* Setelah dibuat daftar riisko, beri skor risiko à RISK GRADING MATRIX -
à Prioritaskan
* Hasil kemudian ditampilkan dalam grafik à RISK MAPPING
2 8/26/18
2
Arjaty/RM/ 2017
1
8/26/18
2
8/26/18
Can be manage by Clinical Manager / Lead Detailed review & urgent Immediate review &
procedure
8/26/18 Clinician should assess the treatment should be action required at
(Tindak lanjuti consequences againts cost of undertaken by senior Board level. Director
sesuai SPO) treating the risk 5 management must be informed
(Manajer analisa dampak yg (Analisa detail & urget (Analisa segera (RCA)
akan timbul terkait cost) (RCA) oleh Manajemen di BOD. Dirut di
/RM/ 2017 senior) informasikan
*SISTIMATIKA
1. Apa itu RCA?
2. Memulai RCA ?
* Tipe Variasi
* Investigasi
* Penyebab Insiden
3. Tujuh Langkah RCA
Arjaty/IMRK/RCA2018
3
8/26/18
*
(All categories; 1995-2005)
Communication
Orientation/training
Patient assessment
Staffing
Availability of info
Competency/credentialing
Procedural compliance
Environ. safety / security
Leadership
Continuum of care
Care planning
Organization culture
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Penyebab
(Faktor Solusi
Kontributor)
Investigasi
Analisis
Immediate Cause Pembelajaran
Root Cause Improve (PDCA)
(Data)
Arjaty/IMRK/RCA2018
Rekomendasi
( POA )
4
8/26/18
Arjaty/IMRK/RCA2018
PRINSIP RCA
Arjaty/IMRK/RCA2018
5
8/26/18
* INVESTIGASI
1. Mengkaji ulang laporan kasus insiden
* Mencatat ringkasan kejadian sec kronologis & identifikasi masalah /
CMP
* Catat staf yg terlibat
* Tentukan siapa yg akan diinterview
2. Batasi masalah
Bagian mana dalam proses pelayanan yang akan diteliti tergantung
kondisi pasien, kapan dan dimana insiden terjadi.
Mis. Insiden perdarahan post operasi -à pasien meninggal 2 minggu
kmdn.
Investigasi difokuskan pada :
- Persiapan operasi
- Durante operasi
- Pengawasan pasca operasi
Arjaty/IMRK/RCA2018
Arjaty/IMRK/RCA2018
6
8/26/18
Contoh
HASIL INVESTIGASI
18 Maret pk 17.00
* Pasien dirawat sebagai pasien elektif untuk tindakan operasi revisi total lutut
Hsl kanan. Pasien masuk terlalu sore untuk diperiksa oleh dokter konsultan
review bedah dalam rondenya, (biasanya ronde selesai pada pk 16.30).
dokumen * SOP ruang OK menyatakan bahwa “dokter bedah harus melihat dan
memeriksa semua pasien dan dokumen terkait sebelum melakukan operasi,
termasuk memberi tanda (mark site) pada lokasi yang akan dibedah. Dia
dapat mendelegasikannya kepada asistennya”.
* Pedoman tersebut tidak merinci kapan pemeriksaan tsb harus dilakukan.
Dokter Bedah mengatakan bahwa kebiasaannya menemui pasien prabedah
adalah di ruangan saat ia ronde sehari sebelum operasi. Ia juga biasanya
mengecek sendiri lokasi yang akan dibedah, tetapi pada kasus ini pasien
masuk RS terlalu sore. Dokter bedah mengatakan bahwa ketidaktersediaan
tempat tidur sering mengakibatkan pasien masuk RS terlalu sore, sehingga
mengakibatkan pasien kadang-kadang tidak ditemuinya pra-bedah. Dokter
bedah memang melakukan ronde tidak pada waktu yang sama setiap
Interview harinya.
7
8/26/18
* PENYEBAB INSIDEN
1. Immediate Cause / Proximate cause (Penyebab Langsung)
Proximate
Cause
Underlying
Cause
Root
Cause
Arjaty/IMRK/RCA2018
8
8/26/18
Sist Sistem di
Sarana / SOP Training
Monitoring Farmasi
Prasarana Ketenagaan
Root Cause
DEFINISI
Kejadian atau kondisi yang menyebabkan dampak. Segala hal yang mempengaruhi outcome/
Cause
An event or condition that results in an effect. Anything that shapes or influences the outcome.
