8/26/18

Dr Arjaty W Daud MARS

Dibawakan pada Workshop Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Kementrian Kesehatan 2018

RISK GRADING MATRIX

“RISIKO SEBAGAI SUATU FUNGSI DARI PROBABILITAS (CHANCE,LIKELIHOOD) DARI

SUATU KEJADIAN YANG TIDAK DIINGINKAN,DAN TINGKAT KEPARAHAN ATAU
BESARNYA DAMPAK DARI KEJADIAN TERSEBUT.”
* Dampak (Consequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat
yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal
* Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa
seringnya insiden tersebut terjadi.

* Setelah dibuat daftar riisko, beri skor risiko à RISK GRADING MATRIX -
à Prioritaskan
* Hasil kemudian ditampilkan dalam grafik à RISK MAPPING
2 8/26/18

2
Arjaty/RM/ 2017

1
 8/26/18

RISK MATRIX GRADING

* PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5
tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam
setahun
5 Sangat sering Terjadi dalam minggu / bulan
3 8/26/18 Arjaty/RM/ 2017

* DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Insignificant Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil

2 Minor •Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

•kerugian keuangan sedang

3 Moderate •Berkurangnya fungsi motorik / sensorik /

psikologis atau intelektual secara semipermanent
/ reversibel / tidak berhubungan dengan penyakit
•Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Major •Cedera luas

•Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual), permanen /
irreversibel/ tidak berhubungan dengan penyakit
•Kerugian keuangan besar

5 Cathastropic •Kematian yang tidak berhubungan dengan

4 perjalanan penyakit.
8/26/18 Arjaty/RM/ 2017
•Kerugian keuangan sangat besar.

2
 8/26/18

* Risk Grading Matrix

Potencial Concequences
Frekuensi/
Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood
1 2 3 4 5

Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali (>5 Low Low Moderate High Extreme
thn/x)
1

Can be manage by Clinical Manager / Lead Detailed review & urgent Immediate review &
procedure
8/26/18 Clinician should assess the treatment should be action required at
(Tindak lanjuti consequences againts cost of undertaken by senior Board level. Director
sesuai SPO) treating the risk 5 management must be informed
(Manajer analisa dampak yg (Analisa detail & urget (Analisa segera (RCA)
akan timbul terkait cost) (RCA) oleh Manajemen di BOD. Dirut di
/RM/ 2017 senior) informasikan

*SISTIMATIKA
1. Apa itu RCA?
2. Memulai RCA ?
* Tipe Variasi
* Investigasi
* Penyebab Insiden
3. Tujuh Langkah RCA

Arjaty/IMRK/RCA2018

3
 8/26/18

*
(All categories; 1995-2005)

Communication
Orientation/training
Patient assessment
Staffing
Availability of info
Competency/credentialing
Procedural compliance
Environ. safety / security
Leadership
Continuum of care
Care planning
Organization culture

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Percent of 3548 events

Arjaty/IMRK/RCA2018

Penyebab
(Faktor Solusi
Kontributor)

Investigasi

Analisis
Immediate Cause Pembelajaran
Root Cause Improve (PDCA)
(Data)
Arjaty/IMRK/RCA2018
Rekomendasi
( POA )

4
 8/26/18

• ROOT CAUSE : Faktor penyebab yang paling mendasar, atau faktor

yang jika dikoreksi atau dihilangkan akan mencegah terulangnya
kejadian serupa.

* RCA : Proses identifikasi untuk mencari akar masalah / basic factor

yang melatarbelakangi variasi dalam kinerja (variation
performance) termasuk kejadian sentinel event.
* Variasi kinerja -à unexpected dan undesired outcome termasuk
sentinel event (unexpected occurrence) (JCI)

* RCA : Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah

dari KTD, dengan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang
sama berulang kembali.

Arjaty/IMRK/RCA2018

PRINSIP RCA

*Focus pada “problem solving” dalam sistem

bukan pada individu.

*RCA di desain untuk menjawab 3 pertanyaan :

1. Apa yang terjadi ?
2. Mengapa hal itu terjadi ?
3. Apa yang dapat dilakukan untuk mencegah
hal tersebut terulang lagi?

Arjaty/IMRK/RCA2018

5
 8/26/18

* INVESTIGASI
1. Mengkaji ulang laporan kasus insiden
* Mencatat ringkasan kejadian sec kronologis & identifikasi masalah /
CMP
* Catat staf yg terlibat
* Tentukan siapa yg akan diinterview
2. Batasi masalah
Bagian mana dalam proses pelayanan yang akan diteliti tergantung
kondisi pasien, kapan dan dimana insiden terjadi.
Mis. Insiden perdarahan post operasi -à pasien meninggal 2 minggu
kmdn.
Investigasi difokuskan pada :
- Persiapan operasi
- Durante operasi
- Pengawasan pasca operasi

Arjaty/IMRK/RCA2018

Contoh LAPORAN KASUS

Jam Keterangan Tindakan
11/9/06 : Pasien datang ke IGD dengan keluhan sudah 1 1. Ukur TD
21.26 wib minggu ini kurang makan, sakit perut 3 hari,
demam (-), muntah 1 hari ini 1 kali, badan
lemas, pusing, sudah terlambat haid 1 bulan ini.
21.30 wib : Setelah ditegakkan diagnosa kerja oleh dr Jaga IGD Instruksi terapi yang diberikan :
(dr umum) sebagai Syok Hipovolemik dengan 1. Infus RL guyur
disertai nyeri tekan abdomen seluruh perut dan 2. pasang kateter
Defans Muskuler . diberikan terapi sesuai 3. pantozol 1 ampul i.v.
kronologis pertama 4. Seftrikason 1 gram i.v.
Dilakukan pemeriksaan fisik : Permintaan pemeriksaan :
Tanda vital : 1. Pem.darah Emergency 5
Pasien Sadar 2. Pem.Ureum-kreatinin
TD = ..........mmHg ( tidak dilakukan ) 3. Test Kehamilan
Nadi = … x/menit
Napas = 20 x/menit
Suhu = afebris
Mata = anemis +/+, ikterus -/-
Jantung/Paru = Tak ada kelainan
Abdomen = Nyeri tekan seluruh perut +, Defans
muskuler +
Di diagnosa sementara (awal) :
Syok Hipovolemik

