Anda di halaman 1dari 15

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Infeksi adalah masuk dan berkembangnya agen infeksi ke dalam tubuh
seseorang atau hewan. Pada infeksi yang “manifes”, orang yang terinfeksi
tampak sakit secara lahiriah. Pada infeksi yang “non-manifes”, tidak ada
gejala atau tanda lahiriah. Jadi, infeksi jangan dirancukan dengan penyakit.
Istilah “infeksi” juga hanya mengacu pada organisme patogen, tidak pada
semua jenis organisme. Sebagai contoh, pertumbuhan normal flora
bakteri yang biasa hadir di dalam saluran usus tidak dianggap sebagai infeksi.
Infeksi yang muncul selama seseorang tersebut dirawat di rumah sakit dan
mulai menunjukkan suatu gejala selama seseorang itu dirawat atau setelah
selesai dirawat disebut infeksi nosokomial. Secara umum, pasien yang
masuk rumah sakit dan menunjukkan tanda infeksi yang kurang dari 72
jam menunjukkan bahwa masa inkubasi penyakit telah terjadi sebelum pasien
masuk rumah sakit, dan infeksi yang baru menunjukkan gejala setelah 72 jam
pasien berada dirumah sakit baru disebut infeksi nosokomial. Infeksi
nosokomial ini dapat berasal dari dalam tubuh penderita maupun luar
tubuh. Infeksi endogen disebabkan oleh mikroorganisme yang semula
memang sudah ada didalam tubuh dan berpindah ketempat baru yang kita
sebut dengan self infection atau auto infection, sementara infeksi eksogen
(cross infection/infeksi silang) disebabkan oleh mikroorganisme yang berasal
dari rumah sakit dan dari satu pasien ke pasien lainnya.
Infeksi nosokomial banyak terjadi di seluruh dunia dengan kejadian
terbanyak di negara miskin dan negara yang sedang berkembang karena
penyakit-penyakit infeksi masih menjadi penyebab utamanya. Presentase
infeksi nososkomial di rumah sakit di seluruh dunia mencapai 9 % (variasi 3-
21 %) atau lebih 1,4 juta pasien rawat inap di rumah sakit seluruh dunia
mendapatkan infeksi nosokomial. Suatu penelitian yang
dilakukan oleh WHO tahun 2006 menunjukkan bahwa sekitar 8,7% dari 55
rumah sakit dari 14 negara di Eropa, Timur tengah, dan Asia Tenggara
dan Pasifik menunjukkan adanya infeksi nosokomial, khususnya di Asia
Tenggara sebanyak l0%. Di Indonesia yaitu di 10 RSU pendidikan, infeksi
nosokomial cukup tinggi yaitu 6-16% dengan rata-rata 9,8% pada tahun 2010.
Infeksi nosokomial paling umum terjadi adalah infeksi luka operasi( ILO).
Hasil penelitian terdahulu menunjukkan bahwa angka kejadian ILO pada
rumah sakit di Indonesia bervariasi antara 2-18% dari keseluruhan prosedur
pembedahan. Menurunnya standar pelayanan perawatan merupakan salah satu
faktor yang menyebabkan terjadinya infeksi nosokomial. Salah satu infeksi
yang paling sering terjadi adalah plebitis pada pasien yang mendapat terapi
infus. Kejadian ini merupakan salah satu indikator adanya infeksi akibat
kesalahan pemasangan ataupemasangan infus yang tidak sesuai protap
terutama masalah teknik septik-aseptik.
Dalam hal ini, perawat sebagai salah satu pemberi layanan kesehatan
berperan besar untuk memperkecil risiko infeksi tersebut. Oleh karena itu,
kami akan membahas mengenai pencegahan dan pengendalian infeksi silang
dalam makalah ini.

1.2 Rumusan Masalah


1.2.1 Apa yang dimaksud dengan infeksi?
1.2.2 Apa yang dimaksud dengan infeksi nosokomial?
1.2.3 Bagaimana tindakan pencegahan dan pengendalian infeksi silang?

1.3 Tujuan
1.3.1 Untuk mengetahui pengertian infeksi.
1.3.2 Untuk mengetahui pengertian infeksi nosokomial.
1.3.3 Untuk mengetahui tindakan pencegahan dan pengendalian infeksi silang.

