Anda di halaman 1dari 26

TUGAS KEGAWATDARURATAN SISTEM I

MAKALAH
“ALTERED MENTAL STATUS”

Disusun Oleh :

Kelompok 2

1. Mei Nur Fatimah (10215003) 12. Richard Abdul Azis (10215028)


2. Yoke Rhesma (10215006) 13. Abdul Chafid (10215033)
3. M. Robieth (10215008) 14. Rizky Irmawati (10215035)
4. Fitriah Nurul (10215010) 15. Kartika Dwi Pratiwi (10215038)
5. Selviana Hanif (10215012) 16. Arvina Umaiya (10215041)
6. Riyan Mayasari (10215014) 17. Ayu Rahma (10215043)
7. Yessi Elita (10215016) 18. Ajeng Rahma Miaji (10215047)
8. Wildan Yoga (10215018) 19. Binti Nur A’inun M. (10215049)
9. Titik Pusparini (10215021) 20. Sindy Septikasari (10215051)
10. M. Perdana Sigo (10215024) 21. Septiawan Agung (10215053)
11. Shinta Putri G. (10215024)

PROGRAM STUDI S1-KEPERAWATAN


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI
2018
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat
dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan Makalah SGD “Altered Mental
Status” salah satu tugas Sistem Kegawatdaruratan.
Kami menyadari makalah ini banyak kesalahan dan kekurangan, oleh karena itu
kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun guna meningkatkan kualitas
makalah selanjutnya.
Mohon maaf bila ada kesalahan, semoga apa yang kami kerjakan ini dapat
bermanfaat bagi pembaca. Terima kasih.

Kediri, 24 Mei 2018

Penyusun

ii
DAFTAR ISI

Kata Pengantar ................................................................................................. i


Daftar Isi ......................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang.................................................................................. 1
B. Rumusan Masalah ............................................................................ 2
C. Tujuan Penulisan .............................................................................. 2
D. Manfaat............................................................................................. 2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi Altered Mental Status ........................................................... 4
B. Klasifikasi Altered Mental Status ....................................................... 4
C. Etiologi Altered Mental Status ........................................................... 6
D. Patofisiologi Altered Mental Status.................................................... 7
E. Manifestasi Klinis Altered Mental Status ........................................... 10
F. Komplikasi Altered Mental Status...................................................... 11
G. Penatalaksanaan Altered Mental Status ........................................... 11
H. Pemeriksaan Penunjang Altered Mental Status ................................ 11
I. WOC Altered Mental Status .............................................................. 13
BAB II KONSEP DASAR KEPERAWATAN
A. Study Kasus ( Contoh Kasus ) .......................................................... 14
B. Riwayat Penyakit Sekarang ............................................................. 14
C. Riwayat Penyakit Dahulu ................................................................. 14
D. Riwayat Penyakit Keluarga .............................................................. 14
E. Laboratorium 20 Mei 2018 ................................................................ 15
F. Diagnosa Keperawatan .................................................................... 15
G. Format Askep Keperawatan Gawat Darurat ..................................... 16
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan ....................................................................................... 21
B. Saran ................................................................................................ 21
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................... 22

iii
BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Altered Mental Status (AMS) atau penurunan kesadaran merupakan
suatu kondisi dimana terjadi penurunan kepekaan atau tidak mempunyai
kepekaan terhadap diri sendiri, lingkungan, kebutuhan, dan respon terhadap
stimulasi baik internal maupun eksternal. Hal ini terjadi karena kelainan otak
atau struktural dan non-struktural atau sistemik (Lumbantobing, 2006).
Menurut WHO setiap tahun di Amerika Serikat hampir 1.500.000 kasus
cedera kepala. Dari jumlah tersebut 80.000 di antaranya mengalami
kecacatan dan 50.000 orang meninggal dunia. Saat ini di Amerika terdapat
sekitar 5.300.000 orang dengan kecacatan akibat cedera kepala (Moore &
Argur, 2013). Di Indonesia, cedera kepala berdasarkan hasil Riskesdas 2013
menunjukkan insiden cedera kepala dengan CFR sebanyak 100.000 jiwa
meninggal dunia (Depkes RI, 2013).
Cedera kepala masih merupakan permasalahan kesehatan global
sebagai penyebab kematian, disabilitas, dan defisit mental. Cedera kepala
menjadi penyebab utama kematian disabilitas pada usia muda. Angka
kematian semakin meningkat dari tahun ke tahun akibat dari cidera kepala
yang mendapat penanganan yang kurang tepat atau tidak sesuai dengan
harapan kita (Smeltzer, 2002).
Akibat trauma pasien mengalami perubahan fisik maupun psikologis.
Akibat yang sering terjadi pada pasien CKB antara lain terjadi cedera otak
sekunder, edema cerebral ,peningkatan tekanan intrakranial, vasospasme,
hidrosefalus, gangguan metabolik, infeksi dan kejang. Oleh karena itu,
diharapkan penanganan yang cepat dan akurat agar dapat menekan
morbidibitas dan mortilitas kematian maupun terlambatnya rujukan yang
menyebabkan kondisi pasien semakin memburuk (Harsono, 2005).
Di samping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi
korban ke rumah sakit, penilaian dan tindakan awal di ruang gawat darurat
sangat menentukan penatalaksanaan dan prognosis selanjutnya. Tindakan
resusitasi, anamnesis dan pemeriksaan fisik umum serta neurologis harus
dilakukan secara serentak. Pendekatan yang sistematis dapat mengurangi

