YAYASAN AR-RIFAIYAH NUSANTARA

( Akta Notaris Lila Awalia Batubara S.H No. 4 Tanggal 16-11-2015 )

Nomor SK Kemenhukam RI Nomor AHU-0024506.AH.01.04.Tahun 2015
MADRASAH TSANAWIYYAH SA ASY- SYAROFIYYAH
Jl. Pelabuhanratu Kp. Gelarasari RT. 01/01 Desa. Boyongsari
Hp. 081572623456 Kec. Bantargadung Sukabumi 43363

SURAT KETERANGAN KEPALA MADRASAH

Nomor : MTs.235.01/SKKM.PIP/XI/2018
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Masykur Athaillah, S.Pd
Jabatan : Kepala Madrasah)

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama-nama tersebut di bawah ini, adalah benar siswa MTs SA Asy-Syarofiyyah dan yang
bersangkutan ditetapkan sebagai penerima Manfaat PIP tahun 2018:

NO Nama Siswa tertera di SK Kelas No Rekening / Akun Virtual

1
Zenul Maulana 9 730584198
2
Yunus 9 730584187
3
Yulianti 9 730584176
4
Ujang Ilham 9 730584165
5
Sukiman 9 730584154
5
Siti Silviani 9 730584132
7
Siti Hikmawati 9 730584121
8
Risman 9 730584110
9
Ridwan 9 730584109
10
Repi 9 730584096
11
Nurdiansyah 9 730584085
12
Neng Nurlaila 9 730584074
13
Melta Wulansari 9 730584063
14
M Hilman 9 730584052
15
Kartini 9 730584041
16
Jaenudin 9 730584030
17
Ira Rahayu 9 730584029
18
Gunawan 9 730584018
19
Ferdiansyah 9 730584007
20
Eka Andriana 9 730583999
21
Dewi Restu 9 730583988
22
Dede Fauzi 9 730583977
23
Cucu 9 730583966
24
Ayesa Salma Azizah 9 730583955
25
Andi 9 730583944
26
Abdullah Mikail 9 730583933
27
Abdul Gopur 9 730583922
28
VERA WATI 8 730583911
 YAYASAN AR-RIFAIYAH NUSANTARA
( Akta Notaris Lila Awalia Batubara S.H No. 4 Tanggal 16-11-2015 )
Nomor SK Kemenhukam RI Nomor AHU-0024506.AH.01.04.Tahun 2015
MADRASAH TSANAWIYYAH SA ASY- SYAROFIYYAH
Jl. Pelabuhanratu Kp. Gelarasari RT. 01/01 Desa. Boyongsari
Hp. 081572623456 Kec. Bantargadung Sukabumi 43363

29
SYARIF HIDAYATULLAH 8 730583900
30
SU`EB MAULANA 8 730583897
31
SITI NURANI 8 730583886
32
SITI NUR AMELIA 8 730583875
33
SITI KARMI 8 730583864
34
SILVA ALIYA 8 730583853
35
RIJAL JAENUDIN 8 730583842
36
Nurul Apriani 8 730583831
37
Nurjanah 8 730583820
38
NURFALAH 8 730583819
39
MUHOLIDIN 8 730583808
40
Mugia Muttaqin 8 730583795
41
MIRA RAHAYU 8 730583784
42
LATIF 8 730583773
43
Karimah Agustin 8 730583762
44
Inul Damayanti 8 730583751
45
HOPIDIN 8 730583740
46
HETI SUKMAWATI 8 730583728
47
HAPIDIN 8 730583706
48
Hamzah Alamsyah 8 730583693
49
Fuji Astuti 8 730583682
50
FIKRI AWALUDIN 8 730583671
51
Dikri Hamdimubin 8 730583660
52
DEUISTA 8 730583659
53
Anggih 8 730583648
54
AI SULASTRI 8 730583637
55
A`malun Iman 8 730583626

2. Nama-nama di atas tidak sedang menerima manfaat bantuan sosial PIP Tahap I Tahun Anggaran 2018
yang disalurkan melalui DIPA Kanwil Kemenag Provinsi atau DIPA Kankemenag Kabupaten/Kota atau
Madrasah negeri.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan untuk
mencairkan dana PIP Madrasah di bank penyalur.

