika
operasional,
diperlukan) dalam rapat
misalnya melalui
lokakarya mini
lokakarya mini (lihat
5.2.3 EP 5)
 ELEMEN
KRITERIA REGULASI DOKUMEN BUKTI
PENILAIAN

Ditetapkan jenis-jenis
pelayanan sesuai dengan SK Kepala
Peraturan Perundangan dan Puskesmas ttg jenis
Pedoman dari Kementerian pelayanan yang
EP.1
Kesehatan untuk memenuhi disediakan oleh
kebutuhan dan harapan Puskesmas
masyarakat

Pengguna pelayanan
mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya
pelayanan yang disediakan oleh pemberitahuan/sosialisasi
EP.2 Puskesmas dan memanfaatkan kepada
jenis-jenis pelayanan yang masyarakat/pelanggan
disediakan tersebut.
 ELEMEN
KRITERIA
PENILAIAN
Masyarakat dan pihak terkait
baik lintas program maupun
lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai
EP.1
tentang tujuan, sasaran, tugas
pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
Ada penyampaian informasi
dan sosialisasi yang jelas dan
tepat berkaitan dengan
program kesehatan dan
EP.2
pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat
dan pihak terkait.
REGULASI DOKUMEN BUKTI
Rekam bukti pemberian
informasi lintas program
dan lintas sektor tentang
tujuan, sasaran, tugas
pokok, fungsi, dan
kegiatan puskesmas (lihat
4.2.2, 5.1.3. EP 2)
Hasil evaluasi dan tindak
lanjut terhadap
penyampaian informasi
kepada masyarakat,
sasaran program, lintas
program, lintas sector
(lihat juga 5.1.3. EP 3)
 ELEMEN
KRITERIA REGULASI DOKUMEN BUKTI
PENILAIAN

Hasil evaluasi tentang

akses terhadap petugas
Puskesmas mudah dijangkau
yang melayani program,
EP.1 oleh pengguna pelayanan
dan akses terhadap
Puskesmas (lihat 4.2.3)

Proses penyelenggaraan
pelayanan memberi
EP.2 kemudahan bagi pelanggan
untuk memperoleh pelayanan

Bukti evaluasi ketepatan

Tersedia pelayanan sesuai pelayanan terhadap
EP.3 jadwal yang ditentukan. jadual dan tindak
lanjutnya

Teknologi dan mekanisme kerja

Bukti tindak lanjut dalam
dalam penyelenggaraan
bentuk perbaikan
EP.4 pelayanan memudahkan akses
mekanisme kerja atau
terhadap masyarakat.
penggunaan tehnologi

Ada strategi komunikasi untuk Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan

memfasilitasi kemudahan akses SOP komunikasi komunikasi dengan
EP.5 masyarakat terhadap dengan masyarakat masyarakat untuk
pelayanan. (lihat 1.1.1 EP 3) memfasilitasi kemudahan
akses

Tersedia akses komunikasi Bukti adanya media

dengan pengelola dan komunikasi yang
pelaksana untuk membantu disediakan dan rekam
pengguna pelayanan dalam bukti adanya komunikasi
EP.6
memperoleh pelayanan sesuai masyarakat/pengguna
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan dengan
pelayanan. pengelola dan/atau
pelaksana
 ELEMEN
KRITERIA REGULASI DOKUMEN BUKTI
PENILAIAN

Jadwal pelaksanaan
1. Ada kejelasan jadwal
kegiatan Puskesmas
pelaksanaan kegiatan
EP.1 (lihat juga 4.2.1 dan
Puskesmas.
4.2.4)

Bukti upaya menyepakati

jadual baik dalam
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan pertemuan maupun
EP.2 disepakati bersama. pemberiahuan misalnya
lewat telpon atau surat
menyurat.

