FORMAT PENGKAJIAN LANSIA DI KOMUNITAS

T. ORANG LANJUT USIA / LANSIA

1. Apakah ada lansia di keluarga ini
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, usia berapa
a. 65 – 70 tahun b. 70 tahun
3. Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, apa jenis penyakitnya
a. DM g. PPOM
b. Rheumatik h. TB Paru
c. Hipertensi i. Penyakit Liver
d. Osteoporosis j. Asma
e. Stroke k. Penyakit kulit
f. Penyakit jantung l. Lain–lain,sebutkan…
5. Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan :
a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
b. berobat ke dukun
c. diobati sendiri, sebutkan…………
d. tidak diobati
6. Apakah ada kelompok lansia ?
a. Ya b. Tidak
7. Jika ya, apa kegiatannya ?
a. Pengajian d. Wira usaha
b. Arisan e. lain – lain, sebutkan ……
c. Olah raga
8. Jika tidak, alasannya:
a. Alasan geografis c. Lain – lain, sebutkan …
b. Tidak tahu manfaatnya
9. Apakah ada Posyandu Lansia
 a. Ya b. Tidak
10.
11.
12.Jika ya, apakah Lansia meiliki KMS ?
a. Ya b. Ti
dak
13.Jika tidak alasannya
a. Tidak tahu
b. Tidak perlu
c. Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh
petugas kesehatan
d. lain – lain sebutkan ………
14. Apakah ada kader Posyandu Lansia
a. Ya b. Tidak

15.Jika ya, apakah kader aktif ?

Ya Tidak
16. Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ?
Ya Tidak
17.Bila ya, kemana ?
Posyandu Dokter
Bidan/perawat Dukun
Puskesmas lain – lain sebutkan…
Rumah sakit
18. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?
a. c.
Mandiri Dengan bantuan penuh
b.
Dengan bantuan minimal
19.Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia
a. merokok
b. minum minuman keras
c. mengkonsumsi hanya makanan tertentu
d. tidak mandi
e. Lain – lain, sebutkan …
20.Apakah ada resiko tinggi Lansia ?
a. Ya
b. Tidak
21.Jika ya, sebutkan
a. Lansia dengan penyakit
b. Lansia umur > 70 tahun, hidup sendiri