Anda di halaman 1dari 1

61

Lampiran 5

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti maka saya bersedia berpartisipasi


sebagai partisipan penelitian dengan judul Pengaruh Tindakan Suction Terbuka
Melalui Endotracheal Tube (ETT) Terhadap Saturasi Oksigen Perifer Pada Pasien
yang Terpasang Ventilator di ruang ICU RSUD. Abdul Wahab Sjahranie
Samarinda.
Maka saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
No. Telepon :

Memahami bahwa penelitian ini tidak akan merugikan saya dan keluarga
saya serta informasi yang saya berikan dijamin kerahasiaannya. Saya juga
memahami bahwa hasil penelitian ini akan menjadi bahan masukan bagi
peningkatan kualitas pelayanan kesehatan karena itu jawaban yang saya berikan
adalah yang sebenarnya.
Saya telah diberikan penjelasan mengenai segala sesuatu yang berhubungan
dengan penelitian ini dan telah mendapatkan penjelasan yang memuaskan.
Berdasarkan hasil tersebut, maka dengan ini saya sukarela bersedia menjadi
responden dalam penelitian ini.

Mengetahui,

Peneliti Yang Membuat Pernyataan

(Anita Berlin) (Nama & Tanda Tangan)