1.4 Manfaat
1.4.1 Mahasiswa dapat mengetahui pengertian infeksi.
1.4.2 Mahasiswa dapat mengetahui pengertian infeksi nosokomial.
1.4.3 Mahasiswa dapat mengetahui tindakan pencegahan dan pengendalian
infeksi silang.
BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Infeksi
Infeksi merupakan invasi tubuh oleh patogen atau mikroorganisme yang
mampu menyebabkan sakit. Infeksi juga disebut asimptomatik apabila
mikroorganisme gagal dan menyebabkan cedera yang serius terhadap sel atau
jaringan.Penyakitb akan timbul jika patogen berbiak dan menyebabakan
perubahan pada jaringan normal. (Potter & perry. Fundamental Keperawatan
Edisi 4.hal : 933 – 942:2005)
Infeksi merupakan infeksi dan pembiakan mikroorganisme pada jaringan
tubuh, terutama yang menyebabkan cedera sellular lokal akibat kompetisi
metabolisme, toksin, replikasi intra selular, atau respon antigen-
antibodi(Kamus Saku Kedokteran Dorland,edisi 25.hal :555:1998)
Infeksi terjadi jika mikroorganisme bertumbuh dan mengalahkan
mekaisme pertahanan tubuh. Jika mikroorganisme ini merusak tubuh maka
disebut patogen. Suatu patogen harus berkembang biak dalam tubuh untuk
dapat menimbulkan infeksi. Mikroorganisme dapat tumbuh pada seluruh
tubuh (infeksi sistemik) atau terbatas pada area tertentu.