Bantargadung, 28 Mei 2018

Kepala MTs SA Asy-Syarofiyyah

Masykur Athaillah, S.Pd

 YAYASAN AR-RIFAIYAH NUSANTARA
( Akta Notaris Lila Awalia Batubara S.H No. 4 Tanggal 16-11-2015 )
Nomor SK Kemenhukam RI Nomor AHU-0024506.AH.01.04.Tahun 2015
MADRASAH TSANAWIYYAH SA ASY- SYAROFIYYAH
Jl. Pelabuhanratu Kp. Gelarasari RT. 01/01 Desa. Boyongsari
Hp. 081572623456 Kec. Bantargadung Sukabumi 43363

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM)

PENCAIRAN DANA SECARA KOLEKTIF PIP TAHUN 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Masykur Athaillah, S.Pd

Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MTs SA Asy-Syarofiyyah
Alamat : Kp. Gelarsari RT 01/01 Desa Boyongsari Kec. Bantargadung
Kab/Kota : Sukabumi
Provinsi : Jawa Barat

dengan ini menyatakan:

1. Bertanggung jawab untuk melakukan aiktivasi kolektif rekening siswa penerima PIP serta menerima
Buku Tabungan dan/atau starter kit KIP (Kartu ATM dan PIN) sejumlah 55 siswa di sekolah saya sesuai
surat kuasa Pengambilan dana PIP serta menyerahkan Buku Tabungan dan starter kit KIP tersebut
kepada siswa yang bersangkutan.
2. Bertanggung jawab untuk menyalurkan/memberikan Buku Tabungan dan starter kit KIP (Kartu ATM
dan PIN) serta dana tunai kepada siswa penerima PIP sesuai surat kuasa pengambilan dana PIP dalam
waktu paling lambat 5 hari kerja setelah pencairan kolektif dilakukan.
3. Apabila di kemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan
pencairan dana PIP secara kolektif ini, maka saya siap untuk bertanggung jawab.

Demikian surat pernyataan pertanggungjawaban mutlak ini saya buat dengan kesadaran dan penuh
tanggung jawab.

Sukabumi, Nopember 2018

Mengetahui, Kepala Madrasah,
Ketua Komite,

Oman Sumpena Masykur Athaillah, S.Pd

Mengetahui,
Pengawas Madrasah

REDI SUNANDAR
NIP.198003212005011004
 YAYASAN AR-RIFAIYAH NUSANTARA
( Akta Notaris Lila Awalia Batubara S.H No. 4 Tanggal 16-11-2015 )
Nomor SK Kemenhukam RI Nomor AHU-0024506.AH.01.04.Tahun 2015
MADRASAH TSANAWIYYAH SA ASY- SYAROFIYYAH
Jl. Pelabuhanratu Kp. Gelarasari RT. 01/01 Desa. Boyongsari
Hp. 081572623456 Kec. Bantargadung Sukabumi 43363

TANDA TERIMA STARTER KIT KIP ( Kartu ATM dan PIN )

MTs SA ASY-SYAROFIYYAH
Bantargadung, 13 November 2018

Nilai Bantuan
No Nama Siswa Kelas Tanda Tangan
( Rp )
1 375.000 1 2
Zenul Maulana 9
2 375.000
Yunus 9
3 375.000 3 4
Yulianti 9
4 375.000
Ujang Ilham 9
5 375.000 5 6
Sukiman 9
5 375.000
Siti Silviani 9
7 375.000 7 8
Siti Hikmawati 9
8 375.000
Risman 9
9 375.000 9 10
Ridwan 9
10 375.000
Repi 9
11 375.000 11 12
Nurdiansyah 9
12 375.000
Neng Nurlaila 9
13 375.000 13 14
Melta Wulansari 9
14 375.000
M Hilman 9
15 375.000 15 16
Kartini 9
16 375.000
Jaenudin 9
17 375.000 17 18
Ira Rahayu 9
18 375.000
Gunawan 9
19 375.000 19 20
Ferdiansyah 9
20 375.000
Eka Andriana 9
21 375.000 21 22
Dewi Restu 9
22 375.000
Dede Fauzi 9
23 375.000 23 24
Cucu 9
24 375.000
Ayesa Salma Azizah 9
25 375.000 25 26
Andi 9
26 375.000
Abdullah Mikail 9
27 375.000 27 28
Abdul Gopur 9
28 375.000
VERA WATI 8
29 375.000 29 30
SYARIF HIDAYATULLAH 8
30 375.000
SU`EB MAULANA 8
 YAYASAN AR-RIFAIYAH NUSANTARA
( Akta Notaris Lila Awalia Batubara S.H No. 4 Tanggal 16-11-2015 )
Nomor SK Kemenhukam RI Nomor AHU-0024506.AH.01.04.Tahun 2015
MADRASAH TSANAWIYYAH SA ASY- SYAROFIYYAH
Jl. Pelabuhanratu Kp. Gelarasari RT. 01/01 Desa. Boyongsari
Hp. 081572623456 Kec. Bantargadung Sukabumi 43363

