PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH
Jalan AIS Nasution Nomor 21, Telepon (0519) 21324 Muara Teweh,
Provinsi Kalimantan Tengah – 73811, email : pkmmtw@baritoutarakab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH

Nomor : 445/ /R0/SK/PKM-MT/2017

TENTANG
PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH

KEPALA UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH,

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang berkualitas di

puskesmas, diperlukan penulisan rekam medis yang sesuai standar;
b. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam medis yang sesuai standar
perlu adanya pembatasan akses kepada petugas maupun karyasiswa, hak akses
mempertimbangkan terhadap kerahasiaan dan keamanan informasi, ketentuan
keabsahan tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan metode identifikasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu ditetapkan Kepala
UPT. Puskesmas Muara Teweh tentang pengelolaan rekam medis di UPT.
Puskesmas Muara Teweh.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/2008 tentang Rekam Medis;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/2008 tentang Rekam Medis;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKEMAS MUARA TEWEH TENTANG

PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH.
KESATU : Menentukan semua pasien yang memperoleh pelayanan klinis di UPT. Puskesmas
Muara Teweh mendapatkan nomor rekam medis dipelayanan pendaftaran;
KEDUA : Menentukan tenaga kesehatan yang memiliki akses terhadap isi rekam medis
pasien, pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi rekammedis sebagaimana
terlampir dalam keputusan ini;
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Muara Teweh

Pada Tanggal: 11 Desember 2017

Kepala UPT Puskesmas Muara Teweh

DERAJAD HASTI PARLINA

 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH
NOMOR : 445/ /R0/SK/PKM-MT/2017
TANGGAL : 11 Desember 2017
TENTANG : PENGELOLAAN REKAM MEDIS

PENGELOLAAN REKAM MEDIS UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH

A. Akses rekam medis

Untuk menjamin kerahasian informasi pasien, perlu ditentukan identifikasi terhadap tenaga
kesehatan tentu yang memiliki akses terhadap isi rekam medis pasien
1. PIHAK INTERNAL
No Tenaga kesehatan Jabatan
1. Medis Dokter
2. Keperawatan Bidan
Perawat
3. Farmasi Apoteker
Asisten apoteker
4. Kesehatan masyarakat Sanitarian
Penyuluhan kesehatan
5. Gizi Nutrisionis
6. Teknis medis Petugas pendaftaran
7. Laboratorium Petugas lab

2. PIHAK EKSTERNAL
Pihak-pihak yang berkepentingan dengan izin kepala puskesmas untuk proses penelitian
dengan tidak memberikan informasi ke pihak lain dan harus menggunakan inisial identitas
sosial jika informasi hasil penelitian akan digunakan untuk kepentingan umum dan Pihak
pengadilan atas izin kepala puskesmas untuk meminjam dalam rangka penyelesaian hukum.

B. Isi rekam medis

Isi rekam medis ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan, sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien, isi rekam medis pasien rawat jalan
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurangkurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
C. Sistem penomoran
Sistem penomoran rekam medis sebagai berikut :
0000 00
1 2
Keterangan :
1. Enam digit pertama : nomor urut pendaftaran pasien
2. Dua digit pertama : kode urut dalam keluarga
 Kode istri : 01
 Kode anak pertama : 02
D. Sistem penyimpanan rekam medis
a. Rekam medis disimpan oleh petugas rekam medik sesuai dengan nomor urut pendaftaran
pasien/ KK
b. Rekam medis pasien rawat jalan di simpan di dalam lemari/ rak rekam medis dalam jangka
waktu 2 tahun
c. Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal
pembuatan persetujuan tindakan medis tersebut.

E. Dokumentasi rekam medis

Pasien yang tedaftar di UPT Puskesmas Muara Teweh dicatat di dalam buku
pendaftaran pasien sesuai nomor urut pendaftaran pasien, penomoran dilakukan sesuai dengan
nomor urut.

Ditetapkan : Muara Teweh

Pada Tanggal: 11 Desember 2017

Kepala UPT Puskesmas Muara Teweh

DERAJAD HASTI PARLINA