Arjaty/IMRK/RCA2018

6
 8/26/18

21.40 wib : TD = tidak terukur 1.Infus RL guyur

22.00 wib : Keluarga pasien masih belum ada 1. Infus RL kolf ke-2
2. EKG
3. D.catheter
22.30 wib : TD = 50/palpasi
22.40 wib : Infus RL kolf ke-3
23.00 wib : TD = 70/palpasi
23.40 wib : Infus RL kolf ke-4
01.15 wib : TD = 80/50 mmHg Infus RL kolf ke-5
02.05 wib : TD = 90/50 mmHg Infus RL kolf ke-6
02.30 wib : TD = 90/60 mmHg 1. Seftriakson 2 gram i.v. (test
negatif)
2. Infus RL kolf ke-7
03.00 wib : Pasien dikabarkan oleh dokter PPDS
Anesthesi di D/KET dan sudah di
pegang oleh dr. Jaga PPDS
kebidanan.
TD = 90/60 mmHg
Arjaty/IMRK/RCA2018

Contoh
HASIL INVESTIGASI
18 Maret pk 17.00
* Pasien dirawat sebagai pasien elektif untuk tindakan operasi revisi total lutut
Hsl kanan. Pasien masuk terlalu sore untuk diperiksa oleh dokter konsultan
review bedah dalam rondenya, (biasanya ronde selesai pada pk 16.30).
dokumen * SOP ruang OK menyatakan bahwa “dokter bedah harus melihat dan
memeriksa semua pasien dan dokumen terkait sebelum melakukan operasi,
termasuk memberi tanda (mark site) pada lokasi yang akan dibedah. Dia
dapat mendelegasikannya kepada asistennya”.
* Pedoman tersebut tidak merinci kapan pemeriksaan tsb harus dilakukan.
Dokter Bedah mengatakan bahwa kebiasaannya menemui pasien prabedah
adalah di ruangan saat ia ronde sehari sebelum operasi. Ia juga biasanya
mengecek sendiri lokasi yang akan dibedah, tetapi pada kasus ini pasien
masuk RS terlalu sore. Dokter bedah mengatakan bahwa ketidaktersediaan
tempat tidur sering mengakibatkan pasien masuk RS terlalu sore, sehingga
mengakibatkan pasien kadang-kadang tidak ditemuinya pra-bedah. Dokter
bedah memang melakukan ronde tidak pada waktu yang sama setiap
Interview harinya.

* 18 Maret 2002 pk 19.15

* Pasien divisit oleh Dokter anestesi di ruang rawat. Pasien menolak tawaran
anestesi regional. Catatan di anestesi bertanggal 19 Maret 2002.
* Klarifikasi ke dr SpAn: “Sudah kebiasaan anestesi dan kebiasaan di RS
untuk mencatat pre-assessment dalam log-book dan kemudian menyalinnya
ke catatan anestesi pada hari operasi. Cara kerja seperti ini banyak
dilakukan oleh para anestesi, karena catatan seringkali hilang. Pada saat
menyalin informasi / pre assessment tersebut, tindakan yang direncanakan
tidak terdokumentasi / tidak diisi pada kolom yang tersedia.
Arjaty/IMRK/RCA2018

7
 8/26/18

* PENYEBAB INSIDEN
1. Immediate Cause / Proximate cause (Penyebab Langsung)

• The first “why” is to identify the proximate causes of the event.

They involve factors lying closest to the origin of an event .
• The event (s) that occurred,including any condition (s) that existed
immediatly before the undesired outcome, directly resulted in its
occurrence and, if eliminated or modified, would have prevented
the undesired outcome. Also known as the direct cause (s)
• Examples of undesired outcomes : failure, anomaly, schedule
delay, broken equipment, product defect, problem, close call,
mishap, etc
2. Underlying Cause --àRoot Cause (Akar Masalah)
* One of multiple factors (events, conditions or organizational
factors) that contributed to or created the proximate cause and
subsequent undesired outcome and, if eliminated, or modified
would have prevented the undesired outcome. Typically multiple
root cause contribute to an undesired outcome.
Arjaty/IMRK/RCA2018

Proximate
Cause

Underlying
Cause
Root
Cause

Arjaty/IMRK/RCA2018

8
 8/26/18

Seorang Pasien wanita, 80 thn, ditemukan telah meninggal di lantai

disebelah tempat tidurnya. Kejadian kira2 pkl 02.00- 03.30
Why ? Proximate Causes

Kegagalan Bed alarm Nurse Call Pasien Kesalahan Kesalahan

Dlm Observasi rusak rusak tidak mencampur Cara
pasien Tahu (dispensing) pemberian
penggunaa dosis racikan Obat
Why ? Why ? Why ?n Obat sedasi sedasi
Why ? Why ? Why ? Why ?
Why ? Why ? Why ? Nurse
Whycall
? Why ? Why ?
Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ?
Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ?
Why ? Why ?
Why ?