1
kemungkinan terlewatinya evaluasi unsur vital. Tingkat keparahan cedera
kepala, menjadi ringan segera ditentukan saat pasien tiba di rumah sakit
(Sjahrir, 2004).

B. RUMUSAN MASALAH
1. Apa definisi dari penyakit Altered Mental Status?
2. Apa etiologi dari penyakit Altered Mental Status ?
3. Bagaimana patofisiologi dari penyakit Altered Mental Status ?
4. Apa saja manifestasi klinis dari penyakit Altered Mental Status ?
5. Apa saja komplikasi dari penyakit Altered Mental Status ?
6. Bagaimana penatalaksanaan dari penyakit Altered Mental Status ?
7. Bagaimana pemeriksaan diagnostic dari penyakit Altered Mental Status
?
8. Bagaimana WOC dari penyakit Altered Mental Status ?
9. Bagaimana asuhan keperawatan dari penyakit Altered Mental Status ?

C. TUJUAN
1. Untuk mengetahui definisi dari penyakit Altered Mental Status.
2. Untuk menghetahui etoilogi dari penyakit Altered Mental Status.
3. Untuk mengetahi bagaimana patofisiologi dari penyakit Altered Mental
Status.
4. Untuk mengetahui apa saja manifestasi klinis dari penyakit Altered
Mental Status.
5. Untuk mengetahui apa saja komplikasi dari penyakit Altered Mental
Status.
6. Untuk mengetahui bagaimana penatalaksaan dari penyakit Altered
Mental Status.
7. Untuk mengetahui bagaimana pemeriksaan diagnostik dari penyakit
Altered Mental Status.
8. Untuk mengetahui bagaimana WOC dari penyakit Altered Mental Status.
9. Untuk mengetahui bagaimana asuhan keperawatan dari penyakit
Altered Mental Status.

2
D. MANFAAT
1. Manfaat Teoritis
Hasil pembuatan makalah ini secara teoritis diharapkan dapat
memberikan sumbangan pemikiran dalam memperkaya wawasan atau
memperkaya konsep-konsep, teori-teori terhadap ilmu pengetahuan dari
pembuatan makalah yang sesuai dengan bidang ilmu dalam suatu
asuhan keperawatan.
2. Manfaat Praktis
Hasil penelitian ini secara praktis diharapkan dapat menyumbangkan
pemikiran terhadap pemecahan masalah yang berkaitan dengan
penyakit Altered Mental Status. Selanjutnya hasil penelitian ini
diharapkan dapat menjadi acuan bagi penyusunan program pemecahan
masalah yang berkaitan dengan penyakit Altered Mental Status.

3
BAB II

PEMBAHASAN

A. DEFINISI ALTERED MENTAL STATUS


Menurut Brain Injury Assosiation of America (2006), cedera kepala
adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun
degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang
dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan
kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
Cidera kepala berat merupakan salah satu penyebab kematian dan
kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi
akibat kecelakaan lalul intas (Mansjoer, 2000).
Cedera kepala adalah suatu gangguan trauma dari otak
disertai/tanpa perdarahan intestinal dalam substansi otak, tanpa diikuti
terputusnya kontinuitas dari otak (Nugroho, 2011).

B. KLASIFIKASI ALTERED MENTAL STATUS


Dalam menilai penurunan kesadaran dikenal beberapa istilah (Harsono,
1996), yaitu:
1. Kompos mentis
Merupakan kesadaran normal, menyadari seluruh asupan dari panca
indra dan bereaksi secara optimal terhadap sekuruh rangsangan baik
dari luar maupun dalam.
2. Somnolen / drowsiness/clouding of consciousness
Mata cenderung menutup, mengantuk, masih dapat
dibangunkandengan perintah, masih dapat menjawab pertanyaan walau
sedikit bingung, tampak gelisah dan orientasi terhadap sekitarnya
menurun.
3. Supor / Sopor
Mata tertutup dengan rangsangan nyeri atau suara keras baru membuka
mata atau bersuara satu dua kata. Motorik hanya berupa gerakan
mengelak terhadap rangsangan nyeri.
4. Soporkoma / Semikoma
Mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat
mengerang tanda arti, motorik hanya gerakan primitif.

4
5. Koma
Dengan rangsangan apapun tidak ada respon sama sekali, baik dalam
hal membuka mata, berbicara maupun reaksi motorik.
Cedera kepala dapat diklasifikasikan sebagai berikut : (Kowalak, 2011)
1. Berdasarkan mekanisme
a. Cedera kepala tumpul
Trauma tumpul yang terjadi akibat kecelakaan kendaraan bermotor,
kecelakaan saat olahraga, kecelakaan saat bekerja, jatuh, maupun
cedera akibat kekerasan (pukulan).
b. Cedera kepala tembus
Trauma yang terjadi karena tembakan maupun tusukan benda-
benda tajam atau runcing.
2. Berdasarkan beratnya cidera
The Traumathic Coma Data Bank mengklasifikasikan berdasarkan
Glasgow Coma Scale sebagai berikut :
a. Cedera kepala ringan atau minor (Kelompok Risiko Rendah)
Yaitu cedera karena tekanan atau kejatuhan benda tumpul yang
dapat menyebabkan hilangnya fungsi neurology sementara atau
menurunnya kesadaran sementara, GCS 14-15, pasien sadar dan
berorientasi, kehilangan keasadaran atau amnesia < 30 menit, tidak
ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang. Klien dapat mengeluh
nyeri kepala dan pusing, tidak terdapat fraktur tengkorak, kontusio,
hematom, tidak ada kriteria cedera sampai berat atau tidak adanya
kerusakan lainnya (Corwin, 2009).
b. Cedera kepala sedang (Kelompok Risiko Sedang)
Yaitu suatu trauma yang menyebabkan kehilangan kesadaran dan
amnesia, GCS 9-13 (konfusi , latergi dan stupor), pasien tampak
kebingungan, mengantuk, namun masih bisa mengikuti perintah
sederhana, hilang kesadaran atau amnesia > 30 menit tetapi < 24
jam, konkusi, amnesia paska trauma, muntah, tanda kemungkinan
fraktur kranium ( tanda battle sign , mata rabun, hemotimpanum,
otorhea atau rinorhea cairan serebrospinal) (Muttaqin, 2008).
c. Cedera kepala berat (Kelompok Risiko Berat)
Yaitu cedera dengan GCS 3-8 atau keadaan koma kepala dimana
otak mengalami memar dengan kemungkinan adanya daerah

5
hemorologi, pasien berada pada periode tidak sadarkan diri.,
penurunan kesadaran secara progresif, kehilangan kesadaran atau
amnesia > 24 jam, tanda neurologis fokal, cedera keapala penetrasi
atau teraba fraktur depresi cranium (Battica, 2008).
Jenis Pemeriksaan Nilai
1. Respon Mata
a. Spontan 4
b. Terhadap rangsang 3
suara 2
c. Terhadap respon nyeri 1
d. Tidak ada
2. Respon Verbal
a. Orientasi baik 5
b. Berbicara mengacau 4
(bingung 3
c. Kata – kata tidak teratur 2
d. Suara tidak jelas 1
e. Tidak ada 0
3. Respon Motorik
a. Ikut perintah 6
b. Melokalisasi nyeri 5
c. Fleksi normal (menarik 4
anggota yang
dirangsang) 3
d. Fleksi abnormal 2
e. Ekstensi abnormal 1
f. Tidak ada 0

C. ETIOLOGI ALTERED MENTAL STATUS


Untuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan –
kemungkinan penyebab penurunan kesadaran dengan istilah “ SEMENITE “
yaitu :
S : Sirkulasi
Meliputi stroke dan penyakit jantung
E : Ensefalitis

6
Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik / sepsis yang
mungkin melatar belakanginya atau muncul secara bersamaan.
M : Metabolik
Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma hepatikum
E : Elektrolit
Misalnya diare dan muntah yang berlebihan.
N : Neoplasma
Tumor otak baik primer maupun metastasis
I : Intoksikasi
Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat
menyebabkan penurunan kesadaran
T : Trauma
Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural,
perdarahan subdural, dapat pula trauma abdomen dan dada.
E : Epilepsi
Pasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat
menyebabkan penurunan kesadaran. ( Harsono , 1996 )

D. PATOFISIOLOGI ALTERED MENTAL STATUS


Kesadaran Menurun Patofisiologi menerangkan terjadinya kesadaran
menurun sebagai akibat dari berbagai macam gangguan atau penyakit yang
masing-masing pada akhirnya mengacauk an fungsireticular activating
system secara langsung maupun tidak langsung. Dari studi kasus -kasus
koma yang kemudian meninggal dapat dibuat kesimpulan, bahwa ada tiga
tipe lesi /mekanisme yang masing-masing merusak fungsireticular activating
system,baik secara langsung maupun tidak langsung.
a.Disfungsi otak difus
1) Proses metabolik atau submikroskopik yang menekan aktivitas
neuronal.
2) Lesi yang disebabkan oleh abnormalitas metabolik atau toksik atau
oleh pelepasan general electric (kejang) diduga bersifat subseluler
atau molekuler, atau lesi-lesi mikroskopik yang tersebar.
3) Cedera korteks dan subkorteks bilateral yang luas atau ada
kerusakan thalamus yang berat yang mengakibatkan terputusnya
impuls talamokortikal atau destruksi neuron-neuron korteks bisa

7
karena trauma (kontusio, cedera aksonal difus), stroke (infark atau
perdarahan otak bilateral).
4) Sejumlah penyakit mempunyai pengaruh langsung pada aktivitas
metabolik sel-sel neuron korteks serebri dan nuclei sentral otak
seperti meningitis, viral ensefalitis, hipoksia atau iskemia yang bisa
terjadi pada kasus henti jantung.
5) Pada umumnya, kehilangan kesadaran pada kondisi ini setara
dengan penurunan aliran darah otak atau metabolisme otak.
b. Efek langsung pada batang otak
1) Lesi di batang otak dan diensefalon bagian bawah yang
merusak/menghambat reticular activating system.
2) Lesi anatomik atau lesi destruktif terletak di talamus atau midbraindi
mana neuron-neuron ARAS terlibat langsung.
3) Lebih jarang terjadi.
4) Pola patoanatomik ini merupakan tanda khas stroke batang otak
akibat oklusi arteri basilaris, perdarahan talamus dan batang otak
atas, dan traumatic injury.
c. Efek kompresi pada batang otak
1) Kausa kompresi primer atau sekunder
2) Lesi masa yang bisa dilihat dengan mudah.
3) Massa tumor, abses, infark dengan edema yang masif atau
perdarahan intraserebral, subdural maupun epidural. Biasanya lesi ini
hanya mengenai sebagian dari korteks serebri dan substansia alba
dan sebagian besar serebrum tetap utuh. Tetapi lesi ini mendistorsi
struktur yang lebih dalam dan menyebabkan koma karena efek
pendesakan (kompresi) ke lateral dari struktur tengah bagian dalam
dan terjadi herniasi tentorial lobus temporal yang berakibat kompresi
mesensefalon dan area subthalamik reticular activating system, atau
adanya perubahan-perubahan yang lebih meluas di seluruh hemisfer.
4) Lesi serebelar sebagai penyebab sekunder juga dapat menekan area
retikular batang otak atas dan menggesernya maju ke depan dan ke
atas.
5) Pada kasus prolonged coma, dijumpai perubahan patologik yang
terkait lesi seluruh bagian sistim saraf korteks dan diensefalon.

Berdasar anatomi-patofisiologi, koma dibagi dalam :

8
a. Koma kortikal-bihemisferik, yaitu koma yang terjadi karena neuron
pengemban kewaspadaan terganggu fungsinya.
b. Koma diensefalik, terbagi atas koma supratentorial, infratentorial,
kombinasi supratentorial dan infratentorial; dalam hal ini neuron
penggalak kewaspadaan tidak berdaya untuk mengaktifkan neuron
pengemban kewaspadaan. Sampai saat ini mekanisme neuronal pada
koma belum diketahui secara pasti.

Dalam eksperimen, jika dilakukan dekortikasi atau perusakan inti


intralaminar talamik atau jika substansia grisea di sekitar akuaduktus sylvii
dirusak akan terjadi penyaluran impuls asenden nonspesifik yang terhambat
sehingga terjadi koma. Studi terkini yang dilakukan oleh Parvizi dan Damasio
melaporkan bahwa lesi pada pons juga bisa menyebabkan koma.
Koma juga bisa terjadi apabila terjadi gangguan baik pada neuron
penggalak kewaspadaan maupun neuron pengemban kewaspadaan yang
menyebabkan neuron-neuron tersebut tidak bisa berfungsi dengan baik dan
tidak mampu bereaksi terhadap pacuan dari luar maupun dari dalam tubuh
sendiri. Adanya gangguan fungsi pada neuron pengemban kewaspadaan,
menyebabkan koma kortikal bihemisferik, sedangkan apabila terjadi
gangguan pada neuron penggalak kewaspadaan, menyebabkan koma
diensefalik, supratentorial atau infratentorial.
Penurunan fungsi fisiologik dengan adanya perubahan-perubahan
patologik yang terjadi pada koma yang berkepanjangan berhubungan erat
dengan lesi-lesi sistem neuron kortikal diensefalik. Jadi prinsipnya semua
proses yang menyebabkan destruksi baik morfologis (perdarahan,
metastasis, infiltrasi), biokimia (metabolisme, infeksi) dan kompresi pada
substansia retikularis batang otak paling rostral (nuklei intralaminaris) dan
gangguan difus pada kedua hemisfer serebri menyebabkan gangguan
kesadaran hingga koma. Derajat kesadaran yang menurun secara patologik
bisa merupakan keadaan tidur secara berlebihan (hipersomnia) dan
berbagai macam keadaan yang menunjukkan daya bereaksi di bawah
derajat awas-waspada. Keadaan-keadaan tersebut dinamakan letargia,
mutismus akinetik, stupor dan koma.
Bila tidak terdapat penjalaran impuls saraf yang kontinyu dari batang
otak ke serebrum maka kerja otak menjadi sangat terhambat. Hal ini bisa
dilihat jika batang otak mengalami kompresi berat pada sambungan antara

9
mesensefalon dan serebrum akibat tumor hipofisis biasanya menyebabkan
koma yang ireversibel. Saraf kelima adalah nervus tertinggi yang
menjalarkan sejumlah besar sinyal somato sensoris ke otak. Bila seluruh
sinyal ini hilang, maka tingkat aktivitas pada area eksitatorik akan menurun
mendadak dan aktivitas otakpun dengan segera akan sangat menurun,
sampai hampir mendekati keadaan koma yang permanen.

E. MANIFESTASI KLINIS ALTERED MENTAL STATUS


1. Penurunan kesadaran secara kualitatif ;
2. GCS kurang dari 13 ;
3. Sakit kepala hebat ;
4. Muntah proyektil (muntah dengan peningkatan tekanan intracranial) ;
5. Papil edema ;
6. Asimetris pupil ;
7. Reaksi pupil terhadap cahaya melambat atau negatif ;
8. Demam ;
9. Gelisah ;
10. Kejang ;
11. Retensi lendir/sputum di tenggorokan ;
12. Retensi atau inkontinensia urine ;
13. Hipertensi atau hipotensi ;
14. Takikardi atau bradikardi ;
15. Takipnue atau dispnea ;
16. Edema lokal atau anasarka ;
17. Sianosis, pucat dan sebagainya.

F. KOMPLIKASI ALTERED MENTAL STATUS


1. Edema pulmonal ;
2. Peningkatan TIK ;
3. Kejang ;
4. Kebocoran cairan serebrospinalis ;
5. Infeksi.

G. PENATALAKSANAAN ALTERED MENTAL STATUS


Prioritas pertama tindakan terhadap pasien tidak sadar adalah
memberikan dan mempertahankan jalan nafas paten. Pasien dapat di

10
intubasi melalui hidung atau mulut, atau dilakukan trakeostomi. Sampai
ditetapkan pasien mampu bernafas sendiri, maka mesin ventilator digunakan
untuk mempertahankan oksigenasi yang adekuat. Pemasangan kateter
intavena digunakan untuk mempertahankan keseimbangan cairan dan
pemberian makanan dilakukan dengan selang makanan atau selang
gastrostomi. Status sirkulasi pasien (tekanan darah, frekuensi jantung)
dipantau untuk mengetahui perfusi tubuh yang adekuat dan perfusi otak
dapat dipertahankan (Brunner dan Suddarth, 2001).

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG ALTERED MENTAL STATUS


Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menentukan penyebab
penurunan kesadaran yaitu :
1. Laboratorium darah
Meliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea
darah (BUN), osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan keton
serum, alkohol, obat-obatan dan analisa gas darah (BGA).
2. CT Scan
Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi-lesi otak.
3. PET (Positron Emission Tomography)
Untuk menilai perubahan metabolik otak, lesi-lesi otak, stroke dan tumor
otak.
4. SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography)
Untuk mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke.
5. MRI
Untuk menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor otak.
6. Angiografi serebral
Untuk mengetahui adanya gangguan vascular, aneurisma dan
malformasi arteriovena.
7. Ekoensefalography
Untuk mendeteksi sebuah perubahan struktur garis tengah serebral
yang disebabkan hematoma subdural, perdarahan intraserebral, infark
serebral yang luas dan neoplasma.
8. EEG (Elektroensefalography)
Untuk menilai kejang epilepsy, sindrom otak organik, tumor, abses,
jaringan parutotak, infeksi otak.
9. EMG (Elektromiography)

11
Untuk membedakan kelemahan akibat neuropati maupun akibat
penyakit lain.

12
I. WOC ALTERED MENTAL STATUS

Non Trauma :

Epilepsi
Trauma
Intoksikasi
Penyakit

Cidera kepala berat


Gangguan - Obstruksi
Perdarahan hematom Terputusnya kontinuitas suplai darah jalan nafas
jaringan kulit, otot, vaskuler - Dispnea
Perubahan sirkulasi CSS Iskemik
Nyeri Akut
Peningkatan TIK Hipoksia Gangguan
neurologis
vocal
Girus medialis lobus
-Mual muntah Gangguan
temporalis tergeser
-Papil edema fungsi otak
-Pandangan kabur Deficit
Hemiasi unkus
neurologis

Resiko kurang Penurunan


Mensefalon tertekan
volume cairan Hambatan kesadaran Gangguan
mobilitas fisik persepsi
Kompresi medulla
13 sensori
oblongata
Ketidakefektifan
Gangguan kesadaran Imobilisasi kebersihan jalan
nafas
BAB II

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. Study Kasus ( contoh kasus )


Pada tanggal 20 Mei 2018 jam 13.00 terjadi kecelakaan sepeda motor, korban
An.K dibawa oleh penolong ke IGD RS Bhakti wiyata menggunakan mobil. Klien
datang dengan kondisi tidak sadarkan diri, terdapat luka lecet dibawah lutut kanan,
hematom ± 12 cm dahi kanan (subdural haematom) , deformitas tangan kiri, dan
keluar darah pada hidung dan mulut. Keadaan Umum jelek, BB/TB : 42 Kg / 150
cm, Kesadaran : Coma (GCS 3 E1V1M1) Tekanan darah : 123/69 mmHg, Nadi :
132x/m, Suhu : 37,20C, Pernafasan : 28x/m, Heart rate 132x/menit, pupil anisokor,
reaksi pupil terhadap cahaya menurun.

B. Riwayat penyakit sekarang


Pada tanggal 20 Mei 2018 jam 13.00 terjadi kecelakaan sepeda motor, dengan
korban An. K keadaan tidak sadarkan diri dan dibawa oleh penolong ke IGD RS
Bhakti wiyata menggunakan mobil. Klien datang (di IGD) dengan kondisi tidak
sadarkan diri, terdapat luka lecet dibawah lutut kanan, hematom ± 12 cm dahi
kanan, deformitas tangan kiri, keluar darah dari bagian hidung dan mulut dan
langsung dilakukan pemeriksaan penunjang.

