Laporan Kasus Spinal Anestesi

Laparatomi Eksplorasi

Disusun oleh:
Venia 112016360

Pembimbing :
dr. Bambang Priambodo, Sp. An

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RSAU DR. ESNAWAN ANTARIKSA
PERIODE 04 NOVEMBER 2018 – 24 NOVEMBER 2018
 LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN KLINIK ANESTESI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RSAU DR. ESNAWAN ANTARIKSA

Nama : Venia Tanda Tangan

NIM : 11-2016-360 ...............................
Topik : Anestesi Spinal
Dokter Pembimbing : dr. Bambang Priambodo, Sp. An ...............................

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. SM Pekerjaan : Wiraswasta
Umur : 36 tahun Alamat : Jl. Cipinang Besar Selatan,
Jatinegara, Jakarta Timur
Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal masuk RS : 15 November 2018

II. ANAMNESA
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 15 November 2018 Pukul 16.00 di ruang rawat
inap Merak RSAU dr. Esnawan Antariksa

2.1 Keluhan Utama

Nyeri pada seluruh lapang perut

2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merasakan nyeri pada seluruh lapang perut sejak 1 hari SMRS. Nyeri dirasakan
semakin bertambah jika perut di tekan dan terasa paling nyeri di perut kanan bawah. Pasien
mengatakan nyeri dirasakan seperti menembus ke bagian belakang. Pasien juga merasakan
mual, muntah, dan perut terasa kembung. 4 hari SMRS pasien merasakan nyeri pada bagian
ulu hati dan kemudian berpindah ke perut kanan bawah, nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk
dan berkurang jika kedua kaki ditekuk. Sejak 2 hari SMRS pasien tidak bisa buang angin, BAK
normal, dan pasien belum BAB. Pasien sudah berobat ke puskesmas 3 hari yang lalu dan di
beri obat paracetamol, trimethropin, rebamipide, dan omeprazole namun tidak membaik.

2
2.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah menjalani operasi sebelumnya. Pasien memiliki riwayat gastritis.
Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, tidak memiliki riwayat diabetes mellitus, maupun
penyakit jantung, tidak memiliki riwayat penyakit hepar maupun penyakit kelainan darah, serta
keganasan. Riwayat alergi obat dan makanan juga disangkal pasien.

2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga, pasien mengaku tidak ada riwayat penyakit diabetes mellitus, tidak
ada yang menderita penyakit jantung, tidak ada yang menderita asma, serta riwayat anggota
keluarga dengan pendarahan sulit berhenti, tumor atau kanker, dan penyakit menurun lainnya
tidak ada.

2.5 Riwayat Operasi, Anestesi, Pengobatan, Kebiasaan, dan Alergi

Pasien mengatakan tidak pernah menjalani operasi sebelumnya. Pasien tidak merokok,
tidak mengkonsumsi minuman keras dan tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan, baik yang
diresepkan tenaga medis maupun atas inisiatifnya sendiri. Pasien juga tidak mengkonsumsi
jamu maupun minuman/obat herbal lainnya. Pasien menyangkal riwayat alergi, termasuk alergi
obat, mencakup bersin atau gatal terhadap debu atau makanan tertentu, dan terhadap obat-
obatan.

III. PEMERIKSAAN FISIK

3.1 Pemeriksaan Umum
 Tekanan darah : 105/65 mmHg
 Nadi : 149x/mnt, reguler, kuat angkat,
 Suhu : 36,5 0C ; suhu aksila
 Pernafasan : 20x/mnt
 Tinggi badan : 162 cm
 Berat badan : 49 kg
 Keadaan gizi : Baik
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis

3
3.2 Generalisata
Kepala : Normocefali
Mata : RC +/+ isokor Ø3mm, CA-/- SI-/-
Telinga : liang lapang
Hidung : simetris, rhenorea -/-
Mulut : mukosa lembab, sianosis (-)
Gigi geligi : Gigi palsu (-)
Leher : Simetris, massa (-), Nyeri (-)
Thorax : Bentuk normal, tak ada kelainan, Retraksi sela iga (-)
Paru- Paru
Pemeriksaan Paru DEPAN BELAKANG
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan dinamis
dinamis
Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan dinamis
dinamis
Palpasi Kiri Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Kanan Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Batas paru-hati : ICS V linea
midclavicula dekstra,
Peranjakan hepar 2 jari.
Auskultasi Kiri Suara dasar vesikuler Suara dasar vesikuler
Wheezing (-/-) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Rhonki (-/-)
Kanan Suara dasar vesikuler Suara dasar vesikuler
Wheezing (-/-) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Rhonki (-/-)

Jantung
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi Ictus cordis teraba pada ICS V, 1 cm medial dari garis midklavikula sinistra
Perkusi Batas atas : ICS II linea sternal sinistra
Batas kanan : ICS IV linea parasternal dekstra

4
 Batas kiri : ICS V, 1cm medial linea midclavidula sinistra
Auskultasi Bunyi jantung I-II, murni dan reguler pada semua katup

Abdomen
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Distensi abdomen (+), scar (-)
Palpasi nyeri tekan (+), defanse muscular (+), massa (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Perkusi Timpani
Auskultasi Bising usus (+) menurun

Punggung
Struktur tulang normal, ruam (-), deformitas (-), tidak ada kelainan tulang belakang.