Sist Sistem di
Sarana / SOP Training
Monitoring Farmasi
Prasarana Ketenagaan
Root Cause

DEFINISI
Kejadian atau kondisi yang menyebabkan dampak. Segala hal yang mempengaruhi outcome/
Cause
An event or condition that results in an effect. Anything that shapes or influences the outcome.
( Causal Factor )

Kejadian yang timbul termasuk kondisi yang ada segera sebelum outcome yang tidak
diiinginkan., secara langsung menyebabkan putcome dan, jika dielimiasi atau dimodifikasi
akan mencegah outcome yang tidak diinginkan. Dikenal juga sebagai penyebab langsung.
Contoh outcome yang tidak diinginkan: kegagalan, anomali, jadwal tertunda, alat rusak,
produk rusak, dll / The event (s) that occurred,including any condition (s) that existed
Proximate Cause
immediatly before the undesired outcome, directly resulted in its occurrence and, if eliminated
(s)
or modified, would have prevented the undesired outcome. Also known as the direct cause (s)
Examples of undesired outcomes : failure, anomaly, schedule delay, broken equipment,
product defect, problem, close call, mishap, etc.

Satu dari beberapa faktor (faktor organisasi, kondisi) yang berkontribusi mengakibatkan
penyebab langsung dan secara tidak langsung mengakibatkan outcome yang tidak diinginkan
dan jika dieliminasi atau dimodifikasi akan mencegah outcome tsb. Umumnya multipel akar
masalah berkontribusi terhadap outcome yang tidak diinginkan / One of multiple factors
Root Cause (s)
(events, conditions or organizational factors) that contributed to or created the proximate
cause and subsequent undesired outcome and, if eliminated, or modified would have
prevented the undesired outcome. Typically multiple root cause contribute to an undesired
outcome.
Metode evaluasi terstruktur yang mengidentifikasi akar masalah terhadap outcome yang tidak
diinginkan dan aksi yang adekuat untuk mencegah terjadinya kembali. Analisa akar masalah
Root Cause sebaiknya diteruskan sampai faktor2 organisasi diidentifikasi, A structured evaluation method
Analysis (RCA) that identifies the root causes for an undesired outcome and the actions adequate to prevent
recurrence. Root cause analysis should continue until organizational factors have been
Arjaty/IMRK/RCA2018
identified, or until data are exhausted.

9
 8/26/18

Kejadian real time menggambarkan satu aksi khususnya error, kegagalan atau malfungsi
Contoh pipa bocor, listrik mati, tersambar petir, seseorang membuka katub, dll / A real-time
occurrence describing one discrete action, typically an error, failure, or malfunction.
Event
Examples : pipe broke, power lost, lightning struck, person opened valve, etc ...

Hal yang mengakibatkan event yang bisa berupa safety, mutu, keamanan, operasional atau
implikasi lingkungan / Any as-found state, whether or not resulting from an event, that may
Condition have safety, health, quality, security, operational, or environmental implications.

Struktur manajemen atau operasional yang mengendalikan sistem mencakup pengembangan,

design, pemeliharaan, operasional. Contoh, manajemen sumberdaya (anggaran, ketenagaan,
pelatihan), kebijakan (isi, implementasi, verifikasi) dan manajemen keputusan / Any
Organizational operational or management structural entity that exerts control over the system at any stage
Factors in its life cycle, including but not limited to the system’s concept development, design,
fabrication, test, maintenance, operation, and disposal.
Examples : resource management (budget,staff,training); policy (content, implementation,
verification); and management decisions.

Event atau kondisi yang bisa berkontribusi terhadap outcome yang tidak diinginkan namun
Contributing jika dieliminasi atau dimodifikasi akan mencegah outcome tersebut/ An event or condition
Factor that may have contributed to the occurrence of an undesired outcome but, if eliminated or
modified, would not by it self have prevented the occurrence.

Alat fisik atau kontrol adminstrasi yang digunakan untuk mereduksi risiko outcome yang
tidak diinginkan. Barier bisa berupa intervensi fisik (cth, rel TT) atau prosedur dilakukan
pada waktu dan tempat yang terpisah (cth, prosedur lock out, tag out) / A physical device
Barrier
or an administrative control used to reduce risk of the undesired outcome to an acceptable
level. Barriers can provide physical intervention (e.g., a guardrail) or procedural separation
Arjaty/IMRK/RCA2018
in time and space (e.g., lock-out-tag-out procedure).

*TYPE OF CAUSE
Immediate / Proximate / Direct Cause :
* Faktor Pasien
* Faktor Individu yang terlibat (petugas / dokter)
* Faktor tugas
* Faktor Lingkungan kerja
* Alat

Underlying Cause ---à ROOT CAUSE

* Faktor Manajemen
* Faktor Institusi / Organisasi
* Faktor eksternal

Arjaty/IMRK/RCA2018

10
 8/26/18

Arjaty/IMRK/RCA2018

ADVERSE EVENT (KTD)

Vs
IMMEDIATE CAUSE & ROOT CAUSE
KTD
KTD
Adverse KTD
Event / KTD KTD
KTD
KTD
KTD
Treat Symptom KTD
Symptomatik
KTD

Immediate (Treat etiology)

Cause Prevent
Rekurens
Corrective Action Adverse Event
Root
Preventive Action
Cause
Arjaty/IMRK/RCA2018

11
 8/26/18

IDENTIFY ROOT CAUSES

• Awali dengan mengumpulkan data penyebab langsung.

• Mengapa terjadi penyebab langsung? Sistem dan proses

mana yang melatarbelakangi penyebab langsung?

. Gali data lebih kepada sistem daripada fokus pada human

error

. Tim Investigator sering memiliki masalah pada tahap ini .