2.2 Infeksi Nosokomial


Tampak sulit dipercaya bahwa infeksi yang didapat saat dirawat di rumah
sakit lebih sering terjadi daripada kecelakaan lalu lintas dan infeksi ini
memakan biaya bermiliar-miliar rupiah untuk perawatan rawat inap lebih
lama. Infeksi yang didapat di rumah sakit disebut infeksi nosokomial (dari
bahasa Latin nosokomium berarti rumah sakit). Teknik aseptik adalah metode
terbaik untuk mencegah infeksi nosokomial. Teknikk aseptik ini digunakan
pada setiap prosedur dan peralatan invasif seperti kateter urin. Prosedur ini
harus dilaksanakan pada tempatnya untuk meminimalkan risiko infeksi,
diperkirakan 30% infeksi nosokomial dapat dicegah.
Infeksi terjadi jika mikroorganisme menyebar dari suatu reservoar infeksi
ke penjamu yang rentan. Jalan masuk infeksi dapat berupa kontak, aerosol,
darah, makanan/air dan serangga. Reservoar infeksi adalah tempat
mikroorganisme dapat bertahan hidup dan berkembang biak dan dapat berupa
pasien itu sendiri (infeksi terhadap diri sendiri) atau dari pasien lainnya,
pengunjung, atau staf rumah sakit (infeksi silang).
Infeksi dapat berasal dari diri sendiri jika jaringan terinfeksi akibat infeksi
dari lokasi yang berbeda pada tubuh pasien, misalnya saluran pernafasan,
saluran pencernaan dan kulit.
Infeksi silang terjadi dari orang yang menderita infeksi atau karier yang
tidak bergejala atau dari suatu reservoar infeksi.
a. Indikator Infeksi Nosokomial
Indikator adalah salah satu cara untuk menilai penampilan dari
suatu kegiatan dengan menggunakan instrumen. Indikator merupakan
variabel yang digunakan untuk menilai suatu perubahan (Depkes, 2001).
Indikator sering digunakan terutama bila perubahan tersebut tidak dapat
diukur. Indikator pengendalian infeksi rumah sakit menurut Depkes tahun
2001 meliputi angka pasien dekubitus, angka kejadian dengan jarum
infus/flebitis, dan angka kejadian infeksi luka operasi. Ketiga indikator ini
dapat dijelaskan sebagai berikut:
1) Angka pasien dengan dekubitus (Dekubitus Ulcer Rate)
Luka dekubitus adalah luka pada kulit dan/atau jaringan yang
dibawahnya yang terjadi di rumah sakit karena tekanan yang terus
menerus akibat tirah baring. Luka dekubitus akan terjadi bila pasien
tidak dibolak-balik atau dimiringkan dalam waktu 2 x 24 jam.
Angka pasien dengan dekubitus adalah banyaknya pasien yang
menderita dekubitus dan bukan banyaknya kejadian dekubitus.
2) Angka Infeksi karena Jarum Infus/flebitis (Intravenous Canule
Infection Rate)
Infeksi karena jarum infus adalah keadaan yang terjadi disekitar
tusukan atau bekas tusukan jarum infus di Rumah Sakit, dan timbul
setelah 2 x 24 jam dirawat di rumah sakit kecuali infeksi kulit karena
sebab-sebab lain yang tidak didahului oleh pemberian infus atau
suntikan lain. Infeksi ini ditandai dengan rasa panas, pengerasan dan
kemerahan (kalor, tumor, dan rubor) dengan atau tanpa nanah (pus)
pada daerah bekas tusukan jarum infus dalam waktu 3 x 24 jam atau
kurang dari waktu tersebut bila infus terpasang.
3) Angka Kejadian Luka Operasi (Wound Infection Rate)
Adanya infeksi rumah sakit pada semua kategori luka sayatan
operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit ditandai oleh rasa
panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor), dan
keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam kecuali
infeksi rumah sakit yang terjadi bukan pada tempat luka.
b. Faktor Penyebab Infeksi Nosokomial
Penularan kuman penyebab infeksi rumah sakit dapat terjadi melalui :
1) Infeksi sendiri (self infection), yaitu infeksi rumah sakit berasal dari
