BAB II

PEMBAHASAN

1.1 Pengertian
Pelayanan Rawat Jalan merupakan pelayanan yang terintegrasi yang dilakukan oleh semua
praktisi kesehatan yang merawat pasien untuk mencapai hasil yang optimal tanpa harus mendapat
perawatan inap dirumah sakit. Pelayanan rawat jalan meliputi : pelayanan oleh dokter
umum/spesialis, pelayana laboratorium, pelayanan radiologi, pelayanan rehabilitasi medik, pelayanan
farmasi, dan lain-lain.
1.2 Tujuan
1. Pasien mendapat pelayanan rawat jalan yang terintegrasi
2. Memastikan keseragaman pelayanan untuk semua pasien
3. Memastikan pasien mendapat pelayanan rawat jalan sesuai kebutuhan penyakitnya
4. Mencegah kejadian yang tidak diharapkan terhadap pasien yang menjalani pelayanan medis di
rumah sakit, khususnya rawat jalan.
1.3 Kebijakan
Kriteria pasien yang dapat berobat jalan adalah sebagai berikut :
1. Pasien dengan kesadaran yang baik atau compos mentis
2. Pasien dengan kondisi kesehatan yang stabil, mampu berkomunikasi dengan baik.
3. Tidak ada kegawat daruratan seperti gangguan kesadaran, gangguan pernafasan dan sirkulasi /
shock.
1.4 Prosedur
1.4.1 Persiapan :
1. Formulir pengkajian rawat jalan
2. Alat tulis kantor
3. Peralatan untuk pengukuran tanda-tanda vital sesuai dengan pemeriksaan fisik yang dilakukan.

1.4.2 Pengkajian Pasien Rawat Jalan Dewasa dan Geriatrik

Pelaksanaan :
1. Pengkajian saat datang (di isi oleh perawat)
a. Cara masuk : jalan tanpa bantuan, kursi roda, tempat tidur dorong.
b. Anamnesis : autoanamnese, alloanamnese, diperoleh dari, hubungan dengan pasien.
c. Keluhan utama saat ini
d. Riwayat penyakit sekarang
2. Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum : tidak tampak sakit, sakit ringan, sakit sedang.
b. Kesadaran : compos mentis.
c. Tanda-tanda vital : suhu, nadi, tekanan darah, pernafasan, keluhan nyeri.
d. Status gizi : tinggi badan dan berat badan
e. Obat yang diminum rutin
f. Riwayat transfusi darah
3. Riwayat kesehatan/penyakit (di isi oleh pasien/keluarga) : apakah pernah menderita penyakit,
apakah pernah dirawat di rumah sakit, apakah pernah di operasi, apakah pernah mengalami
kecelakaan, apakah pernah mengkonsumsi obat-obatan dalam jangka waktu lama.
4. Riwayat penyakit keluarga (di isi oleh pasien/keluarga), ditulis jenis penyakit ya atau tidak.
5. Riwayat kebiasaan / gaya hidup (di isi oleh keluarga), apakah mempunyai kebiasaan-kebiasaan
seperti : merokok, alkohol, olah raga, hobi makan, status sosial.
6. Pengkajian pasien geriatrik /lanjut usia (di isi oleh perawat)
a. Menggunakan alat bantu
b. Aktivitas selama ini dibantu
c. Decubitus / lecet
d. Status gizi
e. Resiko jatuh
7. Dokumentasi yang melakukan pemeriksaan, tulis nama perawat dan tanda tangan perawat.

1.4.3 Pengkajian Pasien Rawat Jalan Anak

Pelaksanaan :
1. Pengkajian saat datang (di isi oleh perawat)
a. Cara masuk : jalan tanpa bantuan, kursi roda, digendong.
b. Anamnesis : autoanamnese, alloanamnese, diperoleh dari, hubungan dengan pasien.
c. Keluhan utama saat ini
d. Riwayat penyakit sekarang
2. Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum : tidak tampak sakit, sakit ringan, ringan, sedang.
b. Kesadaran : compos mentis.
[1]
 c. Tanda-tanda vital : suhu, nadi, tekanan darah, pernafasan, keluhan nyeri.
d. Status gizi : tinggi badan dan berat badan
e. Obat yang diminum rutin
f. Riwayat transfusi darah
3. Riwayat kesehatan/penyakit (di isi oleh pasien/keluarga) : apakah pernah menderita penyakit,
apakah pernah dirawat di rumah sakit, apakah pernah di operasi, apakah pernah mengalami
kecelakaan, apakah pernah mengkonsumsi obat-obatan dalam jangka waktu lama.
4. Riwayat penyakit keluarga (di isi oleh pasien/keluarga), ditulis jenis penyakit ya atau tidak.
5. Riwayat kebiasaan / gaya hidup (di isi oleh keluarga)
a. Pengkajian untuk pasien anak :
Riwayat anak ketika lahir (di isi oleh pasien/keluarga) : proses kelahiran, cara lahir, saat lahir,
BB lahir.
b. Riwayat kesehatan anak sejak bayi : bayi lahir normal, mengalami kuning, pernah dirawat,
pernah kejang, ASI eksklusif.
c. Riwayat ibu ketika hamil si Anak : status anak keberapa, status ibu ketika hamil, riwayat
imunisasi.
6. Kaji resiko jatuh (di isi oleh perawat) : menggunakan Pengkajian dan Pencegahan Pasien Resiko
Jatuh Anak.
8. Dokumentasi yang melakukan pemeriksaan, tulis nama perawat dan tanda tangan perawat.