Hasil evaluasi terhadap

3. Pelaksanaan kegiatan sesuai
pelaksanaan kegiatan
dengan jadwal dan rencana
EP.3 apakah sesuai dengan
yang disusun
jadwal
 ELEMEN
KRITERIA
PENILAIAN
1. Ada koordinasi dan integrasi
dalam penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak
EP.1
terkait, sehingga terjadi
efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
2. Mekanisme kerja, prosedur
dan pelaksanaan kegiatan
EP.2
didokumentasikan.
3. Dilakukan kajian terhadap
masalah-masalah spesifik yang
ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan
EP.3 dan Upaya Puskesmas, untuk
kemudian dilakukan koreksi dan
pencegahan agar tidak terulang
kembali
4. Dilakukan kajian terhadap
masalah-masalah yang
potensial terjadi dalam proses
EP.4 penyelenggaraan pelayanan
dan dilakukan upaya
pencegahan.
5. Penyelenggara pelayanan
secara konsisten
mengupayakan agar
pelaksanaan kegiatan dilakukan
EP.5
dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan
kebutuhan pelanggan.
REGULASI DOKUMEN BUKTI
SK, panduan , dan SOP Bukti pelaksanaan
koordinasi (lihat juga koordinasi melalui
4.1.1. EP 6, lihat juga minilokakarya lintas sector
5.4.2) dan lintas program, dan
mekanisme lain sesuai
dengan SOP yang ada
Pedoman/panduan tata
naskah Bukti pendokumentasian
prosedur dan pencatatan
kegiatan
Bukti pelaksanaan kajian
masalah dan tindak
lanjutnya (bukti
pelaksanaan upaya
perbaikan yang
berkesinambungan
dengan siklus PDCA), lihat
4.2.5, 9.2.1 EP 6
Hasil kajian dan tindak
lanjut thd masalah-
masalah yang potensial
terjadi dalam
penyelenggaran pelayanan
(bukti pembahasan
masalah potensial, dan
bukti proses penyusunan
register risiko)
Bukti pelaksanaan
kegiatan monitoring
pelaksanaan kegiatan dan
pelayanan Puskesmas,
serta tindak lanjutnya.
(lihat 1.1.5 EP 1)