( Causal Factor )
Kejadian yang timbul termasuk kondisi yang ada segera sebelum outcome yang tidak
diiinginkan., secara langsung menyebabkan putcome dan, jika dielimiasi atau dimodifikasi
akan mencegah outcome yang tidak diinginkan. Dikenal juga sebagai penyebab langsung.
Contoh outcome yang tidak diinginkan: kegagalan, anomali, jadwal tertunda, alat rusak,
produk rusak, dll / The event (s) that occurred,including any condition (s) that existed
Proximate Cause
immediatly before the undesired outcome, directly resulted in its occurrence and, if eliminated
(s)
or modified, would have prevented the undesired outcome. Also known as the direct cause (s)
Examples of undesired outcomes : failure, anomaly, schedule delay, broken equipment,
product defect, problem, close call, mishap, etc.
Satu dari beberapa faktor (faktor organisasi, kondisi) yang berkontribusi mengakibatkan
penyebab langsung dan secara tidak langsung mengakibatkan outcome yang tidak diinginkan
dan jika dieliminasi atau dimodifikasi akan mencegah outcome tsb. Umumnya multipel akar
masalah berkontribusi terhadap outcome yang tidak diinginkan / One of multiple factors
Root Cause (s)
(events, conditions or organizational factors) that contributed to or created the proximate
cause and subsequent undesired outcome and, if eliminated, or modified would have
prevented the undesired outcome. Typically multiple root cause contribute to an undesired
outcome.
Metode evaluasi terstruktur yang mengidentifikasi akar masalah terhadap outcome yang tidak
diinginkan dan aksi yang adekuat untuk mencegah terjadinya kembali. Analisa akar masalah
Root Cause sebaiknya diteruskan sampai faktor2 organisasi diidentifikasi, A structured evaluation method
Analysis (RCA) that identifies the root causes for an undesired outcome and the actions adequate to prevent
recurrence. Root cause analysis should continue until organizational factors have been
Arjaty/IMRK/RCA2018
identified, or until data are exhausted.
9
8/26/18
Kejadian real time menggambarkan satu aksi khususnya error, kegagalan atau malfungsi
Contoh pipa bocor, listrik mati, tersambar petir, seseorang membuka katub, dll / A real-time
occurrence describing one discrete action, typically an error, failure, or malfunction.
Event
Examples : pipe broke, power lost, lightning struck, person opened valve, etc ...
Hal yang mengakibatkan event yang bisa berupa safety, mutu, keamanan, operasional atau
implikasi lingkungan / Any as-found state, whether or not resulting from an event, that may
Condition have safety, health, quality, security, operational, or environmental implications.
Event atau kondisi yang bisa berkontribusi terhadap outcome yang tidak diinginkan namun
Contributing jika dieliminasi atau dimodifikasi akan mencegah outcome tersebut/ An event or condition
Factor that may have contributed to the occurrence of an undesired outcome but, if eliminated or
modified, would not by it self have prevented the occurrence.
Alat fisik atau kontrol adminstrasi yang digunakan untuk mereduksi risiko outcome yang
tidak diinginkan. Barier bisa berupa intervensi fisik (cth, rel TT) atau prosedur dilakukan
pada waktu dan tempat yang terpisah (cth, prosedur lock out, tag out) / A physical device
Barrier
or an administrative control used to reduce risk of the undesired outcome to an acceptable
level. Barriers can provide physical intervention (e.g., a guardrail) or procedural separation
Arjaty/IMRK/RCA2018
in time and space (e.g., lock-out-tag-out procedure).