C. Riwayat Penyakit Dahulu


Menurut keluarga klien belum pernah dirawat di Rumah Sakit serta tidak
mempunyai penyakit Hepatitis,TBC mapupun penyakit menular lain.

D. Riwayat Penyakit Keluarga


Keluarga klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
menular atau penyakit generative seperti diabetes, Tb dan sebagainya.

14
E. Laboratorium 20 Mei 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Glukosa sewaktu 166 mg/dl 70-140
Urea 32 mg/dl 10-50
Kreatinin 1,00 mg/dl 0,5-1,2
SGOT 23 u/L 0-31
SGPT 12 u/L 0-32
K 41 Mmol/L 3,4-5,4
Na 140 Mmol/L 135-155
Cl 93 Mmol/L 95-108
HbsAg Negatif
WBC 14,59 [10^3/uL] 4,8-10,8
RBC 3,99 [10^6/uL] 4,2-5,4
HGB 10,3 [g/dL] 12-16
HCT 32,6 [%] 37-47

Pemeriksaan Urine
Pemeriksaan Hasil Normal
Warna Kuning Kuning muda-kuning
Kejernihan Keruh Jernih
Berat jernih 1025 1015-1030
PH 6 4,0-78
Protein +1 Negatif
Sedimen - Negatif
Sell epitel + +1
Leukosit 2-4 0-5/LPB
Eritrosit 10-15 0-2/LPB

F. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan.
2. Pola nafas tidak efektif b.d depresi pusat pernapasan.

15
G. FORMAT ASKEP KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...
Nama : An. K Jenis Kelamin : L/P Umur : 17th
IDENTITAS

Agama : islam Status Perkawinan :belum kawin Pendidikan :


SMA/Sederajat
Pekerjaan :pelajar Sumber informasi : penolong dan keluarga Alamat : dsn gebak
TRIAGE P1 P2 P3 P4

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :
Penurunan kesadaran
Mekanisme Sakit :
Pada tanggal 20 Mei 2018 jam 13.00 terjadi kecelakaan sepeda motor, dengan korban An. K
keadaan tidak sadarkan diri dan dibawa oleh penolong ke IGD RS Bhakti wiyata
menggunakan mobil. Klien datang (di IGD) dengan kondisi tidak sadarkan diri, terdapat luka
lecet dibawah lutut kanan, hematom ± 12 cm dahi kanan, deformitas tangan kiri, terdapat
perdarahan pada hidung dan mulut dan langsung dilakukan pemeriksaan penunjang.

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY 1. bersihan jalan nafas tidak efektif
b.d sekresi yang tertahan
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Implementasi :
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing 
PRIMER SURVEY

1. Buka jalan nafas (jaw thrust)


N/A 2. Posisikan pasien semi fowler.
Suara Nafas : Snoring Gurgling 3. Stridor  N/A
Keluarkan darah dengan suction./
Keluhan Lain: adanya darah yang keluar dari hidung nasopharingeal airway dan
dan mulut silakukan suction nasotracheal
4. Auskultasi suara gurgling
5. Kolaborasi dengan tim medis
untuk terapi dan pemeriksaan lebih
lanjut
6. Monitor terapi

16
Evaluasi :
KU : cukup
Jalan nafas efektif,
Suara nafas normal
Tidak ada obstruksi jalan nafas

Diagnosa Keperawatan:
BREATHING 1. Pola nafas tidak efektif b.d depresi
pusat pernapasan.
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Implementasi :
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal 1. Posisikan pasien semi fowler.
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 2. Pemasangan oksigenasi (simple
PRIMER SURVEY

Retraksi otot dada :  Ada  N/A mask).


Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : 28 x/mnt 3. Kolaborasi dengan tim medis yang
Keluhan Lain: - lain terkait tindakan lebih lanjut
RR : 28x/menit 4. Monitor intervensi.

