UNIVERSIDAD TECNICA DE MANABI

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA

ENCUESTA DEPRESION
Cedula: ____________________ Cedula dueño de casa: ____________________
Fecha de nacimiento: Genero: Masculino Femenino
Escolaridad: Ninguno Primaria Secundaria Universitaria Cuarto Nivel
Estado civil: Soltero/a Casado/a Divorciado/a Viudo/a
Nº Contacto familiar: __________________ Seguro social: Si No

CRITERIOS DSM-IV
A) Cinco o más de los síntomas siguientes durante un periodo de dos semanas y que representen
un cambio respecto a la actividad previa uno de los síntomas debe ser: (1) Estado de ánimo
depresivo o (2) Pérdida de interés o placer.

1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi todos los días, indicado por el
relato subjetivo o por observación de otros.
¿Se ha sentido triste o perdido la alegría?
Si es niño (6-15 años) ¿Ha estado irritable?
SI NO

2. Marcada disminución del interés o del placer en todas, o casi todas, las actividades
durante la mayor parte del día, casi todos los días.
¿Ha dejado de sentir placer en actividades que antes las sentía?
SI NO

3. Pérdida significativa de peso sin estar a dieta o aumento significativo, o disminución o

aumento del apetito casi todos los días.
¿Ha perdido el apetito o tiene un apetito exagerado?
SI NO

4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.

¿Ha tenido insomnio o siente que duerme más de lo normal?
SI NO

5. Agitación o retraso psicomotores casi todos los días.

¿Se ha sentido lento en sus actividades motoras o las realiza en forma agitada (desesperada)?
SI NO

Einer Josué Zambrano Gómez

Estudiante de Medicina
 6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
¿Se siente más cansado de lo normal?
SI NO

7. Sentimientos de desvalorización o de culpa excesiva o inapropiada (que pueden ser

delirantes) casi todos los días (no simplemente autorreproches o culpa por estar
enfermo).
¿Se siente culpable de los síntomas que lo afectan?
SI NO

8. Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisión casi todos los días (indicada por
el relato subjetivo o por observación de otros)
¿Tiene dificultad para prestar atención o centrarse?
Si es niño (6-15 años) ¿Presta bajo rendimiento escolar?
SI NO

9. Pensamientos recurrentes de muerte (no solo temor de morir), ideación suicida

recurrente sin plan específico o un intento de suicidio o un plan de suicidio específico.
¿Ha pensado quitarse la vida, ha intentado quitarse la vida, ha fallado en un acto realizado
para quitarse la vida?
SI NO

Escriba los fármacos o drogas que toma.

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Tiene ideas delirantes, alucinaciones o trastornos de conducta.
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Tiene molestias en el estómago, en el intestino, o le falta el aire.
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Tiene ansiedad o miedo.
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Einer Josué Zambrano Gómez

Estudiante de Medicina