Asesmen Ulang
pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang,
O dsb
(IA
A 2. Analisis informasi : dihasilkan R)
Diagnosis / Problem / Kondisi, →
(PPA)
*Implementasi Rencana
Pemberian Pelayanan
*Monitoring
Proses Asuhan Pasien
2 blok proses, oleh masing2 PPA
1. Asesmen Pasien → “IAR”
Asesmen Awal
Medis Perawa
(Dietisian)
t
Asesmen Ulang
Medis Perawa PPA
t Lainnya
4
*Standar AP.1 Semua pasien yg dilayani RS
harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya
melalui suatu proses asesmen yg baku.
8
*Standar AP.1.3.1 Asesmen awal medis dan keperawatan pd pasien
emergensi harus sesuai kebutuhan dan keadaannya.
Elemen Penilaian AP.1.3.1
1. Untuk pasien GD, asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan
kondisinya.
2. Untuk pasien GD, asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan dan
kondisinya. 3. Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada
catatan ringkas dan diagnosis praoperasi dicatat sebelum tindakan.
10
Form Asesmen Awal
Medis Perawat (Dietisian)
→ IA
R
1/2
→ IA
R
Asesmen IGD
2/2
(DIISI OLEH PERAWAT)
(DIISI OLEH PERAWAT)
→ IA
R
→ IA
R
Lanjut →Pengkajian
Nyeri Komprehensif
asesmen tsb.
Kriteria skrining
6. Pasien yg memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul utk
28
Skrining & Asesmen
*Standar AP.1.7 Semua pasien Ranap dan Rajal di skrining
untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa
nyeri. Asesmen nyeri : PQRST
Elemen Penilaian 1.7
1. Pasien di skrining untuk rasa sakit. (lih.juga PP.6, EP 1)
2. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal,
pasien dirujuk atau RS melakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien dan pengukuran
intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
3. Asesmen dicatat sedmk shg memfasilitasi asesmen
ulangan yg teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yg
dikembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien
29
❑ PENGELOLAAN RASA NYERI
*Standar PP.6 Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa
nyeri secara efekif. “ Pasien berhak untuk tidak nyeri”
31
*Standar AP.1.10 Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan
utk tambahan asesmen khusus.
Elemen Penilaian 1.10
1. Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus,
pasien dirujuk didalam atau keluar RS (lih.juga APK.3, EP 1)
2. Asesmen khusus yg dilakukan didalam RS dilengkapi dan
dicatat dalam rekam medis pasien
“Konsultasi medis ke DrSp lain”
*Standar AP.1.11 Asesmen awal termasuk menentukan
kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge plan)
Elemen Penilaian 1.11
1. Ada proses untuk identifikasi pasien yg rencana
pemulangannya kritis (lih.juga APK.3, EP 2)
2. Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera
setelah pasien diterima sebagai pasien Ranap.(lih.juga APK.3,
EP 3 & 4)
a.l. Manula, kesulitan gerak, tidak bisa mandiri
32
*Standar AP.3 Staf yg kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen
ulang.
Elemen Penilaian AP.3
1. Petugas yg kompeten yg melakukan asesmen pasien & asesmen ulang
ditetapkan oleh RS.
2. Hanya mereka yg diizinkan dg lisensi, sesuai UU dan peraturan yg
berlaku, atau sertifikasi, yg dpt melakukan asesmen.
3. Asesmen GD dilaksanakan oleh petugas yg kompeten.
4. Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yg kompeten.
5. Staf yg kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang thd
pasien, & tangg-jwb nya ditetapkan secara tertulis. (lih.juga KPS.1.1, EP
1 dan 2 dan KPS.10, EP 1)
*Standar AP.4 Staf medis, keperawatan dan staf lain yg bertangg-jwb atas
yan pasien, bekerja sama dlm menganalisis dan mengintegrasikan
asesmen pasien.
Elemen Penilaian AP.4
1. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.
(lih.juga PP.2, EP 1)
2. Mereka yg bertangg-jwb atas yan pasien diikutsertakan dalam proses.33
*Standar AP.4 Staf medis, keperawatan dan staf lain yg
bertangg-jwb atas yan pasien, bekerja sama dlm menganalisis dan
mengintegrasikan asesmen pasien.