pasien sendiri (flora endogen) yang berpindah ke tempat atau bagian
tubuh lain, seperti kuman Escherichia coli dan Staphylococcus
aureus, kuman tersebut dapat berpindah melalui benda yang dipakai,
seperti linen atau gesekan sendiri.
2) Infeksi silang (cross infection), yaitu infeksi rumah sakit terjadi
akibat penularan dari pasien/orang lain di rumah sakit.
3) Infeksi lingkungan (environmental infection), yaitu infeksi yang
disebabkan kuman yang didapat di lingkungan rumah sakit.
c. Batasan-batasan Infeksi Nosokomial
Infeksi Nosokomial disebut juga dengan “Hospital Acquired Infection”
apabila memenuhi batasan/kriteria sebagai berikut :
1) Apabila pada waktu dirawat di RS, tidak dijumpai tanda-tanda klinik
infeksi tersebut.
2) Pada waktu penderita mulai dirawat tidak dalam masa inkubasi dari
infeksi tersebut.
3) Tanda-tanda infeksi tersebut baru timbul sekurang-kurangnya 3 x 24
jam sejak mulai dirawat
4) Infeksi tersebut bukan merupakan sisa (residual) dari nfeksi
sebelumya
5) Bila pada saat mulai dirawat di RS sudah ada tanda-tanda infeksi,
tetapi terbukti bahwa infeksi didapat penderita waktu perawatan
sebelumnya dan belum pernah dilaporkan sebagai infeksi
nosokommial.
d. Transmisi Infeksi Nosokomial
Bakteri yang menyebabkan infeksi nosokomial dapat menyebar dalam
berbagai cara :
1) Yang telah permanen atau hanya singgah sementara pada pasien
(endogenous infection)
Bakteri ada dikeadaan normal yang menyebabkan transmisi baik
dari habitat luar dan dalam (system urinaria), merusak jaringan
(melukai) atau penggunaan antiobiotik yang tidak tepat. Sebagai
contoh, bakteri gram negative yang menyerang saluran pencernaan
sering kali disebabkan daerah pembedahan atau bekas operasi yang
terinfeksi setelah melakukan operasi di bagian perut atau menyerang
sisitem urinaria di salauran kencing.
2) Ke pasien yang lain atau para pegawai (exogenous cross-infection)
Bakteri menular diantara pasien :
a) kontak langsung diantara pasien (tangan, kelenjar saliva (air
ludah).
b) dari udara (debu atau sirkulasi udara yang terkontaminasi oleh
bakteri yang sudah menyerang pasien).
c) melalui kontaminasi oleh pegawai/perawat (tangan, baju, hidung
dan tenggorokan/kerongkongan) yang dapat jadi itu terjadi untuk
sementara atau karir permanen.
d) melalui objek yang terkontaminasi dari pasien (termasuk
peralatan), tangan pegawai, pengunjung atau sumber dari
lingkungan itu sendiri (air, gas, makanan).
3) Ke lingkungan (endemic or epidemic exogenous environmental
infections)
Beberapa tiper dari mikroorganisme yang selalu ada di
lingkungan rumah sakit :
a) Di air, area yang lembab/basah, dan adakalanya di produk yang
steril atau tidak terinfeksi (Pseudomonas, Acineotobacter,
Myobacterium)
b) Di peralatan yang digunakan untuk perawatan
c) Pada makanan
d) Pada debu (bakteri yang diameternya lebih kecil dari 10µm
tinggal pada udara pada beberapa jam dan dapat terhirup pada
keadaan yang bersamaan dengan debu).
e. Riwayat Alamiah
1) Masa Inkubasi dan Klinis Masa Inkubasi pada Infeksi Nosokomial
adalah 3 x 24 jam sejak mulai pasien dirawat
2) Masa Laten dan Periode Infeksi Masa Laten dan Periode Infeksi
Noskomial ini tergantung dari imunitas pasien sendiri. Jika ia
mempunyai imunitas yang kuat terhadap factor eksogen (kelompok
yang merawat, alat medis, serta lingkunga) yang tidak baik. Maka bisa
jadi ia tidak terserang Infeksi Nosokomial. Dan jika imunitasnya tidak
cukup kuat, maka dapat jadi pasien tersebut dirawat berhari,
berminggu-minggu dan lebih parahnya berbulan-bulan