(cenderung berhenti setelah mengidentifikasi penyebab
langsung & tidak digali lebih dalam)

. Penggalian harus diteruskan sampai tidak dapat lagi

diidentifikasi penyebab lain -à disebut akar masalah
Arjaty/IMRK/RCA2018

Differentiating root cause and contributing cause

Penyebab …………………
1 Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut tidak ada?
Tidak = akar masalah Ya : faktor kontributor
2. Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut dikoreksi atau
dieliminasi?
Tidak = akar masalah Yes : faktor kontributor
3. Akankah koreksi atau eliminasi penyebab menimbulkan insiden
serupa?
Tidak = akar masalah Yes : faktor kontributor

If the answer is “no” to each of the three questions,

the cause is a ROOT CAUSE.
If the answer is “yes” to any one of the three questions,
the cause is CONTRIBUTING CAUSE.
Arjaty/IMRK/RCA2018

12
 8/26/18

Proximate causes vs Root causes

Example : Medication error.

Penyebab langsung Akar Masalah

Salah label produk Problem komunikasi

Salah identifikasi Training staf tidak
adekuat
Teknik pemberian obat Kompetensi esesmen
tidak tepat buruk
(mis. IM diberi IV)

Arjaty/IMRK/RCA2018

Arjaty/IMRK/RCA2018

13
 8/26/18

* TUJUH LANGKAH ROOT CAUSE

ANALYSIS
1. Identifikasi INSIDEN yg akan diinvestigasi

2. Tentukan TIM Investigator

3. Kumpulkan DATA
(Observasi, Dokumentasi, Interview)

4. PETAKAN kronologi Kejadian

(Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)

5. Identifikasi MASALAH (CMP)

(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)

6. ANALISIS Informasi
(5 Why’s, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)

7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk IMPROVEMENT

Arjaty/IMRK/RCA2018

* 1. IDENTIFIKASI INSIDEN
* Tentukan Insiden “what happened” atau “what nearly
happened”
* Buat pernyataan insiden dengan mengacu pada what is
wrong and focuses on the outcome, NOT why the outcome
occurred.
* Gunakan Tools brainstorming
* Contoh Insiden (Sentinel event)
* Dokter bedah melakukan operasi pada bagian tubuh yang
salah
* Pasien bunuh diri dengan cara gantung diri di kamar
mandi
* Pasien meninggal akibat salah pemberian obat

Arjaty/IMRK/RCA2018

14
 8/26/18

* Identifikasi insiden untuk diinvestigasi

Alasan suatu insiden harus diinvestigasi secara detil:

*masalah serius / membahayakan pasien / RS
*masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit atau
organisasi yang lebih luas.

AAM / RCA wajib dilakukan pada keadaan :

• Semua kematian yang tidak diharapkan
• Semua insiden yg diduga mengakibatkan cedera
permanen, kehilangan fungsi atau kehilangan
bagian tubuh

Arjaty/IMRK/RCA2018

* 2. Pilih Tim Investigator

* Perlu orang yg expert untuk melakukan investigasi suatu insiden

serius.(Terlatih dengan AAM) Idealnya Tim terdiri dari 3-4 orang.

* Penting mengidentifikasi anggota tim dengan keterampilan berbeda dan komit

terhadap waktu investigasi. Untuk insiden serius Tim investigasi dapat dibebas
tugaskan dari pekerjaan rutinnya agar dapat fokus pada investigasi insiden dan
analisis.

* Tim ideal untuk investigasi insiden serius / Sentinel Event dapat terdiri dari:
1. Org yg expert dalam investigasi insiden dan analisis
2. External expert, (mis. seorang yg tidak berlatar blkg medis)
3. Senior Management expert (mis: Direktur Medis, Direktur Keperawatan)
4. Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis atau Konsultan senior)
5. Seseorang yang mengetahui unit atau departeman dengan baik, walau
orang tersebut tidak langsung terlibat insiden.

Arjaty/IMRK/RCA2018

15
 8/26/18

*3. Kumpulkan data

* Observasi langsung
- Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal2
yg berhubungan dengan insiden. (Foto, gambar, Video,
gambaran layout dimana orang dan alat, lakukan rekonstruksi)

* Dokumentasi
Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan
inspeksi

* Interviews
Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk pengecekan
pada hasil observasi dan data dokumentasi (Tape, Notes)

Arjaty/IMRK/RCA2018

* DOKUMENTASI
* Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:
1.Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi dan
jika kasus disidangkan di pengadilan
2.Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3.Menggambarkan insiden secara akurat
4.Mengorganisasi informasi
5.Memberikan petunjuk pada Tim Investigasi

Semua bukti yang berhubungan dengan insiden sebaiknya dikumpulkan sesegera

mungkin.
1.Semua catatan medis (mis : cat keperawatan, medis, dll)
2.Hasil pemeriksaan yang berhubungan & penunjang diagnosis mis Xray, CT Scan)
3.Dokumentasi dan formulir mengenai insiden (Incident Report)
4.Kebijakan & Prosedur (SOP)
5.Integrated care pathway yg berhubungan
6.Pernyataan-pernyataan dan observasi
7.Lakukan interview dengan siapa saja yang terlibat insiden
8.Bukti fisik ( contoh: tata ruang bangsal, dll)
9.Daftar staf yg terlibat
10.Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi insiden (contoh: pergantian
jaga, ada tidaknya staf yang terlatih,dll)
Arjaty/IMRK/RCA2018

16
 8/26/18

* 4. Petakan Informasi Kronologi Insiden

Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah

bagan.
Ada berbagai macam cara :
1. Kronologi Narasi
Kronologi insiden sangat berguna pada
laporan akhir insiden

2. Tabular Timeline
Sama dengan Timeline tetapi lebih detail
menginformasikan Good practice, CMP

3. Time Person Grids

Memungkinkan untuk melacak gerak /
kehadiran orang sebelum dan sesudah
insiden.
Arjaty/IMRK/RCA2018

*TABULAR TIMELINE
* Merupakan pengembangan Timeline yang berisi 3 data dasar : tanggal, waktu,
cerita kejadian asal dan dilengkapi 3 data lain yaitu : informasi tambahan, praktek yg
baik (good practice) dan masalah / CMP (care management problem)

Kapan digunakan Tabular Timeline ?

