Form SKP Narti Dalanggo, SKM Rev.

FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama CINDRAWATI PONTOH 1 Nama NARTI DALANGGO, SKM
2 NIP 19670324 198812 2 001 2 NIP 19730316 200901 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA Tkt. I / III.d / 01 OKTOBER 2012 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA / III.c / 01 OKTOBER 2017
4 Jabatan KASIE. FASYANKES, SDM KESEHATAN, DAN PENINGKATAN MUTU 4 Jabatan ADMINISTRATOR KESEHATAN MUDA
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA 5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Menyusun rancangan kerangka acuan 0.05 1.00 20 Dokumen 100 12 Bulan -

2 Mengumpulkan bahan/literatur/laporan < 10 sumber dan sejenis 0.05 2.40 48 Laporan 100 12 Bulan -
3 Mengumpulkan bahan/literatur/laporan > 10 sumber dan lebih dari sepuluh jenis 0.06 2.88 48 Laporan 100 12 Bulan -
4 Mengolah bahan/literatur/laporan secara manual 0.05 2.40 48 Laporan 100 12 Bulan -
5 Mengolah bahan/literatur/laporan secara elektronik 0.06 2.88 48 Laporan 100 12 Bulan -
Menyusun rancangan wewenang & tanggung jawab pelaksana prog. lingkungan & perilaku
6 0.09 1.08 12 Dokumen 100 12 Bulan -
sehat dan pemberdayaan masyarakat
7 Menyusun rancangan wewenang & tanggung jawab pelaksana prog. Upaya Kesehatan 0.09 0.54 6 Dokumen 100 12 Bulan -
Menyusun rancangan wewenang & tanggung jawab pelaksana prog. Perbaikan Gizi
8 0.09 0.54 6 Dokumen 100 12 Bulan -
Masyarakat
Menyusun rancangan wewenang & tanggung jawab pelaksana prog. Sumber Daya
9 0.09 0.54 6 Dokumen 100 12 Bulan -
Kesehatan
Menyusun rancangan wewenang & tanggung jawab pelaksana prog. Obat, Makanan dan
10 0.09 1.08 12 Dokumen 100 12 Bulan -
Bahan Berbahaya
Menyajikan rancangan/hasil uji coba Rancangan wewenang & tanggung jawab pelaksana
11 0.03 0.36 12 Laporan 100 12 Bulan -
prog. lingkungan & perilaku sehat dan pemberdayaan masyarakat
12 0.03 0.18 6 Laporan 100 12 Bulan -
prog. Upaya Kesehatan
13 0.03 0.18 6 Laporan 100 12 Bulan -
prog. Perbaikan Gizi Masyarakat
14 0.03 0.18 6 Laporan 100 12 Bulan -
prog. Sumber Daya Kesehatan
15 0.03 0.36 12 Laporan 100 12 Bulan -
prog. Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya
Melaksanakan uji coba wewenang & tanggung jawab pelaksana prog. lingkungan & perilaku
16 0.12 1.44 12 Laporan 100 12 Bulan -
17 Melaksanakan uji coba wewenang & tanggung jawab pelaksana prog. Upaya Kesehatan 0.12 0.72 6 Laporan 100 12 Bulan -
Melaksanakan uji coba wewenang & tanggung jawab pelaksana prog. Perbaikan Gizi
18 0.12 0.72 6 Laporan 100 12 Bulan -
Masyarakat
Melaksanakan uji coba wewenang & tanggung jawab pelaksana prog. Sumber Daya
19 0.12 0.72 6 Laporan 100 12 Bulan -
Kesehatan
Melaksanakan uji coba wewenang & tanggung jawab pelaksana prog. Obat, Makanan dan
20 0.12 1.44 12 Laporan 100 12 Bulan -
Bahan Berbahaya
21 Melaksanakan perizinan institusi dan pemberian jasa di bidang kesehatan/puskesmas 0.02 0.22 11 Laporan 100 12 Bulan -
22 Melaksanakan penilaian dalam rangka akreditasi puskesmas 0.01 0.03 3 Laporan 100 12 Bulan -
23 Menyajikan hasil penilaian dalam rangka akreditasi puskesmas 0.01 0.03 3 Laporan 100 12 Bulan -
24 Penyusunan Rancangan Laporan 0.003 0.04 12 Laporan 100 12 Bulan -
Boroko, 03 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
CINDRAWATI PONTOH NARTI DALANGGO, SKM

19670324 198812 2 001 19730316 200901 2 001
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian : 03 Januari s/d 31 Desember 2017

TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Menyusun rancangan kerangka acuan 1.00 20 Dokumen 100 12 Bulan - 0.60 12 Dokumen 90 12 Bulan - 226.00 75.33
2 Mengumpulkan bahan/literatur/laporan < 10 sumber dan sejenis 2.40 48 Laporan 100 12 Bulan - 2.40 48 Laporan 95 12 Bulan - 271.00 90.33
3 Mengumpulkan bahan/literatur/laporan > 10 sumber dan lebih dari sepuluh jenis 2.88 48 Laporan 100 12 Bulan - 2.88 48 Laporan 95 12 Bulan - 271.00 90.33
4 Mengolah bahan/literatur/laporan secara manual 2.40 48 Laporan 100 12 Bulan - 2.40 48 Laporan 95 12 Bulan - 271.00 90.33
5 Mengolah bahan/literatur/laporan secara elektronik 2.88 48 Laporan 100 12 Bulan - 2.88 48 Laporan 95 12 Bulan - 271.00 90.33
Menyusun rancangan wewenang & tanggung jawab pelaksana prog. lingkungan & perilaku
6 1.08 12 Dokumen 100 12 Bulan - 0.90 10 Dokumen 90 12 Bulan - 249.33 83.11
7 Menyusun rancangan wewenang & tanggung jawab pelaksana prog. Upaya Kesehatan 0.54 6 Dokumen 100 12 Bulan - 0.54 6 Dokumen 90 12 Bulan - 266.00 88.67
Menyusun rancangan wewenang & tanggung jawab pelaksana prog. Perbaikan Gizi
Masyarakat
Menyusun rancangan wewenang & tanggung jawab pelaksana prog. Sumber Daya
Kesehatan
Menyusun rancangan wewenang & tanggung jawab pelaksana prog. Obat, Makanan dan
Bahan Berbahaya
11 0.36 12 Laporan 100 12 Bulan - 0.30 10 Laporan 95 12 Bulan - 254.33 84.78
prog. lingkungan & perilaku sehat dan pemberdayaan masyarakat
prog. Upaya Kesehatan
prog. Sumber Daya Kesehatan
Melaksanakan uji coba wewenang & tanggung jawab pelaksana prog. lingkungan &
perilaku sehat dan pemberdayaan masyarakat
17 Melaksanakan uji coba wewenang & tanggung jawab pelaksana prog. Upaya Kesehatan 0.72 6 Laporan 100 12 Bulan - 0.72 6 Laporan 95 12 Bulan - 271.00 90.33
Melaksanakan uji coba wewenang & tanggung jawab pelaksana prog. Perbaikan Gizi
Masyarakat
Melaksanakan uji coba wewenang & tanggung jawab pelaksana prog. Sumber Daya
Kesehatan
Melaksanakan uji coba wewenang & tanggung jawab pelaksana prog. Obat, Makanan dan
Bahan Berbahaya
21 Melaksanakan perizinan institusi dan pemberian jasa di bidang kesehatan/puskesmas 0.22 11 Laporan 100 12 Bulan - 0.20 10 Laporan 95 12 Bulan - 261.91 87.30
22 Melaksanakan penilaian dalam rangka akreditasi puskesmas 0.03 3 Laporan 100 12 Bulan - 0.03 3 Laporan 95 12 Bulan - 271.00 90.33
23 Menyajikan hasil penilaian dalam rangka akreditasi puskesmas 0.03 3 Laporan 100 12 Bulan - 0.03 3 Laporan 95 12 Bulan - 271.00 90.33
24 Penyusunan Rancangan Laporan 0.04 12 Laporan 100 12 Bulan - 0.04 12 Laporan 90 12 Bulan - 266.00 88.67
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 Tim Verifikasi SPJ Dinas Kesehatan

1
20.58
88.78
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Boroko, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai,
CINDRAWATI PONTOH
19670324 198812 2 001
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
1 75.33333333 0 #VALUE! 60 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 226

1 83.11111111 0 #VALUE! 83.3333333 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 249.3333333
1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 266
1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 266
1 83.11111111 0 #VALUE! 83.3333333 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 249.3333333
1 84.77777778 0 #VALUE! 83.3333333 95 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 254.3333333
1 90.33333333 0 #VALUE! 100 95 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 271
1 90.33333333 0 #VALUE! 100 95 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 271
1 90.33333333 0 #VALUE! 100 95 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 271
1 84.77777778 0 #VALUE! 83.3333333 95 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 254.3333333
1 84.77777778 0 #VALUE! 83.3333333 95 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 254.3333333
1 90.33333333 0 #VALUE! 100 95 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE! 271
1 90.33333333 0 #VALUE! 100 95 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 271
1 84.77777778 0 #VALUE! 83.3333333 95 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 254.3333333
1 87.3030303 0 #VALUE! 90.9090909 95 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261.9090909
24
0.0000 #VALUE! 226 226 226
0.0000 #VALUE! 271 271 271
0.0000 #VALUE! 271 271 271
0.0000 #VALUE! 271 271 271
0.0000 #VALUE! 271 271 271
0.0000 #VALUE! 249.333333 249.333333

249.3333
0.0000 #VALUE! 266 266 266
0.0000 #VALUE! 266 266

266
0.0000 #VALUE! 266 266

266
0.0000 #VALUE! 249.333333 249.333333

249.3333
0.0000 #VALUE! 254.333333 254.333333

254.3333
0.0000 #VALUE! 271 271

271
0.0000 #VALUE! 271 271

271
0.0000 #VALUE! 271 271

271
0.0000 #VALUE! 254.333333 254.333333

254.3333
0.0000 #VALUE! 254.333333 254.333333

254.3333
0 #VALUE! 271 271 271
0 #VALUE! 271 271
271
0 #VALUE! 271 271

271
0 #VALUE! 254.333333 254.333333

254.3333
0 #VALUE! 261.909091 261.9091 261.909091
0 #VALUE! 271 271 271
0 #VALUE! 271 271 271
0 #VALUE! 266 266 266
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
88.78 x 60% 53.27
1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)
2. Integritas 80 (Baik)
3. Komitmen 80 (Baik)
4. Disiplin 79 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 398
8. Nilai rata – rata 79.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.60 x 40% 31.84
85.11
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN : JANUARI 2017 S/D DESEMBER 2017
YANG DINILAI
1
a. Nama NARTI DALANGGO, SKM
b. NIP 19730316 200901 2 001

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2017
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA / III.c / 01 OKTOBER 2017
d. Jabatan/Pekerjaan ADMINISTRATOR KESEHATAN MUDA
e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

CINDRAWATI PONTOH
19670324 198812 2 001 PEJABAT PENILAI
2
a. Nama CINDRAWATI PONTOH
10. DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. NIP 19670324 198812 2 001
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA Tkt. I / III.d / 01 OKTOBER 2012
d. Jabatan/Pekerjaan KASIE. FASYANKES, SDM KESEHATAN, DAN PENINGKATAN MUTU

NARTI DALANGGO, SKM
19730316 200901 2 001
ATASAN PEJABAT PENILAI

11. DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2018
3
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama SOFIAN MOKOGINTA, SKM
b. NIP 19831101 200803 1 003
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA Tkt. I / III.d / 01 APRIL 2016

SOFIAN MOKOGINTA, SKM
19831101 200803 1 003
d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA BIDANG PELAYANAN KESEHATAN

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
ADMINISTRATOR KESEHATAN PERTAMA
Nomor :
Instansi : DINAS KESEHATAN

Masa Penilaian : 01 JULI 2015 S/D 31 JUNI 2017
DATA PERORANGAN
1 NAMA MEIGY EVA TONE, SKM
2 NIP/NOMOR SERI KARPEG 19850228 200604 2 007 / N. 168033
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR TOMBOLANGO, 28 FEBRUARI 1985
4 JENIS KELAMIN PEREMPUAN
5 PENDIDIKAN YANG DIPERHITUNGKAN SARJANA KESEHATAN MASYARAKAT
ANGKA KREDITNYA 100
6 PANGKAT/GOL. RUANG/TMT PENATA MUDA Tkt. I / III.a / 01 OKTOBER 2015
7 JABATAN ADMINISTRATOR PERTAMA
8 MASA KERJA GOLONGAN 07 TAHUN 04 BULAN
9 UNIT KERJA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR DAN SUB UNSUR UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan Formal dan Memperoleh Gelar
Ijazah. . . . . . . . . . . .
1. Doktor
2. Pasca Sarjana
3. Sarjana / Diploma IV 100 0 100
B. Pendidikan dan pelatihan Fungsional di bidang
serta memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam (15/Sertf) 0 0 0
2. Lamanya antara 641 - 960 jam (9/Sertf) 0 0 0
JUMLAH 102.0 0.0 102.0
II PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN
A. Melaksanakan persiapan pelayanan administrasi kesehatan
1. Menyusun rancangan kerangka acuan (0,05/KA) 3.0 1.8 4.8
2. Mengumpulkan bahan/literatur/laporan :
a. < 10 sumber dan sejenis (0,05/berkas) 2.75 3.0 5.75
b. > 10 sumber dan lebih dari sepuluh jenis (0,06/berkas) 4.8 4.8 9.6
3. Mengolah bahan/literatur/laporan :
a. Secara manual (0,05/berkas) 3.3 3.0 6.3
a. Secara elektronik (0,06/berkas) 4.8 4.8 9.6
B. Mengorganisasikan pelaksanaan Kebijakan Program-Program
kesehatan
1. Menyusun Rancangan wewenang & tanggung jawab
pelaksana :
a. Prog.Lingkungan & Perilaku sehat dan pemberdayaan 1.35 1.35 2.7
Masyarakat (0,09/Ranc)
b. Program Upaya Kesehatan (0,09/Ranc) 0.54 0.54 1.08
c. Program Perbaikan Gizi Masyarakat (0,09/Ranc) 1.35 1.17 2.52
d. Program Sumber Daya kesehatan (0,09/Ranc) 0.54 0.54 1.08
e. Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya (0,09/Ranc) 0.45 0.36 0.81
2. Menyajikan Rancangan/Hasil uji coba Rancangan
wewenang & tanggungjawab pelaksana :
3. Melaksanakan Uji coba wewenang & tanggung jawab
pelaksana :
c. Program Perbaikan Gizi Masyarakat (0,12/Ranc) 1.8 1.2 3
4. Menyusun Rancangan Pedoman/Prosedur Pelaksana :
5. Menyajikan Rancangan / Hasil uji coba rancangan
Pedoman/Prosedur pelaksanaan :
6. Melaksanakan uji coba Rancangan Pedoman /Prosedur
Pelaksanaan :
7. Menyusun Rancangan tata hubungan kerja pelaksanaan:
8. Menyajikan Rancangan/Hasil Uji Coba Rancangan
Tata hubungan kerja pelaksanaan :
9. Melaksanakan Uji Coba Rancangan
Tatahubungan kerja pelaksanaan :
a. Prog.Lingkungan & Perilaku sehat dan pemberdayaan 0 0 0
b. Program Upaya Kesehatan (0,09/Ranc) 0 0 0
c. Program Perbaikan Gizi Masyarakat (0,09/Ranc) 0 0 0
d. Program Sumber Daya kesehatan (0,09/Ranc) 0 0 0
e. Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya (0,09/Ranc) 0 0 0
C. Melaksanakan Perizinan institusi dan pemberi jasa
dibidang kesehatan
1. Melaksanakan penilaian dalam rangka perizinan institusi :
a. Rumah Sakit (0,04/Lap/Inst) 0 0 0
b. Puskesmas (0,02/Lap/Inst) 0 0 0
c. Balai Kesehatan (0,02/Lap/Inst) 0 0 0
d. Polindes (0,01/Lap/Inst) 0 0 0
e. Praktek bersama (0,02/Lap/Inst) 0 0 0
f. Praktek Dokter/dokter gigi (0,01/Lap/Inst) 0 0 0
g. Praktek bidan (0,01/Lap/Inst) 0.01 0.02 0.03
h. Pengobatan tradisional (0,02/Lap/Inst) 0.01 0.01 0.02
i. Laboratorium Kesehatan (0,02/Lap/Inst) 0 0 0
j. Apotik (0,02/Lap/Inst) 0.04 0.04 0.08
k. Toko Obat (0,01/Lap/Inst) 0.01 0.01 0.02
l. Optik (0,02/Lap/Inst) 0 0 0
m. Produsen obat dan obat jamu tradisional (0,04/Lap/Inst) 0 0 0
n. Produsen alat kesehatan (0,03/Lap/Inst) 0 0 0
o. Produsen alat medik (0,03/Lap/Inst) 0 0 0
p. Produsen makanan (0,02/Lap/Inst) 0 0 0
q. Produsen minuman (0,01/Lap/Inst) 0 0 0
r. Produsen kosmetik (0,04/Lap/Inst) 0 0 0
s. Rumah bersalin (0,01/Lap/Inst) 0.01 0 0.01
t. Pos obat desa (0,01/Lap/Inst) 0 0 0
u. polindes (0,01/Lap/Inst) 0 0 0
v. Pos kesehatan pesantren (0,02/Lap/Inst) 0 0 0
w. Jasa boga (0,01/Lap/Inst) 0 0 0
x. Lembaga penelitian (0,04/Lap/Inst) 0 0 0
y. Penyalur alkes (0,03/Lap/Inst) 0 0 0
z. Pengelolaan air limbah (0,03/Lap/Inst) 0 0 0
aa. Pemeriksaan kualitas air (0,02/Lap/Inst) 0.08 0.08 0.16
ab. Pemeriksaan kualitas udara (0,008/Lap/Inst) 0 0 0
ac. Institusi DIknakes (0,03/Lap/Inst) 0 0 0
ad. Kapal laut (0,01/Lap/Inst) 0 0 0
ae. Pes Kontrol (0,005/Lap/Inst) 0 0 0
af. Pesawat Udara (0,008/Lap/Inst) 0 0 0
ag. Fumigasi (0,003/Lap/Inst) 0 0 0
ah. Vaksinasi dalam IV (0,003/Lap/Inst) 0 0 0
ai. Pengangkutan jenazah/org sakit (0,003/Lap/Inst) 0 0 0
2. Melaksanakan penilaian dalam rangka perizinan pemberi
Jasa
a. Dokter (0,003/Lap/nakes) 0 0 0
b. Dokter Gigi (0,003/Lap/nakes) 0 0 0
c. Perawat (0,003/Lap/nakes) 0 0 0
d. Perawat Gigi (0,003/Lap/nakes) 0 0 0
e. Bidan (0,003/Lap/nakes) 0.009 0.006 0.015
f. Apoteker (0,003/Lap/nakes) 0 0 0
g. Asisten Apoteker (0,003/Lap/nakes) 0 0 0
h. Tenaga pengajar / Dosen (0,003/Lap/nakes) 0 0 0
i. Tenaga pelatih/WI (0,003/Lap/nakes) 0 0 0
j. Sukarelawan (LSM) (0,003/Lap/nakes) 0 0 0
k. Nutrisionis (0,003/Lap/nakes) 0 0 0
l. Dietisien (0,003/Lap/nakes) 0 0 0
m. Supervisor pes kontrol (0,003/Lap/nakes) 0 0 0
3. Menyajikan hasil penilaian dalam rangka Perizinan institusi :
b. Puskesmas (0,01/Lap/Inst) 0 0 0
g. Praktek bidan (0,02/Lap/Inst) 0 0 0
h. Pengobatan tradisional (0,02/Lap/Inst) 0 0 0
j. Apotik (0,03/Lap/Inst) 0 0 0
k. Toko Obat (0,005/Lap/Inst) 0 0 0
l. Optik (0,01/Lap/Inst) 0 0 0
m. Produsen obat dan obat jamu tradisional (0,02/Lap/Inst) 0 0 0
n. Produsen alat kesehatan (0,02/Lap/Inst) 0 0 0
o. Produsen alat medik (0,02/Lap/Inst) 0 0 0
p. Produsen makanan (0,02/Lap/Inst) 0 0 0
q. Produsen minuman (0,02/Lap/Inst) 0 0 0
r. Produsen kosmetik (0,02/Lap/Inst) 0 0 0
s. Rumah bersalin (0,02/Lap/Inst) 0 0 0
w. Jasa boga (0,02/Lap/Inst) 0 0 0
x. Lembaga penelitian (0,01/Lap/Inst) 0 0 0
y. Penyalur alkes (0,02/Lap/Inst) 0 0 0
z. Pengelolaan air limbah (0,02/Lap/Inst) 0 0 0
aa. Pemeriksaan kualitas air (0,01/Lap/Inst) 0 0 0
ab. Pemeriksaan kualitas udara (0,01/Lap/Inst) 0 0 0
ac. Institusi DIknakes (0,02/Lap/Inst) 0 0 0
ad. Kapal laut (0,003/Lap/Inst) 0 0 0
ae. Pes Kontrol (0,003/Lap/Inst) 0 0 0
af. Pesawat Udara (0,003/Lap/Inst) 0 0 0
ag. Fumigasi (0,003/Lap/Inst) 0 0 0
ah. Vaksinasi dalam IV (0,003/Lap/Inst) 0 0 0
ai. Pengangkutan jenazah/org sakit (0,003/Lap/Inst) 0 0 0
4. Menyajikan hasil penilaian dalam rangka perizinan
pemberi Jasa :
e. Bidan (0,002/Lap/nakes) 0 0 0
l. Dietisien ((0,002/Lap/nakes) 0 0 0
D. Melaksanakan akreditasi institusi dan program-program
kesehatan
1. Melaksanakan penilaian dalam rangka akreditasi institusi :
b. Kantor Kesehatan Pelabuhan (0,03/Lap/Inst) 0 0 0
l. Produsen obat dan obat/jamu tradisional (0,04/Lap/Inst) 0 0 0
m. Produsen alat kesehatan (0,04/Lap/Inst) 0 0 0
n. Produsen alat medik (0,04/Lap/Inst) 0 0 0
o. Produsen makanan (0,04/Lap/Inst) 0 0 0
p. Produsen minuman (0,04/Lap/Inst) 0 0 0
q. Produsen kosmetik (0,04/Lap/Inst) 0 0 0
r. Pes kontrol (0,01/Lap/Inst) 0 0 0

w. Jasa boga/Rumah Makan/Restauran (0,04/Lap/Inst) 0 0 0
x. Institusi Pendidikan Tenaga Depkes/Non Depkes (0,04/Lap/Inst) 0 0 0
y. Institusi Diklat Kesehatan Pemerintah/Swasta (0,04/Lap/Inst) 0 0 0
z. Puskesmas (0,03/Lap/Inst) 0 0.12 0.12
aa. Puskesmas keliling (0,03/Lap/Inst) 0 0 0
ab. Puskesmas Pembantu (0,02/Lap/Inst) 0 0 0
ac. Puskesmas Perawatan (0,03/Lap/Inst) 0 0 0
ad. Puskesmas Air/Terapung (0,03/Lap/Inst) 0 0 0
ae. Posyandu (0,01/Lap/Inst) 0 0 0
af. Pedagang besar alat kesehatan (0,04/Lap/Inst) 0 0 0
ag. Pedagang besar farmasi (0,04/Lap/Inst) 0 0 0
ah. Unit jasa Radiologi (swasta) (0,02/Lap/Inst) 0 0 0
ai. Produsen pestisida (0,02/Lap/Inst) 0 0 0
aj. Hotel (0,04/Lap/Inst) 0 0 0
ak. Tempat-tempat umum (0,04/Lap/Inst) 0 0 0
al. Sarana angkutan umum (0,03/Lap/Inst) 0 0 0
am. Pelayanan akupuntur (0,02/Lap/Inst) 0 0 0
an. Pelayanan pijat refleksi (0,01/Lap/Inst) 0 0 0
2. Melaksanakan penilaian dalam rangka akreditasi program:
a.Lingkungan & Perilaku sehat dan pemberdayaan 0 0 0
Masyarakat (0,04/Lap/Prog)
b. Upaya Kesehatan (0,04/Lap/Prog) 0 0 0
c. Perbaikan Gizi Masyarakat (0,04/Lap/Prog) 0 0 0
d. Sumber Daya kesehatan (0,04/Lap/Prog) 0 0 0
e. Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya (0,04/Lap/Prog) 0 0 0
3. Menyajikan hasil penilaian dalam rangka akreditasi institusi:
b. Kantor Kesehatan Pelabuhan (0,01/Lap/Inst) 0 0 0
l. Produsen obat dan obat/jamu tradisional (0,02/Lap/Inst) 0 0 0
m. Produsen alat kesehatan (0,02/Lap/Inst) 0 0 0
n. Produsen alat medik (0,02/Lap/Inst) 0 0 0
o. Produsen makanan (0,02/Lap/Inst) 0 0 0
p. Produsen minuman (0,02/Lap/Inst) 0 0 0
q. Produsen kosmetik (0,02/Lap/Inst) 0 0 0
r. Pes kontrol (0,01/Lap/Inst) 0 0 0
w. Jasa boga/Rumah Makan/Restauran (0,01/Lap/Inst) 0 0 0
x. Institusi Pendidikan Tenaga Depkes/Non Depkes (0,02/Lap/Inst) 0 0 0
y. Institusi Diklat Kesehatan Pemerintah/Swasta (0,02/Lap/Inst) 0 0 0
z. Puskesmas (0,01/Lap/Inst) 0 0.04 0.04
aa. Puskesmas keliling (0,005/Lap/Inst) 0 0 0
ab. Puskesmas Pembantu (0,005/Lap/Inst) 0 0 0
ac. Puskesmas Perawatan (0,005/Lap/Inst) 0 0 0
ad. Puskesmas Air/Terapung (0,005/Lap/Inst) 0 0 0
ae. Posyandu (0,005/Lap/Inst) 0 0 0
af. Pedagang besar alat kesehatan (0,01/Lap/Inst) 0 0 0
ag. Pedagang besar farmasi (0,01/Lap/Inst) 0 0 0
ah. Unit jasa Radiologi (swasta) (0,01/Lap/Inst) 0 0 0
ai. Produsen pestisida (0,005/Lap/Inst) 0 0 0
aj. Hotel (0,02/Lap/Inst) 0 0 0
ak. Tempat-tempat umum (0,02/Lap/Inst) 0 0 0
al. Sarana angkutan umum (0,01/Lap/Inst) 0 0 0
am. Pelayanan akupuntur (0,005/Lap/Inst) 0 0 0
an. Pelayanan pijat refleksi (0,005/Lap/Inst) 0 0 0
4. Menyajikan hasil penilaian dalam rangka akreditasi prog :
a.Lingkungan & Perilaku sehat dan pemberdayaan 0 0 0
Masyarakat (0,03/Lap/Prog) 0 0 0
b. Upaya Kesehatan (0,03/Lap/Prog) 0 0 0
c. Perbaikan Gizi Masyarakat (0,03/Lap/Prog) 0 0 0
d. Sumber Daya kesehatan (0,03/Lap/Prog) 0 0 0
e. Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya (0,03/Lap/Prog) 0 0 0
E. Melaksanakan sertifikasi tenaga kesehatan dan produk-
produk yang terkait dengan bidang kesehatan
1. Melaksanakan penilaian dalam rangka sertifikasi nakes :

2. Melaksanakan penialaian dalam rangka sertifikasi produk:
a. Makanan dan minuman (0,005/Lap/Prdk) 0 0 0
b. Obat dan Obat/Jamu Tradisional (0,005/Lap/Prdk) 0 0 0
c. Alat Kesehatan (0,005/Lap/Prdk) 0 0 0
d. Alat Medik (0,005/Lap/Prdk) 0 0 0
e. Alat Penyemprot Nyamuk (0,005/Lap/Prdk) 0 0 0
f. Lulusan Diklat dibidang kesehatan ((0,005/Lap/Prdk) 0 0 0
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan (0,005/Lap/Prdk) 0 0 0
h. Kosmetik (0,005/Lap/Prdk) 0 0 0
i. Cold Chain standar ((0,005/Lap/Prdk) 0 0 0
j. Bahan pemeriksaan lab. (reagensia) (0,005/Lap/Prdk) 0 0 0
k. Pakaian Kesehatan/linen((0,005/Lap/Prdk) 0 0 0
3. Menyajikan hasil penilaian dalam rangka sertifikasi Nakes :
4. Menyajikan hasil penilaian dalam rangka sertifikasi produk:
a. Makanan dan minuman (0,003/Lap/Prdk) 0 0 0
b. Obat dan Obat/Jamu Tradisional (0,003/Lap/Prdk) 0 0 0
c. Alat Kesehatan (0,003/Lap/Prdk) 0 0 0
d. Alat Medik (0,003/Lap/Prdk) 0 0 0
e. Alat Penyemprot Nyamuk (0,003/Lap/Prdk) 0 0 0
f. Lulusan Diklat dibidang kesehatan (0,003/Lap/Prdk) 0 0 0
g. Lulusan pelatihan dibidang kesehatan (0,003/Lap/Prdk) 0 0 0
h. Kosmetik (0,003/Lap/Prdk) 0 0 0
i. Cold Chain standar (0,003/Lap/Prdk) 0 0 0
j. Bahan pemeriksaan lab. (reagensia) (0,003/Lap/Prdk) 0 0 0
k. Pakaian Kesehatan/linen (0,003/Lap/Prdk) 0 0 0
F. Menyusun Laporan
1. Menyusun rancangan laporan (0,003/Lap) 0.051 0.06 0.111
JUMLAH 51.24 46.83 98.07
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah dibidang
kesehatan
1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang di
publikasikan, dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0
(12,5/Karya)
b. Majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang 0 0 0
(6/Karya)
2. Karya Tulis berupa tinjauan atau ulasa ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pd.perpustakaan
instansi yang bersangkutan, dalam bentuk :
a. Buku (7/Bk) 0 0 0
b. Makalah (3,5/Bk) 0 0 0
3. Karya Tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dlm bidang kesehatan yg dipublikasikan,
dalam bentuk :
a. Buku (8/Bk) 0 0 0
b. Makalah (4/Bk) 0 0 0
4. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebar- 0 0 0
luaskan media massa (2/Karya)
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 0 0 0
atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah (2,5/Naskah)
B. Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan lainnya di
bidang kesehatan
1. Terjemahan/saduran di bidang kesehatan yang dipubli-
kasikan dalam bentuk :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 0 0 0
secara nasional (7/Bk)
b. Majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang 0 0 0
secara nasional (3,5/Mklh)
2. Terjemahan/saduran di bidang kesehatan yang tidak 0 0 0
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku (3/Bk) 0 0 0
b. Makalah (1,5/Mklh) 0 0 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 0 0 0

penerbitan (1,5/Mklh)
C. Membimbing Administrator Kesehatan yang berada di- 0 0 0
bawah jenjang jabatannya (0,02/Jam)
D. Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk 0 0 0
teknis di bidang kesehatan (2/Pdmn)
E. Mengembangkan Teknologi Tepat Guna di Bidang Kesehatan 0 0 0
Membuat Buku Pedoman/Juklak/Juknis (5/Kl)
JUMLAH 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 153.24 46.83 200.07
IV PENUNJANG KEGIATAN
A. Mengajar/Melatih yang berkaitan dalam bidang kesehatan
1. Mengajar/Melatih pada Diklat pegawai (0,04/2 JPL) 0 0 0
B. Mengikuti kegiatan Seminar / Lokakarya dlm bidang
Kesehatan
1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sbgai :
a. Pemrasaran (3/Kl) 0 0 0
b. Pembahas/Moderator/Narasumber (2/Kl) 0 0 0
c. Peserta (1/Kl) 0 0 0
1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sbgai :
a. Ketua (1,5/Kl) 0 0 0
b. Anggota (1/Kl) 0 0 0
C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi :
1. Tingkat nasional/provinsi/kabupaten/kota sebagai :
a. Pengurus aktif (0,5/Thn) 0 0 0
b. Anggota aktif (0,35/Thn) 0 0 0
2. Tingkat Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif (1/Thn) 0 0 0
b. Anggota aktif (0,75/Thn) 0 0 0
D. Menjadi Anggota Aktif Tim Penilai Administrator Kesehatan 0 0 0
(0,5/Thn)
E. Mempeoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm bidang
tugasnya :
a. Sarjana / Diploma IV (5/Ijzh) 0 0 0
b. Pasca Sarjana (10/Ijzh) 0 0 0
c. Doktor (15/Ijzh) 0 0 0
F. Mendapat Penghargaan / Tanda Jasa
1. Tanda Jasa / Penghargaan dari Pemerintah atas prestasi
kerjanya tingkat :
a. Nasional / Provinsi / Kabupaten / Kota (2,5/Pnghrgaan) 0 0 0
b. Internasional (3/Penghargaan) 0 0 0
2. Gelar kehormatan di bidang akademis (15/Glr) 0 0 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 153.24 46.83 200.07
LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI

1 Boroko, 03 Juli 2017
2 Pejabat Pengusul
3
4
5
MEIGY EVA TONE, SKM
NIP. 19850228 200604 2 007
Catatan Tim Penilai
Boroko, 04 Juli 2017
Ketua Tim Penilai
NIP.
Catatan Pejabat Penilai Boroko, 04 Juli 2017

PeJabat Penilai
NIP.
LAMPIRAN: SURAT KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR: 521/MENKES-KESOS/SKB/III/2001
NOMOR : 168 TAHUN 2001
TANGGAL: 30 MARET 2001
PENETAPAN ANGKA KREDIT

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
NOMOR : 800/ /BMU/PAK-KES/ /2017
MASA PENILAIAN : 01 JULI 2015 S/D 31 JUNI 2017

I KETERANGAN DATA PERORANGAN
1 NAMA MEIGY EVA TONE,SKM
2 NIP. 19850228 200604 2 007
3 NOMOR SERI KARPEG N. 168033
4 JENIS KELAMIN PEREMPUAN
PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA
5 S. 1 KESEHATAN MASYARAKAT
KREDITNYA
6 PANGKAT/GOLONGAN RUANG PENATA MUDA / III.b / 01 0KTOBER 2015
7 JABATAN ADMINISTRATOR KESEHATAN ADMINISTRATOR KESEHATAN PERTAMA
8 MASA KERJA GOLONGAN LAMA 07 TAHUN 04 BULAN
BARU 09 TAHUN 04 BULAN
9 UNIT KERJA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
(1) Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar (SK. 100 0 100
Akhir)
(2) Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
administrasi kesehatan dan mendapatkan Surat Tanda 2 0 2
Tamat Pendidikan Dan Pelatihan (STTPL)
b. Kegiatan di bidang administrator kesehatan 51,24 46,83 98,07
c. Pengembangan Profesi 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 153,24 46,83 200,07
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas 0 0 0
administrator kesehatan
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 153,24 46,83 200,07
III Dapat diangkat dalam jabatan Administrator Kesehatan Muda (III/c) TMT 01 Oktober 2017 dengan sisa angka
kredit nol koma nol tujuh (0,07)
DITETAPKAN DI : BOROKO
PADA TANGGAL : 04 JULI 2017
KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BOLANG MONGONDOW UTARA
Dr. JUSNAN C. MOKOGINTA, MARS

PEMBINA Tkt. I/ IV.b
NIP. 19671105 200012 1 003
Tembusan :
1. Yth. Kepala Kantor Regional IX BKN Manado
2. Yth. Pimpinan Unit Kerja
3. Yth. Sekretaris Tim Penilai
4. Arsip

Form SKP Narti Dalanggo, SKM Rev.

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form SKP Narti Dalanggo, SKM Rev.

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1 Menyusun rancangan kerangka acuan 0.05 1.00 20 Dokumen 100 12 Bulan -

Boroko, 03 Januari 2017

CINDRAWATI PONTOH NARTI DALANGGO, SKM

Jangka Waktu Penilaian : 03 Januari s/d 31 Desember 2017

1 Tim Verifikasi SPJ Dinas Kesehatan

Boroko, 31 Desember 2017

1 75.33333333 0 #VALUE! 60 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 226

1 83.11111111 0 #VALUE! 83.3333333 90 76 #VALUE! 76 100

1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

1 83.11111111 0 #VALUE! 83.3333333 90 76 #VALUE! 76 100

1 84.77777778 0 #VALUE! 83.3333333 95 76 #VALUE! 76 100

1 90.33333333 0 #VALUE! 100 95 76 #VALUE! 76 100

1 90.33333333 0 #VALUE! 100 95 76 #VALUE! 76 100

1 90.33333333 0 #VALUE! 100 95 76 #VALUE! 76 100

1 84.77777778 0 #VALUE! 83.3333333 95 76 #VALUE! 76 100

1 84.77777778 0 #VALUE! 83.3333333 95 76 #VALUE! 76 100

1 90.33333333 0 #VALUE! 100 95 76 #VALUE! 76 100

1 84.77777778 0 #VALUE! 83.3333333 95 76 #VALUE! 76 100

0.0000 #VALUE! 249.333333 249.333333

0.0000 #VALUE! 266 266

0.0000 #VALUE! 266 266

0.0000 #VALUE! 249.333333 249.333333

0.0000 #VALUE! 254.333333 254.333333

0.0000 #VALUE! 271 271

0.0000 #VALUE! 271 271

0.0000 #VALUE! 271 271

0.0000 #VALUE! 254.333333 254.333333

0.0000 #VALUE! 254.333333 254.333333

0 #VALUE! 271 271

0 #VALUE! 254.333333 254.333333

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

8. Nilai rata – rata 79.60 (Baik)

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA JANGKA WAKTU PENILAIAN

b. NIP 19730316 200901 2 001

d. Jabatan/Pekerjaan ADMINISTRATOR KESEHATAN MUDA

e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA Tkt. I / III.d / 01 OKTOBER 2012

d. Jabatan/Pekerjaan KASIE. FASYANKES, SDM KESEHATAN, DAN PENINGKATAN MUTU

ATASAN PEJABAT PENILAI

b. NIP 19831101 200803 1 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA Tkt. I / III.d / 01 APRIL 2016

e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

Instansi : DINAS KESEHATAN

ANGKA KREDIT MENURUT

v. Pos kesehatan pesantren (0,03/Lap/Inst) 0 0 0

h. Tenaga pengajar / Dosen (0,002/Lap/nakes) 0 0 0

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 0 0 0

LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI

Catatan Pejabat Penilai Boroko, 04 Juli 2017

PENETAPAN ANGKA KREDIT

MASA PENILAIAN : 01 JULI 2015 S/D 31 JUNI 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN

Dr. JUSNAN C. MOKOGINTA, MARS

Anda mungkin juga menyukai