2.3 Tindakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Silang


Peran penting perawat adalah mengetahui prosedur dan praktik yang
mungkin menyebabkan infeksi nosokomial, misalnya teknik-teknik invasif,
jalur tindakan dan menyadari faktor-faktor lainnya yang dapat meningkatkan
risiko infeksi seperti kebersihan yang kurang, status gizi kurang, dan
imunosupresi. Mungkin faktor pencegahan terpenting adalah memastikan
dilaksanakannya prosedur pengontrolan infeksi, yang dilaksanakan di setiap
rumah sakit. Perawatan terpisah merupakan usaha mencegah penyebaran
infeksi dengan isolasi protektif atau mencegah infeksi dari pasien yang
terinfeksi (isolasi sumber).
a. Mencuci tangan
Mencuci tangan merupakan rutinitas yang murah dan penting dalam
prosedur pengontrolan infeksi, dan merupakan metode terbaik untuk
mencegah transmisi mikroorganisme. Telah terbukti bahwa tindakan
mencuci tangan secara signifikan menurunkan infeksi pada ICU dan
infeksi saluran pencernaan. Kulit yang rusak pada tangan mengandung
pathogen yang lebih banyak, yang banyak menyebabkan infeksi
nosokomial.
Faktor penting untuk mempertahankan hygiene yang baik dan
mempertahankan integritas kulit adalah :
1) Lama mencuci tangan
2) Paparan semua area tangan dan pergelangan tangan ke alat yang
digunakan
3) Menggosok dengan keras hingga terjadi friksi
4) Pembilasan menyeluruh
5) Memastikan tangan telah dikeringkan
Hampir semua bakteri bakteri transien dapat diilangkan dengan sabun
dan air, tetapi bakteri residen akan tetap tinggal. Pencuci tangan
bakterisida, misalnya Hibiscrub , Povidone-iodine, membuat prosedur ini
lebih efektif karena menghilangkan bakteri residen. Yang perlu perhatian
khusus saat mencuci adalah area tempat berkumpulnya mikroorganisme,
seperti di sela-sela jari.
Walaupun mencuci tangan dengan menggunakan bakterisida, namun
tidak semua bakteri dapat dihilangkan. Tangan tidak pernah steril, tanpa
satupun mikroorganisme hidup di atasnya, dan inilah sebabnya diperlukan
sarung tangan steril sekali pakai (disposible) untuk beberapa prosedur.
Candida albicans, salah satu penyebab oral thrush (jamur pada mulut)
pada pasien kanker stadium lanjut, dapat menyebar dari pasien ke tangan
perawat. Penyebaran ini dapat dicegah dengan mengenakan sarung tangan
steril saat kontak dengan mukosa oral.
Pakaian pelindung dikenakan untuk mencegah transfer
mikroorganisme dari kamar ke kamar melalui pakaian dan untuk
mencegah transfer mikroorganisme dari pasien ke perawat dan sebaliknya.
Hal-hal seperti ini dapat membuat perbedaan besar terutama jika kontak
erat dengan pasien yang infeksius, seperti tindakan menggendong bayi
baru lahir (neonatus). Apron plastic impermeable sekali pakai lebih baik
daripada baju katun karena mikroorganisme dapat melewati bahan katun,
terutama jika basah.
Menurunkan risiko penyebaran infeksi melalui udara juga dapat
dilakukan dengan memastikan bahwa prosedur seperti merapikan dan
membersihkan tempat tidur tidak langsung dikerjakan sebelum membalut
luka, karena prosedur membersihkan tempat tidur dapat menyebarkan
mikroorganisme di udara. Selain itu, membalut luka yang terinfeksi
sebaliknya dilakukan paling akhir.
b. Perawatan keteter vena sentral
Kateter vena sentral (central venous catheter, CVC) dapat
diimplantasika melaluipembedahan pada pasien yang membutuhkan terapi
intavena jangka panjang atau dapat diinsersi oada perifer untuk jangka
pendek. Di Inggris, hamper 6000 pasien per tahun mendapatkan infeksi
pasa sirkulasi darah karena kateter (catheter-related bloodstream infection,
CR-BSI) , disebabkan pemasangan dan perawatan kateter vena sentral.
Infeksi ini merupakan salah satu komplikasi paling berbahaya pada pasien.
Mikroorganisme penyebab yang tersering adalah Staphylococcus
epidermidis. Infeksi dapat disebarkan dari tangan tenaga medis saat
perawatan atau dari mikroorganisme kulit yang mengontaminasi kateter
saat pemasangan . Maka sangat penting melakukan tindakan penfhalang
steril secara maksimal saat memasang kateter vena sentral.
Rekomendasi dari pedoman pencegahan infeksi oleh tenaga medis
menunjukkan bahwa minimalisasi risiko infeksi dapat dilakukan dengan :
1) Memilih kateter yang tepat untuk pasien, misalnya kateter
berlubang tunggal yang diberi zat antimokroba
2) Tempat insersi terbaik, misalnya daerah subklavia (bahu) lebih
disarankan daripada daerah jungular (leher) atau femoral (paha)
3) Menggunakan teknik aseptic saat pemasangan kateter vena sentral,
seperti baju, sarung tangan, dan duk steril
4) Persiapan daerah insersi yang tepat, misalnya membersihkan kuit
dengan larutan alcohol klorheksidin glukonat dan dibiarkan
mongering sebelum insersi.
5) Perawatan kateter dan daerah yang efektif, misalnya disinfeksi
permukaan eksternal kateter dan bagian sambungan, ditutup
dengan menggunakan kasa steril atau balutan transparan