* Pada tiap tipe insiden. Berguna pada kejadian yang berlangsung lama

Bagaimana melengkapi Tabular Timeline ?

* Mengisinya seperti garis waktu diagram, dimana waktu dan tanggal kejadian
kemudian pada baris berikutnya diisi kejadian, informasi tambahan, Good Practice
dan masalah.

Nilai Positif :
* Membantu pemeriksaan dengan memetakan kronologi dalam bentuk diagram
sehingga mudah dibaca.
* Teknik ini memudahkan identifikasi kekurangan secara cepat.
* Tambahan informasi dapat dimasukkan tanpa perlu merubah format.

Nilai Negatif :
* Beberapa orang lebih suka pada pemetaan kasus karena lebih fleksibel dan
dinamis.
Arjaty/IMRK/RCA2018

17
 8/26/18

*
FORM TABULAR TIMELINE

W AKTU / 31-1-2002 j.14.00 4-2-2002 j.08.00 8-3-2002 J.14.00

KEJADIAN
Pasien terlihat diruang penerimaan
pasien untuk di operasi ulang
KEJADIAN Right total knee replacement
dilakukan informed consent
Pasien tiba di RS Pasien datang kembali,di
ruang penerimaan pasien
diterima oleh petugas
residen 1. Dibuat informed
consent

Pasien pulang
INFORMASI karena tempat
TAMBAHAN penuh, pasien diberi
tahu pembatalan

Good Practice Risiko tindakan telah dijelaskan dan Risiko tindakan telah
Terdokumentasi dijelaskan dan
terdokumentasi

MASALAH
PELAYANAN

FORM TABULAR T IMELINE

WAKTU / 18-3-2002 j.15.00 18-3-2002 j. 17.00 18-3-2002 j. 19.15

KEJADIAN

Pasien dirawat Pasien dilihat oleh

KEJADIAN Pasien tiba di RS untuk dirawat untuk operasi elektif konsultan anastesi di
ruangan

Perawat sedang sibuk karena ada Pasien masuk Pasien menolak untuk
INFORMASI keadaan daurat. Pasien tidak terlalu sore anastesi regional.
TAMBAHAN dilihat sehingga tdk Penilaian anastesi dicatat
dipeiksa oleh di log book. Kemudian
konsultan bedah dipindahkan dicatatan
anastesi saat hari
operasi.
Tetapi kadang tidak
dipindahkan

Good Practice

Konsultan bedah Tidak mendokumenta-

MASALAH tidak melihat pasien sikan rencana tindakan
PELAYANAN sebelum operasi

Arjaty/IMRK/RCA2018

FORM TABULAR TIMELINE

WAKTU / 18-3-2002 j.20.00 19-3-2002 j. 07.30 19-3-2002 j. 07.35

KEJADIAN
Pasien diperiksa oleh perawat OK Residen 2 pergi ke Residen 2, telah diberi
Untuk ditandai daerah operasinya. ruangan, mencetak informasi oleh perawat
KEJADIAN informed consent, OK tentang lokasi operasi
rontgen, dan
mendaftarkan
rencana operasi
pasien

Perawat OK menandai lokasi Residen 2 tidak mengcek

INFORMASI operasi dgn pensil kulit. Dan kembali lokasi operasi
TAMBAHAN bagian tersebut tertutup stoking.
Perawat OK belum pernah dilatih
menandai tempat operasi

Good Practice

Penandaan bagian yang akan

MASALAH dioperasi di tempat yang salah
PELAYANAN

FORM TABULAR TIMELINE

W AKT U / 19-3-2002 j.07.45 19-3-2002 j. 11.25 19-3-2002 j. 11.38

KEJADIAN
Pasien disiapkan di ruang operasi Pasien tiba di ruang Konsultan anastesi
oleh perawat senior ruangan operasi dibanti memanggil staf perawat
KEJADIAN siswa perawat untuk evaluasi ulang
pasien

Lokasi operasi dicatat, dan terletak Dua perawat seharusnya

INFORMASI pada daerah kanan mengevaluasi tiap pasien
TAMBAHAN tapi tidak konsisten

Catatan Medis telah di Updated

Good Practice

Tidak tersedianya cuff

MASALAH (manset) tensimeter di
PELAYANAN ruang operasi

Arjaty/IMRK/RCA2018

18
 8/26/18

FORM TABULAR TIMELINE

WAKTU / 19-3-2002 j.11.45 19-3-2002 j. 11.55 19-3-2002 j. 12.00

KEJADIAN
Pasien diperiksa oleh konsultan Staff perawat Penanggung jawab tiba di
anastesi mengambil formulir ruang operasi membantu
KEJADIAN infomed consent Dokter anastesi

Pasien menunjukkan lutut kanan Tidak ada pedoman

INFORMASI yang akan dioperasi kepada yang jelas bahwa
TAMBAHAN Dr.Anastesi & perawat OK, harus ada dialog
kemudian memindahkan kaus kaki antar ahli bedah
kompresi sehingga daerah yg anastesi & Tim lain
ditandai tertutup

Good Practice

Pasien diperiksa oleh staf yang

MASALAH tidak seharusnya
PELAYANAN

Arjaty/IMRK/RCA2018

* TIME PERSON GRID

* Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (Staf,
Dokter, pengunjung, pasien dll) sebelum, selama dan sesudah kejadian.
* Membantu investigator mengetahui keberadaan seseorang pada saat kejadian /
insiden.
Kapan menggunakan Time Person Grid ?
* Jika dalam suatu Insiden terdapat keterlibatan banyak orang dalam kejadian tersebut dan
Investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden
* Berguna pada keadaan jangka pendek
* Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui kerangka
waktu spesifik yang lebih detil
* Bagaimana melengkapi Time Person Grid?
* Buatlah tabel yang berisi beberapa baris dan kolom
* Dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat
* Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya
* Kemudian pada baris dibawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan staf yang terlibat

n Nilai positif:
n Dapat digunakan pada waktu yang pendek
n Dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi
n Pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif
n Nilai negatif:
n Hanya dapat digunakan pada waktu yang pendek
n Orang tidak dapat selalu mengingat waktu dimana ia berada
n Terfokus pada individu

Arjaty/IMRK/RCA2018

19
 8/26/18

*
Member of staff 11.38 11.45 11.50 11.55 12.00
Student nurse With Ward Ward Ward Ward
patient
(pt)
Anaesthetist With pt, With pt, With pt, With pt, With pt,
Anaes Anaes Anaes Anaes room Anaes
room* room room room

ODP (Operation Dept Recovery Stores Recovery Anaes

Practitioner) ?** room
Theatre staff nurse Theatre With pt, With pt, Theatre With pt,
Anaes Anaes Anaes
room room room

Theatre sister Theatre Theatre Stores ?** Stores

office
Scrub nurse Theatre Theatre Stores Theatre Theatre
Surgeon Break Break Theatre Theatre Theatre
Assistant
Arjaty/IMRK/RCA2018 Break Break Theatre Theatre Theatre

* 5. Identifikasi Masalah /
CMP (Care Management Problem)
* Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan (commision) atau
tidak melakukan tindakan yang seharusnya (ommission)
* Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP
* Identifikasi CMP untuk mengetahui serangkaian kejadian yang mengakibatkan insiden.
Prinsip dasar CMP :
1.Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yg ditetapkan
2.Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tak langsung pada adverse event.
* Adverse event yang berdampak pada pasien baik langsung / tidak langsung
Mis. - Kegagalan dalam observasi / tindakan
- Penanganan yang tidak tepat
- Tidak mencari bantuan saat dibutuhkan
- Kesalahan dalam menggunakan peralatan
- Tidak mengikuti SOP
- Kesalahan memberikan pengobatan
* Beberapa tehnik / instrumen untuk mengungkapkan CMP :
Brainstorming, Brainwriting, NGT

Arjaty/IMRK/RCA2018

20
 8/26/18

* CONTOH CMP /CDP/CSP

CMP TOOLS

Dokter konsultan tidak melihat pasien sebelum tindakan 5W

operasi,
Kegagalan untuk mendokumentasikan perencanaan tindakan Analisa
dalam catatan anestesia Perubahan
Tidak adanya cuff tensimeter di OK saat diperlukan Fishbone

Pasien tiba di ruang operasi diterima oleh staf yang tidak Fishbone
semestinya
Tourniket yang digunakan pada tungkai kiri oleh konsultan Analisa
bedah dan asistennya Penghalang
Salah tungkai yang ditandai karena tersembunyi oleh kaus Analisa
kaki Perubahan
Penanggungjawab OK tidak ada saat pasien masuk Analisa
Perubahan
CDPArjaty/IMRK/RCA2018
: care delivery problem
CSP : care service problem
CMP : care management problem

* 6. ANALISIS INFORMASI
Tools untuk Identifikasi Proximate & Underlying Cause

* 5 Why
* Change Analysis
* Barrier Analysis
* Fish bone
* Flow chart
* Cause and Effect analysis

Arjaty/IMRK/RCA2018

21
 8/26/18

5 WHY
* Dikenal juga sebagai why-why chart (Ammerman, 1998), lebih
difokuskan pada pendalaman AAM / RCA sehingga investigator
yang menggunakan teknik ini dapat mencari penyebab insiden
keselamatan pasien lebih mendalam.
* Tujuan :
Untuk secara konstan bertanya mengapa? Melalui lapisan
penyebab sehingga mengarah ke akar permasalahan dari problem
yang teridentifikasi.

* Kapan menggunakan teknik ini?

1. Untuk menanyakan setiap penyebab masalah yang teridentifikasi
dan untuk mengidentifikasi :
* Gejala (Symptom),
* Proximate cause
* Faktor-faktor yang berpengaruh (an influencing factor) atau
* Akar masalah (root cause).
2. Untuk melanjutkan pencarian akar masalah yang sebenarnya,
meskipun telah diketahui kemungkinan penyebab.

Arjaty/IMRK/RCA2018

5 WHY
•Why – Why chart lebih difokuskan pada Investigasi RCA yang tidak dapat
digali lebih dalam penyebab insiden keselamatan pasiennya.
• Sangat mudah untuk dimengerti dan simpel untuk dipelajari

Contoh mencari akar masalah :

Effects “caused by” Causes

1. Cedera jatuh
2. Jatuh Lantai licin
3. Lantai licin Pipa bocor
4. Pipa bocor Karet penghubung
rusak
5. Karet Tidak dimaintanance
penghubung rusak

Arjaty/IMRK/RCA2018

22
 8/26/18

FORM TEHNIK (5) MENGAPA

Form G

MASALAH Konsultan tidak memeriksa pasien di ruangan (pre op),

Mengapa Konsultan Karena dokter Konsultan tidak dihubungi oleh perawat

tidak memeriksa
Pasien ?

Mengapa Perawat Karena Perawat sibuk

tidak menghubungi
Konsultan ?

Mengapa Sibuk ? Karena sedang menangani 2 pasien gawat yg lain yi perdarahan dan
cardiac arrest

Mengapa tidak ada Karena tenaga hanya 2 orang dan Beban kerja yang tinggi dan
Perawat yang lain masalah seperti ini sudah sering terjadi
dalam Shift itu ?