6. Informasi yang akurat dan
konsisten diberikan kepada
EP.6 pengguna pelayanan dan pihak
terkait.
7. Dilakukan perbaikan proses
alur kerja untuk meningkatkan
efesiensi agar dapat memenuhi
EP.7
kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
8. Ada kemudahan bagi
pelaksana pelayanan untuk
EP.8 memperoleh bantuan
konsultatif jika membutuhkan
9. Ada mekanisme yang
mendukung koordinasi dalam
EP.9 pelaksanaan kegiatan
pelayanan
10. Ada kejelasan prosedur,
kejelasan tertib administrasi,
dan dukungan tehnologi
sehingga pelaksanaan
EP.10 pelayanan minimal dari
kesalahan, tidak terjadi
penyimpangan maupun
keterlambatan.
Bukti pemberian
informasi kepada
masyarakat kegiatan
program dan pelayanan
Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi
apakah sesuai kebutuhan
dan konsisten. (lihat 1.2.2
EP 2)
Bukti-bukti perbaikan alur
kerja dalam pelaksanaan
program dan pelayanan
Puskesmas (melalui proses
PDCA)
Bukti pelaksanaan
konsultasi pelaksana
dengan penanggung jawab
SK, panduan , dan SOP
koordinasi (lihat EP 1)
Bukti pelaksanaan
koordinasi
Kebijakan tentang
kewajiban menjalankan
tertib administrasi dalam
penyelenggaraan
pelayanan dan
administrasi
manajemen,ketersediaan,
SOP tentang
penyelenggaraan
program, SOP tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP tentang
tertib administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi keuangan,
tertib adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
 11. Pelaksana kegiatan mendapat cocokan hasil wawancara
dukungan dari pimpinan dengan bukti-bukti yang
EP.11
Puskesmas ada dalam pelaksanaan
 ELEMEN
KRITERIA
PENILAIAN
1. Ada mekanisme yang jelas
untuk menerima keluhan dan
umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak
EP.1
terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
2. Keluhan dan umpan balik
direspons, diidentifikasi,
EP.2
dianalisa, dan ditindaklanjuti
3. Ada tindak lanjut sebagai
tanggapan terhadap keluhan dan
EP.3
umpan balik.
4. Ada evaluasi terhadap tindak
EP.4 lanjut keluhan/umpan balik.
REGULASI DOKUMEN BUKTI
SK, panduan. SOP
komunikasi dengan
masyarakat (lihat 1.1.1 bukti adanya umpan balik
EP 3 dan 1.1.2, 4.1.2, masyarakat yang
4.2.6, 7.1.1.EP 5, EP 6, disampaikan
lihat juga 7.6.5)
Hasil analisis dan rencana
tindak lanjut keluhan dan
umpan balik (lihat 1.1.2)
Bukti tindak lanjut
terhadap keluhan dan
umpan balik (lihat 1.1.2)
Bukti evaluasi thd tindak
lanjut keluhan/umpan balik
(lihat 1.1.2)
 ELEMEN
KRITERIA
PENILAIAN
1. Ada mekanisme untuk
melakukan penilaian kinerja
yang dilakukan oleh Pimpinan
EP.1 Puskesmas dan Pelanggung
jawab Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan puskesmas
2. Penilaian kinerja difokuskan
untuk meningkatkan kinerja
pelaksanaan Upaya Puskesmas
EP.2
dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
3. Ada indikator yang jelas untuk digunakan untuk
EP.3 melakukan penilaian kinerja
4. Pimpinan Puskesmas
menetapkan tahapan cakupan
Upaya Puskesmas untuk
mencapai indikator dalam
EP.4 mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
5. Monitoring dan Penilaian
Kinerja dilakukan secara periodik
untuk mengetahui kemajuan dan
hasil pelaksanaan
EP.5
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
REGULASI DOKUMEN BUKTI
SK, Panduan, SOP
Bukti pelaksanaan
penilaian kinerja
penilaian kinerja Bukti
(lihat juga 4.3.1, lihat
pelaksanaan perbaikan
juga 5.5.3)
berdasarkan evaluasi
kinerja
Bukti tindak lanjut
penilaian dalam bentuk
perbaikan kinerja
SK tentang indikator-
indikator yang
Bukti pengumpulan data
penilaian kinerja indicator kinerja
(lihat juga 4.3.1,
7.6.4)
Rencana lima
tahunan, RUK, dan
RPK dengan
pentahapan
pencapaian indicator
kinerja yang jelas
Bukti pelaksanaan
monitoring dan penilaian
kinerja, hasil dan tindak
lanjutnya (lihat juga
5.6.2,dan 7.6.4, 9.3.1 )
 ELEMEN
KRITERIA
PENILAIAN
1. Hasil penilaian kinerja
Puskesmas dianalisis dan
EP.1 diumpan balikkan pada pihak
terkait
2. Hasil analisis data kinerja
dibandingkan dengan acuan
standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
EP.2
(benchmarking)dengan
Puskesmas lain
3. Hasil penilaian kinerja
digunakan untuk memperbaiki
EP.3 kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
4. Hasil penilaian kinerja
digunakan untuk perencanaan
EP.4
periode berikutnya
5. Hasil penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya dilaporkan
EP.5 kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
REGULASI DOKUMEN BUKTI
Hasil penilaian kinerja dan
bukti distribusi hasil
penilaian kinerja pada
pihak-pihak terkait,
misalnya distribusi notulen
rapat lokakarya mini,
distribusi hasil Penilain
Kinerja Puskesmas (PKP),
distribusi hasil RTM,
distribusi hasil audit
internal, dsb (lihat 4.3.1,
lihat juga 5.6.2 dan 7.6.4,
9.3.1)
Hasil pembandingkan data
kinerja terhadap standar
dan kajibanding dengan
Puskesmas lain, serta
tindak lanjutnya
Bukti tindak lanjut
penilaian kinerja dalam
bentuk upaya perbaikian
kinerja
Laporan penilaian kinerja
dan tindak lanjut kepada
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota