RSU GLADISH MEDICAL CENTER Nama : .................................

L P
Jln. Ahmad Yani No. 36 Gedongtataan Tgl. Lahir : ...../......./.......... Th Bln
Kabupaten Pesawaran – Lampung :
No. Telp/Fax : (0721) 895683
Call/Sms Center : 085208681761 – 082306260375
No. RM
E-mail : rsu.gladishmedicalcenter@gmail.com
FORMULIR PENYIMPANAN HARTA BENDA MILK PASIEN

Kondisi Barang
Saat Dititipkan Saat Diserahkan
No. Jenis Harta/Benda Jumlah
Tanggal ......................... Tanggal .........................
Baik Buruk Baik Buruk
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Pesawaran, ..................... Jam,…….

Yang Mememriksa Saksi,

Petugas Rumah sakit Pengantar Pasien (bila ada)

............................................ ...........................................

Keadaan khusus pasien tidak sadar :

Dengan ini menyatakan bahwa telah mendata serta menyimpan harta/benda milik pasien yang masuk ke Ruang
Rawat dalam keadaan tidak sadar tanpa didampingi oleh keluarga/wali.

Mengetahui,
Kepala Ruang

…..............................................