Mengapa hanya Karena kebijakan Direksi untuk efisiensi

2 Orang ?

Arjaty/IMRK/RCA2018

* ANALISIS PERUBAHAN /
CHANGE ANALYSIS
* Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976)
* Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai
rencana
(Apa dan mengapa berubah ?)
* Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan proses
yg berjalan efektif atau gagal.

n Analisis komparativ
n Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian / event
n Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)
* Kapan digunakan ?
1. Bila suatu sistem / tugas yg awalnya berjalan efektif kemudian
terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yg menyebabkan
perubahan situasi
2. Mencurigai suatu perubahan yg menyebabkan
ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat.
Arjaty/IMRK/RCA2018

23
 8/26/18

Analisis perubahan / change analysis

baseline
comparison

Reality differences Ideal

impact

n Membandingkan Reality dengan idealnya

n Membandingkan teori dengan praktek
Arjaty/IMRK/RCA2018

* ANALISIS PERUBAHAN /
CHANGE ANALYSIS
Langkah2 Analisis Perubahan :

1. Pelajari Prosedur normal : Apa yg seharusnya dilakukan (Kolom 1)

2. Petakan Alur insiden yg terjadi, bandingkan dgn Langkah 1 (Kolom
2)
3. Bandingkan 2 proses apakah ada perbedaan, Apa sebagai
masalah? catat pada kolom yg telah disediakan (Kolom 3)
4. Catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam
Rekomendasi
SOP INSIDEN APAKAH PERUBAHAN
MENYEBABKAN
MASALAH

Arjaty/IMRK/RCA2018

24
 8/26/18

FORM ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI APAKAH PERUBAHAN

NORMAL SAAT INSIDEN PERUBAHAN DLM PROSES MENYEBABKAN MASALAH
ATAU SEBAGAI AKIBAT ?

SpB harus mengetahui SpB tahu kondisi pasien,

kondisi pasien bahwa kedua lutut bermasalah Tidak -

Tandai tungkai bawah kanan,

dan tertutup kaus kaki
hingga tidak terlihat. Dan ini
Tandai bagian yang tidak dievaluasi ulang oleh
akan dioperasi dokter bedah Ya Masalah

Persiapan di OK
dilakukan oleh ODP Sudah dilakukan persiapan
dan perawat OK oleh ODP & perawat OK Tidak -

Pemasangan tourniket Tourniket dipasang oleh dokter

oleh ODP bedah ya Masalah

Kolom Dokumentasi
anestesi dan rencana
operasiharus diisi
sebelum operasi Tidak diisi ya Masalah

Arjaty/IMRK/RCA2018

* ANALISIS PENGHALANG /
BARRIER ANALYSIS
* Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya
* Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :
1. Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah insiden
2. Mengapa penghalang gagal ?
3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden
terulang kembali ?

Ada 4 tipe “barrier” ;

1. Physical barier : mis. Bar code
2. Natural barrier : mis Dx MBO o/ 2 dr & tunggu 6 jam,
Vincristin & MTX tdk diberikan dlm hari yg sama dan
org yg sama
3. Human action barrier : pengecekan “ mark site”
4. Administrative barrier : SOP, Supervisi & training, penegecekan obat o/ 2
org diberikan paraf.
Arjaty/IMRK/RCA2018

25
 8/26/18

Arjaty/IMRK/RCA2018

* ANALISIS PENGHALANG /
BARRIER ANALYSIS
Hazard Barrier Target

Pasien
Sumber potensial Melindungi target
menyebabkan harm dari hazard
/ kerugian
Giving ECT to
Wrong patient •Checks
patient
No consent •Protocols
Arjaty/IMRK/RCA2018

26
 8/26/18

* BARRIER ANALYSIS (WRONG SITE SURGERY CASE)

Masalah: torniket dilakukan pada kaki yang salah oleh dokter bedah konsultan dan
asistennya
Penghalang / Kontrol sudah Apakah Mengapa penghalang/kontrol terabaikan dan
ada? penghalan apa dampaknya?
g/ kontrol
berfungsi?

SOP menyatakan bahwa Tidak
dokter bedah atau asisten
melihat pasien dan cek
identitas dan semua hal
yang berkaitan dengan
operasi termasuk
memeriksa tanda operasi
1. SOP tidak menerangkan kapan dan siapa
yang melakukan. Tugas tersebut dilakukan
oleh SpR2 dan konsultan, tetapi komunikasi
dan informasi transfer tidak lengkap.
2. Konsultan lebih senang melihat pasiennya
sebelum tanda operasi diberikan. Akibat
terlambat waktu admission maka tanda
operasi dilakukan oleh SHO

Benar dan tepat tanda Tidak 1. SHO menandai tanda operasi dengan
operasi pensil kulit pada sisi yang tidak biasa,
yang tidak mudah dilihat oleh dokter
bedah. SHO tidak pernah mendapat
training mengenai hal ini.
2. Kaos kompresi menghalangi tanda
operasi
Arjaty/IMRK/RCA2018

How did you know?

Arjaty/IMRK/RCA2018

27
 8/26/18

* ANALISIS FISH BONE /

FAKTOR KONTRIBUSI
* Tiap masalah (CMP) dpt berkaitan dengan beberapa faktor
yang dapat memberikan dampak pada timbulnya insiden.
Mis : motivasi individu kurang, supervisi tim kurang, kebijakan
pelatihan tidak adekuat dll.

