Lampiran 1.

Pengelolaan High Alert Medications di Instalasi Farmasi

No Pertanyaan Jawaban 1 2 3 Keterangan

1 Petugas memberi label obat high alert Ya/Tidak
dengan benar
2 Petugas memisahkan obat high alert Ya/Tidak
termasuk elektrolit konsentrat pekat dan obat
LASA terhadap obat yang lain
3 Petugas menyimpan obat high alert termasuk Ya/Tidak
elektrolit konsentrat pekat dan LASA sesuai
metode FIFO dan FEFO

Keterangan :

Evaluasi dilakukan dengan melakukan observasi langsung kepada petugas yang

sedang melakukan pengelolaan high alert medications. Petugas evaluator adalah
Apoteker penanggung jawab atau tim akreditasi. Hasil dari evaluasi berupa data
dalam bentuk persentase pelaksanaan kegiatan sesuai dengan hal-hal yang dinilai
 Lampiran 2.

Pengecekan Ganda Obat High Alert dan Elektrolit Konsentrat Pekat

No Pertanyaan Jawaban 1 2 3 Keterangan

1 Perawat pertama menyiapkan : Ya/Tidak
a. obat
b. rekam medis

2 Perawat kedua memastikan: Ya/Tidak

a. Obat telah disiapkan sesuai instruksi
b. Memverifikasi bahwa obat yang
hendak diberikan kepada pasien
sudah sesuai dengan instruksi dokter
c. Obat yang akan diberikan memenuhi
persyaratan 7 benar
d. Perawat membaca label dengan suara
lantang kepada perawat yang lain
untuk memverifikasi ke 7 persyaratan
7 benar yaitu benar obat, benar dosis
atau kecepatan pemberian obat, benar
rute pemberian obat, benar frekuensi
pemberian obat, benar pasien, benar
dokumentasi dan benar informasi

3 Setelah kedua perawat yakin bahwa obat Ya/Tidak

telah benar, petugas melakukan pencatatan
pada rekam medis

4 Petugas kedua menulis ‘dicek oleh’ dan diisi Ya/Tidak

dengan nama pengecek

5 Petugas memastikan infus obat berada pada Ya/Tidak

selang yang benar dan pompa infus
terprogram dengan kecepatan pemberian
yang benar sebelum obat diberikan kepada
pasien

Keterangan :

Evaluasi dilakukan dengan melakukan observasi langsung kepada petugas yang

sedang melakukan pengecekan ganda high alert medications. Petugas evaluator
adalah manajer keperawatan atau tim akreditasi. Hasil dari evaluasi berupa data
dalam bentuk persentase pelaksanaan kegiatan sesuai dengan hal-hal yang dinilai