LAMPIRAN 4

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir/Usia : / ..... tahun
Pekerjaan :
Alamat :

No. Ponsel :
Surel :

Dengan ini menyatakan setia pada Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945 serta memiliki integritas dan dedikasi untuk
mempertahankan persatuan dan kesatuan bangsa.

Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di :
Pada tanggal :

Pembuat Pakta Integritas,

Meterai
Rp.6.000,-

………………………................…..