RS.

Sentra Medika
Jl. Mayor Oking Jaya Atmaja No. 9 Cibinong – Bogor
Telp. 021 87909999

FORM MONITORING PENCEGAHAN INFEKSI ALIRAN DARAH

NAMA PASIEN : RUANGAN :

TANGGAL LAHIR : TANGGAL PASANG : JENIS INSERSI : CVL/IABP/TPM/CVVH

TANGGAL KET
NO BUNDLES
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
Dokter saat pemasangan
 Melakukan hand hygiene
 Menggunakan APD lengkap dan sarung tangan steril
1  Area pemasangan diberi duk steril yang luas
 Pembersihan kulit area pemasangan dengan chlorexidine 2% atau 4%
 Alat yang digunakan steril
 Lokasi pemasangan sesuai
Penggantian peralatan
 Selang infus diganti setiap 72 jam
 Selang infus bekas pemberian lemak dan protein diganti setiap 24 jam
2
 Spuit yang digunakan dispossible
 Penutup tempat insersi dengan transparent dressing yang sesuai
 Perawatan lokasi insersi setiap 3 hari dan jika kotor
3 Memberi injeksi menggunakan port needles

4 Port injeksi di alkoholize sebelum injeksi

5 Hand hygiene sesuai 5 moment

Pengisi formulir Kepala Ruang

TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas

Catatan :
1 Formulir ini berada dalam dokumen medik pasien.
2 Diisi oleh perawat yang bertangggungjawab pada pasien tersebut.
3 Diperiksa oleh perawat pengendali infeksi