Anggota gerak
Ekstremitas atas : Sensorik dan motorik dalam batas normal, Edema tangan (-/-), akral
hangat, sianosis tangan dan kaki (-/-),CRT < 2s
Ekstremitas bawah : Sensorik dan motorik dalam batas normal, Edema kaki (-/-), akral
hangat, sianosis tangan dan kaki (-/-),CRT < 2s

Genital
Terpasang kateter

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 15 November 2018
Darah Rutin Hasil Satuan
Hemoglobin 14.7 g/dL
Leukosit 6.72 103/µL
Hematokrit 43.4 %
Trombosit 331 103/µL
Eritrosit 5.34 M/uL

5
V. KLASIFIKASI STATUS FISIK
ASA kelas I

VI. DIAGNOSA KERJA

Peritonitis ec Appendicitis Perforasi

VII. RENCANA TINDAKAN BEDAH

Laparatomi Eksplorasi

VIII. RENCANA TINDAKAN ANASTESI

Rencana dilakukan anastesi spinal

IX. PREOPERASI
1. Memastikan identitas pasien sesuai dengan yang tertulis pada rencana operasi
2. Memastikan pasien sudah mengenakan pakaian operasi dan penutup kepala
3. Memastikan kapan terakhir kali pasien makan
4. Menanyakan apakah ada alergi obat atau makanan
5. Menanyakan apakah ada riwayat asma
6. Menanyakan apakah ada riwayat penyakit kronis atau sistemin lainnya (hipertensi,
diabetes mellitus, dll)
7. Menanyakan apakah pasien memiliki kelainan tulang belakang
8. Menanyakan apakah pasien memakai gigi palsu atau gigi goyang, kacamata, lensa
kontak atau alat bantu dengar
9. Lakukan pemeriksaan fisik dan sesuaikan jika ada hasil dari pemeriksaan penunjang (
CT scan, USG, MRI, dll)
10. Memastikan atau memasang IV line yang lancar

X. INTRA OPERASI
Lama pembiusan : 1 jam 15 menit (75 menit)
Lama pembedahan : 1 jam (60 menit)

6
10.1 Tindakan anestesi
Jenis anestesi : Spinal anestesi
Tehnik anestesi :
1. Memposisikan pasien dengan kondisi duduk, meluruskan punggung, tapi tetap
dalam keadaan relaks, dan menundukkan kepala
2. Lokasi injeksi diberi antiseptik, dengan betadine dan alkohol
3. Identifikasi ruang interspinosus diantara L3-L4
4. Kemudian di infiltrasi lokal dengan lidokain 2% di area L3-L4
5. Dilanjutkan anestesi dengan insersi spino catheter ukuran 27 G, dengan memastikan
cairan serebrospinal (+)
6. Injeksi bupivacaine 20 mg, kemudian pasien langsung dibaringkan ke bed operasi
dilanjutkan dengan pengecekan area sensoris, motoris, dan tanda-tanda intoksikasi
pada pasien, induksi injeksi : fentanyl 100 mcg/IV, propofol 150 mg/IV dan
notrixum 10 mg/IV

10.2 Monitoring
 Pernafasan : Spontan, dibantu dengan pemberian O2 menggunakan nasal canule 2 lpm,
SpO2 99%
 Pemantauan tanda vital di monitor
 Medikasi durente operasi
o Ondantsentron 4 mg/IV
o Ketorolac 30 mg/IV
o Tramadol 100 mg/IV
 Cairan masuk : Ringer laktat 500 cc
 Cairan keluar : pendarahan sesuai dokter operasi

XI. POST OPERASI

Post Anesthesia Care Unit (PACU)
Keluhan :-
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36,8°C
Pernafasan : Spontan, 20x/menit
Nadi : 85x/menit
Aldrete score :

7
Kesadaran :2
Respirasi :2
Sirkulasi :2
Warna kulit :2
Aktivitas :2
Total : 10
VAS :0

XII. PENATALAKSANAAN
 Monitor tanda-tanda vital dan perdarahan
 Dapat pindah ke ruangan bila Aldrete score >8 dan VAS <3