1.4.4 Pengkajian Pasien Rawat Jalan Kebidanan

Pelaksanaan :
1. Pengkajian saat datang (di isi oleh perawat)
a. Cara masuk : jalan tanpa bantuan, kursi roda.
b. Anamnesis : autoanamnese, alloanamnese, diperoleh dari, hubungan dengan pasien
c. Keluhan utama saat ini
d. Riwayat penyakit sekarang
2. Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum : tidak tampak sakit, sakit ringan, sakit sedang.
b. Kesadaran : compos mentis.
c. Tanda-tanda vital : suhu, nadi, tekanan darah, pernafasan, keluhan nyeri.
d. Status gizi : tinggi badan dan berat badan
e. Obat yang diminum rutin
f. Riwayat transfusi darah
3. Riwayat kesehatan/penyakit (di isi oleh pasien/keluarga) : apakah pernah menderita penyakit,
apakah pernah dirawat di rumah sakit, apakah pernah di operasi, apakah pernah mengalami
kecelakaan, apakah pernah mengkonsumsi obat-obatan dalam jangka waktu lama.
4. Riwayat penyakit keluarga (di isi oleh pasien/keluarga), ditulis jenis penyakit ya atau tidak.
5. Riwayat kebiasaan / gaya hidup (di isi oleh keluarga), apakah mempunyai kebiasaan-kebiasaan
seperti : merokok, alkohol, olah raga, hobi makan, status sosial.
6. Pengkajian Pasien Kebidanan dan Kandungan (di isi oleh Pasien/Keluarga) :
a. Kehamilan sekarang : G P A
b. Haid pertama dan haid terakhir, taksiran partus
c. Pemeriksaan Ante Natal
d. Riwayat penyakit atau gejala yang beresiko terhadap kehamilan, jenis penyakit ada atau tidak,
berobat rutin ya atau tidak.
e. Riwayat kehamilan atau persalinan sebelumnya, jenis kelainan ada atau tidak.
f. Kebiasaan selama hamil : minum obat-obatan, vitamin, jamu; tidur larut; senam hamil; breast
care.
g. Skrining saat hamil : Torch, Hepatitis B, HIV/AIDS, Gula Darah
h. Resiko jatuh : menggunakan pengkajian pasien jatuh dewasa.
7. Dokumentasi yang melakukan pemeriksaan, tulis nama perawat dan tanda tangan perawat.

[2]
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusoso Makassar
Jl. Perintis Kemerdekaan km 11 Telp. +62411 584675-581818

FORMULIR PENGKAJIAN PASIEN RAWAT JALAN

Unit dituju :
Tanggal Kunjungan Waktu Kunjungan Nama : Penyakit Dalam Bedah Anak Syaraf
...................................................
Kebidanan/Kandungan Kardiologi Jiwa
Tanggal Kelahiran
Kulit & Kelamin THT Mata Umum
(Usia Saat Kunjungan)
Lain-lain …………………………….
/ /
____tahun____bulan_____hari

I. Pengkajian Keperawatan

Tanda vital Nutrisi Fungsional Nama & Tanda Tangan

Perawat/Terapis

1. Tekanan darah : ………… mmHg 1. Berat badan : ……….g/kg 1. Alat bantu : ……………..

2. Frekuensi nadi : ..……… x/menit 2. Tinggi badan : ………. Cm 2. Prothesa : ……………...

3. Suhu : ………… C 3. IMT : …….kg/m2 3. Cacat tubuh : …………...

4. Frekuensi Napas : ……….. x/menit Khusus Pediatri

4. Lingkar kepala : ……… cm

II. Pengkajian Medis

Anamnesis (S) dan Pemeriksaan Fisis (O) Diagnosis (A)

Rencana dan Terapi

Dirujuk/ Konsul ke

Nama dan Tanda tangan dokter

Status gizi pediatrik : Gizi Kurang Gizi Cukup Gizi Lebih

(……………………………………………………….)

[3]