SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MEMBAYAR UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,

Nama : IMAM AL RASYIDI
No. Ujian : 1161111125
Program Studi : PENDIDIKAN DOKTER
Nama Orang Tua : IDRIS YACOB
Pekerjaan : POLRI
Alamat Rumah : JLN SYIAH KUALA, LR.PETUA THALIB,
DESA TUALANG TEUNGOH, LANGSA
KOTA, KOTA LANGSA, ACEH
No. HP Sendiri : 085372439213
No. HP Orang Tua : 085270568755
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :
Saya bersedia dan sanggup membayar uang kuliah tunggal (UKT) sebesar Rp. 12.500.000
(dua belas juta lima ratus ribu rupiah) per semester sebagaimana hasil dari print out UKT
online.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Dan saya bertanggungjawab terhadap pernyataan tersebut.

Reuleut – Aceh Utara, ... Juli 2016

Mengetahui : Yang membuat Pernyataan,
Orang tua / wali
Materai
6000

....................................... .......................................................
Nama :IDRIS YACOB Nama :IMAM AL RASYIDI