Kabupaten/Kota : Kabupaten
1. Dengan ini kami menyatakan SIAP melaksanakan Ujian Nasional Berbasis Komputer (UNBK)
yang akan dilaksanakan di ………………………..untuk seluruh siswa akhir peserta ujian tahun
……………. sebanyak ………. peserta.
2. Proktor dan Teknisi Sekolah kami adalah :
a. Nama Proktor : Isi Nama Proktor
Nomor HP : Isi No Hp Proktor
b. Nama Teknisi : Isis Nama Teknisi
Nomor HP : Isi No Hp Teknisi
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.
………, …………………..2018
Kepala Madrasah
………………………….