*TYPE OF CAUSE
Immediate / Proximate / Direct Cause :
* Faktor Pasien
* Faktor Individu yang terlibat (petugas / dokter)
* Faktor tugas
* Faktor Lingkungan kerja
* Alat
Arjaty/IMRK/RCA2018
10
8/26/18
Arjaty/IMRK/RCA2018
11
8/26/18
12
8/26/18
Arjaty/IMRK/RCA2018
Arjaty/IMRK/RCA2018
13
8/26/18
3. Kumpulkan DATA
(Observasi, Dokumentasi, Interview)
6. ANALISIS Informasi
(5 Why’s, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)
* 1. IDENTIFIKASI INSIDEN
* Tentukan Insiden “what happened” atau “what nearly
happened”
* Buat pernyataan insiden dengan mengacu pada what is
wrong and focuses on the outcome, NOT why the outcome
occurred.
* Gunakan Tools brainstorming
* Contoh Insiden (Sentinel event)
* Dokter bedah melakukan operasi pada bagian tubuh yang
salah
* Pasien bunuh diri dengan cara gantung diri di kamar
mandi
* Pasien meninggal akibat salah pemberian obat
Arjaty/IMRK/RCA2018
14
8/26/18
Arjaty/IMRK/RCA2018
* Tim ideal untuk investigasi insiden serius / Sentinel Event dapat terdiri dari:
1. Org yg expert dalam investigasi insiden dan analisis
2. External expert, (mis. seorang yg tidak berlatar blkg medis)
3. Senior Management expert (mis: Direktur Medis, Direktur Keperawatan)
4. Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis atau Konsultan senior)
5. Seseorang yang mengetahui unit atau departeman dengan baik, walau
orang tersebut tidak langsung terlibat insiden.
Arjaty/IMRK/RCA2018
15
8/26/18
* Dokumentasi
Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan
inspeksi
* Interviews
Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk pengecekan
pada hasil observasi dan data dokumentasi (Tape, Notes)
Arjaty/IMRK/RCA2018
* DOKUMENTASI
* Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:
1.Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi dan
jika kasus disidangkan di pengadilan
2.Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3.Menggambarkan insiden secara akurat
4.Mengorganisasi informasi
5.Memberikan petunjuk pada Tim Investigasi
16
8/26/18
2. Tabular Timeline
Sama dengan Timeline tetapi lebih detail
menginformasikan Good practice, CMP
*TABULAR TIMELINE
* Merupakan pengembangan Timeline yang berisi 3 data dasar : tanggal, waktu,
cerita kejadian asal dan dilengkapi 3 data lain yaitu : informasi tambahan, praktek yg
baik (good practice) dan masalah / CMP (care management problem)
Nilai Positif :
* Membantu pemeriksaan dengan memetakan kronologi dalam bentuk diagram
sehingga mudah dibaca.
* Teknik ini memudahkan identifikasi kekurangan secara cepat.
* Tambahan informasi dapat dimasukkan tanpa perlu merubah format.
Nilai Negatif :
* Beberapa orang lebih suka pada pemetaan kasus karena lebih fleksibel dan
dinamis.
Arjaty/IMRK/RCA2018
17
8/26/18
*
FORM TABULAR TIMELINE
Pasien pulang
INFORMASI karena tempat
TAMBAHAN penuh, pasien diberi
tahu pembatalan
Good Practice Risiko tindakan telah dijelaskan dan Risiko tindakan telah
Terdokumentasi dijelaskan dan
terdokumentasi
MASALAH
PELAYANAN
Perawat sedang sibuk karena ada Pasien masuk Pasien menolak untuk
INFORMASI keadaan daurat. Pasien tidak terlalu sore anastesi regional.
TAMBAHAN dilihat sehingga tdk Penilaian anastesi dicatat
dipeiksa oleh di log book. Kemudian
konsultan bedah dipindahkan dicatatan
anastesi saat hari
operasi.
Tetapi kadang tidak
dipindahkan
Good Practice
Arjaty/IMRK/RCA2018
Good Practice
Arjaty/IMRK/RCA2018
18
8/26/18
Good Practice
Arjaty/IMRK/RCA2018
n Nilai positif:
n Dapat digunakan pada waktu yang pendek
n Dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi
n Pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif
n Nilai negatif:
n Hanya dapat digunakan pada waktu yang pendek
n Orang tidak dapat selalu mengingat waktu dimana ia berada
n Terfokus pada individu
Arjaty/IMRK/RCA2018
19
8/26/18
*
Member of staff 11.38 11.45 11.50 11.55 12.00
Student nurse With Ward Ward Ward Ward
patient
(pt)
Anaesthetist With pt, With pt, With pt, With pt, With pt,
Anaes Anaes Anaes Anaes room Anaes
room* room room room
* 5. Identifikasi Masalah /
CMP (Care Management Problem)
* Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan (commision) atau
tidak melakukan tindakan yang seharusnya (ommission)
* Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP
* Identifikasi CMP untuk mengetahui serangkaian kejadian yang mengakibatkan insiden.