* Berbagai metode dapat digunakan untuk mencatat faktor

kontribusi yang berkaitan dengan CMP

Arjaty/IMRK/RCA2018

* FISHBONE DIAGRAM
ISHIKAWA TOOL

Ketersediaan
Kondisi
Kompetensi SOP
Komunikasi ,
Komunikasi verbal
tertulis
Personal
Ketersediaan
Kesehatan
Pengobatan & akurasi test
Fisik Desain Supervisi &
Kepemim
dan mental tugas Konsultasi
pinan &
Riwayat
Fc Penunjang TJ
dlm
Hub Staf & validasi
Pasien alat medis

•Org &
Adm
Perlengkpn •Manjmn
Desain &
Staf Bgnan Kebijakan
Stndr &
Lingk
TUjuan
Diklat

Waktu” Budaya
Beban
“safety”
Kerja

Arjaty/IMRK/RCA2018

28
 8/26/18

* MATRIX INSTRUMEN ANALISIS INFORMASI

INSTRUMEN KAPAN DESKRIPSI KEUNTUNGAN KERUGIAN

DIGUNAKAN
(5) Untuk Pertanyaan Sederhana & Sebagian tidak setuju
mengidentifikasi mendalam untuk efektif. Dapat dgn 5 x. Karena Akar
Mengapa
gejala / faktor yg mengidentifikasi digunakan untuk masalah bisa > 5, atau
(5 Why) mempengaruhi / akar masalah individu / kelompok < 5 tapi umumnya, dgn
penyebab yg 5 x bertanya sudah
sederhana dapat menemukan akar
masalah.

Diagram l Untuk l Diagram yg l Mudah l Tidak semua orang

tulang ikan mengetahui faktor digunakan untuk dilaksanakan merasa nyaman
kontributor suatu menemukan faktor l Tdp display visual dengan perangkat ini
(Fishbone masalah penyebab dari proses analisis l Memerlukan waktu
Diagram) l Pada masalah masalah tdd 9 agar familiar
multifaset yg faktor Memerlukan
panjang atau pandangan yg luas dari
rantai penyebab kejadian yg
yg kompleks diidentifikasi tdk
berhubungan dgn
masalah

Arjaty/IMRK/RCA2018

* MATRIX INSTRUMEN ANALISIS INFORMASI

INSTRUMEN KAPAN DESKRIPSI KEUNTUNGAN KERUGIAN

DIGUNAKAN
Analisis l Jika sistem, prosedur Metode untuk Dapat digunakan l Menimbulkan
& peralatan yg membandingka pada insiden yg pertanyaan tentang
Perubahan awalnya berjalan baik, n proses yg sederhana maupun prosedur yg normal atau
(Change terjadi perubahan / terjadi dgn yang kompleks proses pada pasien
error proses yg sehingga memerlukan
Analisis) seharusnya penelitian yg lebih
l Pada penyebab yg tdk
jelas, khususnya mendalam
berguna utk evaluasi l Nilainya terbatas
kegagalan alat Seluruh akar masalah
mungkin tdk dpt
diketahui

Analisis l Dapat digunakan Analisis kritis l Dapat l Dapat menyebabkan

secara prospektif & pengawasan menidentifikasi stres bagi staf
Penghalang rektrospektif untuk untuk kontrol tambahan yg l Memerlukan proses

(Barrier mengidentifikasi mengidentifika dapat mencegah agar familiar

adanya penghalang si gagalnya insiden
Analysis) pertahanan
l Utk mengidentifikasi l Pendekatan yg
penghalang & sistematik
kegagalan peralatan
Arjaty/IMRK/RCA2018
serta prosedur atau
masalah administrasi

29
 8/26/18

* 7. Buat Rekomendasi & Rencana Tindakan

Improvement

Arjaty/IMRK/RCA2018

Arjaty/IMRK/RCA2018

30
 8/26/18

RCA – REPORT FORMAT

WHAT HAPPENED? Apa yang terjadi?

(Including the role of all individuals directly and indirectly involved, the
setting for the event, and any impact or potential impact of the event that is
relevant to patient care or the conduct of the practice)
(termasuk peran

WHY DID IT HAPPEN? Mengapa terjadi?

(Including description and discussion of the main and underlying reasons for
the event occurring, where this is possible)

WHAT HAVE YOU LEARNED? (Apa yang dapat dipelajari?

(Reflect on significant event and highlight personal and, if appropriate,
team-based learning)

WHAT CHANGES WILL YOU MAKE? (Apa perubahan yang akan dilakukan?
(What action will be taken, where this is relevant or feasible, ensuring that
all relevant individuals are involved, how will you monitor the changes)

Arjaty/IMRK/RCA2018

EXECUTIVE SUMMARY
Hospital ID ...........................................
.........................................
.......................................
Investigation number………..

CONCLUSIONS
* ...........................................
RCA Title ................ * ...........................................
* ...........................................

RECOMMENDATIONS
1.
Date 2.
3.

Arjaty/IMRK/RCA2018

31
 8/26/18

* DIFFERENCES FMEA & RCA

FMEA RCA

* Proactive *Reactive
* Specific Process * Specific Event
* Diagram process flow *Diagram chronological
steps
* “What could occur?”
*“What occurred?”
* Focusing on a processes
potential system failures *Focus on an event’s
system failures
* Prevents failures before they
*Prevents failures
occur
from reoccurring
Arjaty/IMRK/RCA2018

Investigasi -> AAM/ RCA

•Tim
•Kumpul data & Identifikasi masalah
•Pemetaan Informasi (Tools)
•Analisa informasi (Tools)

Rekomendasi &
Insiden Action Plan

Investigasi Sederhana :
•Penyebab langsung
•Penyebab melatarbelakangi

Arjaty/IMRK/RCA2018

32
 8/26/18

*KEY TAKE HOME MESSAGES

Analisa
CMP

POA
Peta

Data

Insiden Tim

Arjaty/IMRK/RCA2018

33