FORMULIR REKONSILIASI OBAT Nama Pasien :

DAN DATA OBAT YANG DIGUNAKAN No Rekam Medik :

SAAT MASUK RUMAH SAKIT Ruangan :
RUMKIT TK.III dr. REKSODIWIRYO Jenis Pasien :
PADANG
Tanggal MRS/Jam

Alergi terhadap Obat :

Nama Obat Kekuatan Frekwensi Rute ASAL OBAT DITERUSKAN/DISTOP

(Dagang/Generik) (g,mg,mcg UI) Diberikan RS DARI Luar RS DITERUSKAN

Profesi Tanda tangan Tanggal

Dokter

Apoteker

Perawat
CATATAN : Form ini harap dibaca sebelum memulai memberikan obat pada pasien baru
 DITERUSKAN/DISTOP
DISTOP

Tanggal
 DAFTAR PEMBERIAN TERAPI OBAT Nama Pasien :
Alergi terhadap obat: No MR :
RUMKIT TK.III dr. REKSODIWIRYO ESO sebelumnya: Ruangan :
PADANG Jenis Pasien :
1. Tulis nama obat dalam HURUF KAPITAL
2. Bila Obat dihentikanCoret satu kali disepanjang kolom tanggal sesudahnya
3. Bila ada perubahan dosis, rute, frekwensi tulis pada alinea baru
4. Catat bila pasien menolak dan alasannya
5. Harap nama obat ditulis ulang bila mengganti lembar halaman baru
TANGGAL
Nama Obat Frekwensi Paraf Paraf Waktu/

(Dagang/Generik), Kekuatan /rute Dokter Farmasi petugas P S S M P S S M P S S M P S S

Jam
Initial
Jam
Initial
Jam
Initial
Jam
Initial
Jam
Initial
Jam
Initial
Jam
Initial
Jam
Initial
Jam
Initial
Jam
Initial
Jam
Initial
Jam
Initial
Jam
Initial
Jam
Initial
Jam
Initial
Jam
Initial
Jam
Initial
L/P