Prinsip dasar CMP :
1.Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yg ditetapkan
2.Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tak langsung pada adverse event.
* Adverse event yang berdampak pada pasien baik langsung / tidak langsung
Mis. - Kegagalan dalam observasi / tindakan
- Penanganan yang tidak tepat
- Tidak mencari bantuan saat dibutuhkan
- Kesalahan dalam menggunakan peralatan
- Tidak mengikuti SOP
- Kesalahan memberikan pengobatan
* Beberapa tehnik / instrumen untuk mengungkapkan CMP :
Brainstorming, Brainwriting, NGT
Arjaty/IMRK/RCA2018
20
8/26/18
Pasien tiba di ruang operasi diterima oleh staf yang tidak Fishbone
semestinya
Tourniket yang digunakan pada tungkai kiri oleh konsultan Analisa
bedah dan asistennya Penghalang
Salah tungkai yang ditandai karena tersembunyi oleh kaus Analisa
kaki Perubahan
Penanggungjawab OK tidak ada saat pasien masuk Analisa
Perubahan
CDPArjaty/IMRK/RCA2018
: care delivery problem
CSP : care service problem
CMP : care management problem
* 6. ANALISIS INFORMASI
Tools untuk Identifikasi Proximate & Underlying Cause
* 5 Why
* Change Analysis
* Barrier Analysis
* Fish bone
* Flow chart
* Cause and Effect analysis
Arjaty/IMRK/RCA2018
21
8/26/18
5 WHY
* Dikenal juga sebagai why-why chart (Ammerman, 1998), lebih
difokuskan pada pendalaman AAM / RCA sehingga investigator
yang menggunakan teknik ini dapat mencari penyebab insiden
keselamatan pasien lebih mendalam.
* Tujuan :
Untuk secara konstan bertanya mengapa? Melalui lapisan
penyebab sehingga mengarah ke akar permasalahan dari problem
yang teridentifikasi.
Arjaty/IMRK/RCA2018
5 WHY
•Why – Why chart lebih difokuskan pada Investigasi RCA yang tidak dapat
digali lebih dalam penyebab insiden keselamatan pasiennya.
• Sangat mudah untuk dimengerti dan simpel untuk dipelajari
1. Cedera jatuh
2. Jatuh Lantai licin
3. Lantai licin Pipa bocor
4. Pipa bocor Karet penghubung
rusak
5. Karet Tidak dimaintanance
penghubung rusak
Arjaty/IMRK/RCA2018
22
8/26/18
Mengapa Sibuk ? Karena sedang menangani 2 pasien gawat yg lain yi perdarahan dan
cardiac arrest
Mengapa tidak ada Karena tenaga hanya 2 orang dan Beban kerja yang tinggi dan
Perawat yang lain masalah seperti ini sudah sering terjadi
dalam Shift itu ?
Arjaty/IMRK/RCA2018
* ANALISIS PERUBAHAN /
CHANGE ANALYSIS
* Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976)
* Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai
rencana
(Apa dan mengapa berubah ?)
* Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan proses
yg berjalan efektif atau gagal.
n Analisis komparativ
n Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian / event
n Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)
* Kapan digunakan ?
1. Bila suatu sistem / tugas yg awalnya berjalan efektif kemudian
terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yg menyebabkan
perubahan situasi
2. Mencurigai suatu perubahan yg menyebabkan
ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat.