M & T :…..Manfaatnya akan besar bagi pasien, apabila staf yang
bertangg-jwb atas pasien bekerja sama menganalisis temuan pada
asesmen dan mengkombinasikan informasi dalam suatu gambaran
komprehensif dari kondisi pasien. Dari kerja sama ini, kebutuhan
pasien di identifikasi, ditetapkan urutan kepentingannya, dan dibuat
keputusan pelayanan. Integrasi dari temuan ini akan memfasilitasi
koordinasi pemberian pelayanan…
…..Pada pasien dengan kebutuhan yang kompleks kebutuhannya
yang tidak jelas, mungkin diperlukan pertemuan formal tim
pengobatan, rapat kasus dan ronde pasien. Pasien, keluarga diikut
sertakan dalam proses pengambilan keputusan, bila perlu.
34
*Standar PP.2 Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan asuhan yg diberikan kepada setiap
pasien.
36
*Standar AP.4.1 Kebutuhan pelayanan paling urgen atau penting di
identifikasi.
37
Asesmen Rawat Jalan h. 1/2 h. 2/2
→ IA
R
39
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi - CPPT
Subjective
• Initiate an interview with the patient.
• Ask how old issues are coming along and whether there are any new
complaints.
• Seek details. Ask questions such as: When does it happen? How
does it feel? What did you do? How many times? Where does it hurt?
• Ask what other medical practitioners the patient has seen.
• Ask what the other doctors or nurses have told him.
• Find out what is new or has changed in the patient's life. Ask how it is
affecting her health and state of mind.
"OLD CHARTS" :
Onset, Location, Duration, CHaracter (sharp, dull, etc.),
Alleviating/Aggravating factors, Radiation, Temporal pattern
(every morning, all day, etc.), Severity
The SOAP note was first generated by Dr. Lawrence Weed, MD in the 1970’s, under the
acronym POMR (‘Problem Oriented Medical Record’).
40
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi - CPPT
Objective
• Obtain objective information by observation and testing. The data will
be a record of what you observe and what the tests show.
• Begin with the patient's vital signs: height, weight, blood pressure,
pulse, temperature.
• Conduct a basic physical exam, from general appearance to reflexes,
and note anything that has changed from the previous visit.
• Add any new hard data, such as laboratory results, to the patient's
record.
• The objective section of the SOAP includes information that the
healthcare provider observes or measures from the patient's current
presentation. The objective component includes:
• Vital signs and measurements, such as weight.
• Findings from physical examinations, including basic systems of
cardiac and respiratory, the affected systems, possible involvement of
other systems, pertinent normal findings and abnormalities.
• Results from laboratory and other diagnostic tests already completed.
• Medication list obtained from pharmacy or medical records.
41
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi - CPPT
Assessment
• Evaluate the information you have obtained.
• Make a diagnosis, or record what you suspect.
• Summarize or even list ongoing problems with the
patient's current status -- stable, progressing, improved,
resolved and so on -- and any new complaints.
Plan
• Record what you intend to do with the information you
have obtained. Include medication changes -- started,
discontinued, increased, decreased -- and referrals to
specialists, tests ordered, recommendations and
instructions to the patient.
• State when or if the patient should return for follow-up
• KARS : Tulis Sasaran – terukur yang ingin dicapai (Std PP
2.1.) 42
MANAGEMENT AND OBSERVATION CHARTS
1. Pain Management and Evaluation Chart
2. Pain Management and Evaluation Graph
3. *Residential Care Services Wound Progress Chart
4. Oral Hygiene Management Plan (OHCP)
5. Resident Serial Weight Chart
6. *Falls Risk Assessment Management Chart (FRAT) (part of the
assessment tool)
7. *Falls Risk Assessment and Management Form (CERA)
8. *Ballarat Urinary Management Form, refer to tool
9. 24 hr Urinary Diary and Observation Chart
10. *Ballarat Bowel Management Form
11. Ballarat Bowel Observation Chart
12. Behavioural Management Chart
13. Vital Sign Observation Chart
14. Catheter and Line Management Chart 43
T
CPP Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : ………