SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Yuliana

No. KTP : 1471106610810002

Alamat : Jalan Bhakti Husada Perum Permata Bukit Raya Blok I No.22

Dengan ini menyatakan dan menerangkan :

1. Bahwa benar saya adalah pemilik Nomor Rekening 7351-01-012510-53-6.

2. Bahwa benar Nomor Rekening milik saya adalah sebagai penerima dana Klaim Jasa Raharja
atas nama Rini Sintia yang pada hari Kamis tanggal 9 Agustus 2018 dirawat di Aulia Hospital
akibat kecelakaan/Tabrak Lari.
3. Bahwa benar saya adalah selaku kakak kandung dari sdri. Rini Sintia.
4. Bahwa atas perawatan sdri. Rini Sintia timbul biaya yang dibebankan kepada keluarga
dikarenakan sdri. Rini Sintia termasuk dalam pasien umum.
5. Bahwa saya menjamin dana Santunan Jasa Raharja akan saya bayarkan langsung kepada Aulia
Hospital.
6. Bahwa apabila dana Santunan Jasa Raharja atas nama sdri. Rini Sintia telah selesai ditransfer
di Rekening saya, maka saya bersedia pada hari dan tanggal Uang tersebut selesai ditransfer
ke rekening saya, maka akan segera saya Transfer melalui petugas Bank BRI ke Rekening Aulia
Hospital.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari Pihak manapun juga dan
dapat dipertanggung jawabkan secara hukum.

Pekanbaru, 28 Agustus 2018

Yang Menyatakan,

Yuliana