31 375.000 31 32
SITI NURANI 8
32 375.000
SITI NUR AMELIA 8
33 375.000 33 34
SITI KARMI 8
34 375.000
SILVA ALIYA 8
35 375.000 35 36
RIJAL JAENUDIN 8
36 375.000
Nurul Apriani 8
37 375.000 37 38
Nurjanah 8
38 375.000
NURFALAH 8
39 375.000 39 40
MUHOLIDIN 8
40 375.000
Mugia Muttaqin 8
41 375.000 41 42
MIRA RAHAYU 8
42 375.000
LATIF 8
43 375.000 43 44
Karimah Agustin 8
44 375.000
Inul Damayanti 8
45 375.000 45 46
HOPIDIN 8
46 375.000
HETI SUKMAWATI 8
47 375.000 47 48
HAPIDIN 8
48 375.000
Hamzah Alamsyah 8
49 375.000 49 50
Fuji Astuti 8
50 375.000
FIKRI AWALUDIN 8
51 375.000 51 52
Dikri Hamdimubin 8
52 375.000
DEUISTA 8
53 375.000 53 54
Anggih 8
54 375.000
AI SULASTRI 8
55
55 A`malun Iman 8 375.000

Sukabumi, Nopember 2018

Mengetahui, Kepala Madrasah,
Ketua Komite,

Oman Sumpena Masykur Athaillah, S.Pd

 YAYASAN AR-RIFAIYAH NUSANTARA
( Akta Notaris Lila Awalia Batubara S.H No. 4 Tanggal 16-11-2015 )
Nomor SK Kemenhukam RI Nomor AHU-0024506.AH.01.04.Tahun 2015
MADRASAH TSANAWIYYAH SA ASY- SYAROFIYYAH
Jl. Pelabuhanratu Kp. Gelarasari RT. 01/01 Desa. Boyongsari
Hp. 081572623456 Kec. Bantargadung Sukabumi 43363

SURAT KUASA PENERIMA MANFAAT DANA BANTUAN KIP

MTs SA ASY – SYAROFIYYAH TAHUN 2018
Yang bertanda tangan dibaah ini :

No Nama Siswa Kelas Nama Sekolah Tanda Tangan

1 2739 Tahun 2018 1 2

Zenul Maulana 9
2 2739 Tahun 2018
Yunus 9
3 2739 Tahun 2018 3 4
Yulianti 9
4 2739 Tahun 2018
Ujang Ilham 9
5 2739 Tahun 2018 5 6
Sukiman 9
5 2739 Tahun 2018
Siti Silviani 9
7 2739 Tahun 2018 7 8
Siti Hikmawati 9
8 2739 Tahun 2018
Risman 9
9 2739 Tahun 2018 9 10
Ridwan 9
10 2739 Tahun 2018
Repi 9
11 2739 Tahun 2018 11 12
Nurdiansyah 9
12 2739 Tahun 2018
Neng Nurlaila 9
13 2739 Tahun 2018 13 14
Melta Wulansari 9
14 2739 Tahun 2018
M Hilman 9
15 2739 Tahun 2018 15 16
Kartini 9
16 2739 Tahun 2018
Jaenudin 9
17 2739 Tahun 2018 17 18
Ira Rahayu 9
18 2739 Tahun 2018
Gunawan 9
19 2739 Tahun 2018 19 20
Ferdiansyah 9
20 2739 Tahun 2018
Eka Andriana 9
21 2739 Tahun 2018 21 22
Dewi Restu 9
22 2739 Tahun 2018
Dede Fauzi 9
23 2739 Tahun 2018 23 24
Cucu 9
24 2739 Tahun 2018
Ayesa Salma Azizah 9
25 2739 Tahun 2018 25 26
Andi 9
26 2739 Tahun 2018
Abdullah Mikail 9
27 2739 Tahun 2018 27 28
Abdul Gopur 9
28 2739 Tahun 2018
VERA WATI 8
29 SYARIF 2739 Tahun 2018 29 30
HIDAYATULLAH 8
30 2739 Tahun 2018
SU`EB MAULANA 8
31 2739 Tahun 2018 31 32
SITI NURANI 8
32 2739 Tahun 2018
SITI NUR AMELIA 8
 YAYASAN AR-RIFAIYAH NUSANTARA
( Akta Notaris Lila Awalia Batubara S.H No. 4 Tanggal 16-11-2015 )
Nomor SK Kemenhukam RI Nomor AHU-0024506.AH.01.04.Tahun 2015
MADRASAH TSANAWIYYAH SA ASY- SYAROFIYYAH
Jl. Pelabuhanratu Kp. Gelarasari RT. 01/01 Desa. Boyongsari
Hp. 081572623456 Kec. Bantargadung Sukabumi 43363