6) Menjalankan strategi penggaantian kateter vena sentral dengan
memperhatikan metode dan frekuensi penggantian
7) Tidak menggunakan antibiotik untuk menurunkan risiko infeksi
c. Perawatan kateter uretra jangka pendek pada perawatan akut
Kateterisasi urin telah diketahui sebagai risiko utama infeksi
noskomial. Pada pasien dengan kateter urin, 20 sampai 30% pasien akan
mengalami bakteriuria (bakteri di urin). Sekitar 2% dari pasien yang
mengalami bakteriuria akan mengalami bacteremia dan sekitar 22% akan
meninggal. Telah pula ditunjukkan bahwa risiko infeksi meningkat dengan
semakin lamanya penggunaan kateter. Oleh karena itu, jelas bahwa praktik
keperawatan yang baik sangat diperlukan untuk prosedur ini.
Risiko infeksi dapat diminimalisasi dengan :
1) Hanya menggunakan kateter urin ketika tidak ada prosedur alternatif
lain
2) Memilih kateter terkecil yang memungkinkan alran urin dengan baik
3) Menggunakan peralatan steril tertutup dan teknik aseptic saat
pemasangan
4) Menggunakan system steril tertutup dan mencegah aliran baik urin dari
kantung urin dengan meletakkan kantung urin di bawah kandung
kemih dan penjepitan (clamping) selang kantung jika pasien bergerak.
d. Mencuci dan disinfeksi
Mencuci adalah proses menghilangkan kotoran yang kelihatan,
sementara disinfeksi adalah tindakan untuk membunuh atau mengurangi
pertumbuhan mikroorganisme tergantung dari resistensi alami
mikroorganisme. Disinfeksi umumnya berbahaya untuk kulit dan harus
menggunakan pakaian pelindung saat memakainya. Antiseptic adalah agen
antimikroba yang menurunkan pertumbuhan mikroorganisme pada
jaringan hidup. Contoh antiseptic yang umum adalah iodin dan hidrogen
peroksida.
Peralatan medis harus dibersihkan dan /atau didisinfeksi sebelum
digunakan dari pasien ke pasien lain. Secara umum setiap alat harus
dibersihkan, tetapi peralatan medis yang kontak dengan darah atau cairan
tubuh atau digunakan pada pasien yang menderita infeksi, seperti infeksi
Staphylococcus aureus resisten metisilin (MRSA), diare, maka peralatan
medis ini harus didisinfeksi.
Setiap alat harus selalu dicuci dan dibersihkan sebelum disinfeksi
karena alat yang kotor akan melindungi mikroorganisme. Disinfeksi zat
pembunuh bakteri, kadang disebut juga bakterisida, sedangkan zat yang
hanya menghambat pertumbuhan bakteri disebut bakteriostatik.
Disinfektan bakterisida dapat bersifat bakterostatik jika diencerkan.
Sehingga penting untuk menggunakan disinfektan dengan konsentrasi
yang tepat. Begitu pula, disinfektan harus digunakan dalam durasi waktu
yang tepat dan dipastikan bahwa larutan disinfektan masih baru agar
prosedur disinfeksi efektif.
Disinfektan yang paling efektif adalah senyawa aldehida, peroksida,
dan halogen tetapi tidak selalu tepat digunakan setiap saat karena efek
sampingnya. Semua zat tersebut adalah agen pengoksidasi kuat.
e. Sterilisasi
Sterilisasi adalah prosedur untuk membunuh semua organisme
termasuk endospore dan virus. Autoklaf (dapat dilakukan dengan alat
masak bertekanan tinggi, presto) dapat digunakan untuk sterilisasi dengan
menggunakan uap bertekanan tinggi. Prosedur ini sering digunakan untuk
sterilisasi instrument bedah umum dan masker anestesi. Temperatur tinggi
dicapai ketika uap berada dalam tekanan tinggi, seperti 121 0C pada 108
kPa (15 psi) yang akan membunuh mikroorganisme dalam jangkan pendek
dibandingkan menggunakan panas pada tekanan atmosfer biasa. Di pabrik,
produk steril seperti syringe disposable disterilisasi sebelum dikemas
dengan menggunakan radiasi sinar gamma untuk menghancurkan
mikroorganisme.
BAB III
PENUTUP

3.1 Simpulan
Pencegahan dan penanganan infeksi merupakan serangkaian kegiatan dan
tindakan untuk mencegah dan mengurangi faktor resiko terjadinya infeksi. Dalam
hal ini perawat memiliki peranan penting dalam pengendalian infeksi karena
seorang perawatlah yang lebih sering kepasien baik melakukan pengkajian sampai
tindakan invasif, sehingga diharapkan perawat dapat mengetahui dan menghindari
faktor yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi.

3.2 Saran
Melalui tulisan ini, penulis ingin menyampaikan saran-saran kepada
mahasiswa diharapkan tulisan ini dapat dijadikan motivasi untuk lebih mendalami
materi tentang Tindakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Silang.
DAFTAR PUSTAKA

Depkes. 2001. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.

Potter, Patricia A., Anne Griffin Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental
Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik Volume 2 Edisi 4. Jakarta:
EGC.
James, Joyce, Collin Baker, Helen Swain. 2002. Prinsip-prinsip Sains Untuk
Keperawatan. Jakarta: Erlangga.
Azis, alimul H.2006.Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia.Jakarta:Salemba
Medika
Ester, Monica.2005.Pedoman Perawatan Pasien.Jakarta:EGC