Arjaty/IMRK/RCA2018
23
8/26/18
baseline
comparison
impact
* ANALISIS PERUBAHAN /
CHANGE ANALYSIS
Langkah2 Analisis Perubahan :
Arjaty/IMRK/RCA2018
24
8/26/18
Persiapan di OK
dilakukan oleh ODP Sudah dilakukan persiapan
dan perawat OK oleh ODP & perawat OK Tidak -
Kolom Dokumentasi
anestesi dan rencana
operasiharus diisi
sebelum operasi Tidak diisi ya Masalah
Arjaty/IMRK/RCA2018
* ANALISIS PENGHALANG /
BARRIER ANALYSIS
* Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya
* Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :
1. Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah insiden
2. Mengapa penghalang gagal ?
3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden
terulang kembali ?
25
8/26/18
Arjaty/IMRK/RCA2018
* ANALISIS PENGHALANG /
BARRIER ANALYSIS
Hazard Barrier Target
Pasien
Sumber potensial Melindungi target
menyebabkan harm dari hazard
/ kerugian
Giving ECT to
Wrong patient •Checks
patient
No consent •Protocols
Arjaty/IMRK/RCA2018
26
8/26/18
SOP menyatakan bahwa Tidak 1. SOP tidak menerangkan kapan dan siapa
dokter bedah atau asisten yang melakukan. Tugas tersebut dilakukan
melihat pasien dan cek oleh SpR2 dan konsultan, tetapi komunikasi
identitas dan semua hal dan informasi transfer tidak lengkap.
yang berkaitan dengan 2. Konsultan lebih senang melihat pasiennya
operasi termasuk sebelum tanda operasi diberikan. Akibat
memeriksa tanda operasi terlambat waktu admission maka tanda
operasi dilakukan oleh SHO
Benar dan tepat tanda Tidak 1. SHO menandai tanda operasi dengan
operasi pensil kulit pada sisi yang tidak biasa,
yang tidak mudah dilihat oleh dokter
bedah. SHO tidak pernah mendapat
training mengenai hal ini.
2. Kaos kompresi menghalangi tanda
operasi
Arjaty/IMRK/RCA2018
27
8/26/18
Arjaty/IMRK/RCA2018
* FISHBONE DIAGRAM
ISHIKAWA TOOL
Ketersediaan
Kondisi
Kompetensi SOP
Komunikasi ,
Komunikasi verbal
tertulis
Personal
Ketersediaan
Kesehatan
Pengobatan & akurasi test
Fisik Desain Supervisi &
Kepemim
dan mental tugas Konsultasi
pinan &
Riwayat
Fc Penunjang TJ
dlm
Hub Staf & validasi
Pasien alat medis
•Org &
Adm
Perlengkpn •Manjmn
Desain &
Staf Bgnan Kebijakan
Stndr &
Lingk
TUjuan
Diklat
Waktu” Budaya
Beban
“safety”
Kerja
Arjaty/IMRK/RCA2018
28
8/26/18
Arjaty/IMRK/RCA2018
29
8/26/18
Arjaty/IMRK/RCA2018
Arjaty/IMRK/RCA2018
30
8/26/18
WHAT CHANGES WILL YOU MAKE? (Apa perubahan yang akan dilakukan?
(What action will be taken, where this is relevant or feasible, ensuring that
all relevant individuals are involved, how will you monitor the changes)
Arjaty/IMRK/RCA2018
EXECUTIVE SUMMARY
Hospital ID ...........................................
.........................................
.......................................
Investigation number………..
CONCLUSIONS
* ...........................................
RCA Title ................ * ...........................................
* ...........................................
RECOMMENDATIONS
1.
Date 2.
3.
Arjaty/IMRK/RCA2018
31
8/26/18
* Proactive *Reactive
* Specific Process * Specific Event
* Diagram process flow *Diagram chronological
steps
* “What could occur?”
*“What occurred?”
* Focusing on a processes
potential system failures *Focus on an event’s
system failures
* Prevents failures before they
*Prevents failures
occur
from reoccurring
Arjaty/IMRK/RCA2018
Rekomendasi &
Insiden Action Plan
Investigasi Sederhana :
•Penyebab langsung
•Penyebab melatarbelakangi
Arjaty/IMRK/RCA2018
32
8/26/18
Analisa
CMP
POA
Peta
Data
Insiden Tim
Arjaty/IMRK/RCA2018
33