33 2739 Tahun 2018 33 34

SITI KARMI 8
34 2739 Tahun 2018
SILVA ALIYA 8
35 2739 Tahun 2018 35 36
RIJAL JAENUDIN 8
36 2739 Tahun 2018
Nurul Apriani 8
37 2739 Tahun 2018 37 38
Nurjanah 8
38 2739 Tahun 2018
NURFALAH 8
39 2739 Tahun 2018 39 40
MUHOLIDIN 8
40 2739 Tahun 2018
Mugia Muttaqin 8
41 2739 Tahun 2018 41 42
MIRA RAHAYU 8
42 2739 Tahun 2018
LATIF 8
43 2739 Tahun 2018 43 44
Karimah Agustin 8
44 2739 Tahun 2018
Inul Damayanti 8
45 2739 Tahun 2018 45 46
HOPIDIN 8
46 2739 Tahun 2018
HETI SUKMAWATI 8
47 2739 Tahun 2018 47 48
HAPIDIN 8
48 2739 Tahun 2018
Hamzah Alamsyah 8
49 2739 Tahun 2018 49 50
Fuji Astuti 8
50 2739 Tahun 2018
FIKRI AWALUDIN 8
51 2739 Tahun 2018 51 52
Dikri Hamdimubin 8
52 2739 Tahun 2018
DEUISTA 8
53 2739 Tahun 2018 53 54
Anggih 8
54 2739 Tahun 2018
AI SULASTRI 8
2739 Tahun 2018 55
55 A`malun Iman 8

Adalah peserta didik penerima bantuan PIP Tahun 2018, Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,

Dengan ini memberikan Kuasa Kepada :

Nama : Masykur Athaillah, S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat/ Tgl Lahir : Sukabumi 12 September 1977
Alamat : Kp. Gelarsari RT 01/01 Desa Boyongsari Bantargadung
No KTP : 3202041209770004
No Tlp : 081572623456

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Dengan surat ini, saya sebagai Pihak Pemberi kuasa, memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk Melakukan
( Aktivasi Rekening / menerima buku tabungan dan atau starter kit KIP ( Kartu ATM dan PIN ) / Melakukan
pengambilan dana bantuan secara tunai pada rekening tabungan PIP )" atas nama Pemberi Kuasa diatas.

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini memberi tanggungjaab pemberi kuasa sepenuhnya dengan
membebaskan PT BANK NEGARA INDONESIA ( Persero ) Tbk dari segala akibat tuntutan atau gugatan yang timbul
dari penarikan dana Bantuan dari rekening tersebut diatas.
 YAYASAN AR-RIFAIYAH NUSANTARA
( Akta Notaris Lila Awalia Batubara S.H No. 4 Tanggal 16-11-2015 )
Nomor SK Kemenhukam RI Nomor AHU-0024506.AH.01.04.Tahun 2015
MADRASAH TSANAWIYYAH SA ASY- SYAROFIYYAH
Jl. Pelabuhanratu Kp. Gelarasari RT. 01/01 Desa. Boyongsari
Hp. 081572623456 Kec. Bantargadung Sukabumi 43363

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
digunakan sebagai mana mestinya

Bantargadung, 14 November 2018

Penerima Kuasa

Masykur Athaillah, S.Pd