Evaluasi :
Ku : cukup
Terpasang simple mask 5 L/mnt
RR sebelum 28x/mnt
RR sesudah 20x/mnt
Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION
Tidak ada masalah.
Nadi :  Teraba  Tidak teraba Implementasi :
Sianosis :  Ya  Tidak 1. … …
CRT :  < 2 detik  > 2 detik 2. … …
Pendarahan :  Ya  Tidak ada 3. … …
Keluhan Lain: haematom subdural 4. … …
5. … …

Evaluasi :

17
Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY
Tidak ada masalah.
Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Implementasi :
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  1. … … …
coma 2. … … …
GCS :  Eye 1  Verbal 1  Motorik 1 3. … … …
Pupil :  Isokor  Unisokor  miosis  4. … … …
Medriasis 5. … … …
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : refleks cahaya mengalami penurunan Evaluasi :

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE
Tidak ada masalah.
Deformitas :  Ya  Tidak Implemantasi :
Contusio :  Ya  Tidak 1. … … …
Abrasi :  Ya  Tidak 2. … … …
Penetrasi : Ya  Tidak 3. … … …
Laserasi : Ya  Tidak 4. … … …
Edema : Ya  Tidak 5. … … …
Keluhan Lain:
…… Evaluasi :

Diagnosa Keperawatan:
ANAMNESA
Tidak ada masalah.
Riwayat Penyakit Saat Ini : Cidera Kepala Berat Implementasi :
1. … … …
Alergi : 2. … … …
Tidak ada 3. … … …
4. … … …
Medikasi : 5. … … …
Tidak ada
Evaluasi :
Riwayat Penyakit Sebelumnya:
Tidak ada
18
Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:
Kecelakaan lalu lintas

Tanda Vital :
BP : 123/69 mmHg N: 132x/m S: 37,20C
RR :28x/m Heart rate 132x/menit
SECONDARY SURVEY

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:


Tidak ada masalah
Kepala dan Leher: Implementasi :
Inspeksi : Distribusi rambut merata, warna rambut 1. … …
hitam, terdapat darah mengering di ujung rambut, 2. … … …
Tidak terdapat jejas di leher, tidak terdapat 3. … … …
pembengkakan, tidak terdapat pembesaran kelenjar 4. … … …
limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. 5. … … …

Palpasi : Bentuk kepala tidak terdapat adanya


Evaluasi :
benjolan.

Dada:
Inspeksi: thoraks simetris, klien tidak menggunakan
otot bantu nafas (retraksi dada), pergerakan dinding
dada sama, pernafasan 28 x/menit, warna kulit
merata.
Palpasi : Gerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi
sama, tidak terdapat massa, tidak terdapat fraktur
thorak.
Perkusi : perkusi paru agak redup di bagian lobus
tengah dextra
Auskultasi : gurgling di lobus tengah dextra
Abdomen:
-
Pelvis:
Terpasang kateter ukuran 16, warna urin normal
19
(kekuningan )
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi adanya luka babras pada bagian lutut
kanan, deformitas tangan kiri
Palpasi : cracless di bagian tangan kiri
Punggung :
-
Neurologis :
GCS 3 (E 1V1M1)
Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tidak ada masalah
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG Implementasi :
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ... 1. … … …
Hasil : 2. … … …
hematom ± 12 cm dahi kanan (subdural 3. … … …
haematom) 4. … … …
HbsAg : Negatif 5. … … …
WBC : 14,59 [10^3/uL]
RBC: 3,99 [10^6/uL] Evaluasi :
HGB: 10,3 [g/dL]
HCT: 32,6 [%]

Tanggal Pengkajian : 20 mei 2018 TANDA TANGAN MAHASISWA:


Jam : 13.30
Keterangan :
NAMA TERANG :

20
BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Altered Mental Status (AMS) atau penurunan kesadaran merupakan suatu
kondisi dimana terjadi penurunan kepekaan atau tidak mempunyai kepekaan
terhadap diri sendiri, lingkungan, kebutuhan, dan respon terhadap stimulasi baik
internal maupun eksternal. Hal ini terjadi karena kelainan otak atau struktural
dannon-struktural atau sistemik (Lumbantobing, 2006).
Cedera kepala atau cedera otak merupakan suatu gangguan traumatik dari
fungsi otak yang di sertai atau tanpa di sertai perdarahan innterstiil dalm substansi
otak tanpa di ikuti terputusnya kontinuitas otak. (Arif Muttaqin, 2008, hal 270-271)
Penyebab dari cedera kepala adalah adanya trauma pada kepala meliputi
trauma oleh benda/serpihan tulang yang menembus jaringan otak, efek dari
kekuatan atau energi yang diteruskan ke otak dan efek percepatan dan
perlambatan (ekselerasi-deselarasi) pada otak.

B. SARAN
Dengan adanya makalah ini mudah-mudahan kita mampu memahami dan
mengetahui asuhan keperawatan dan konsep/teori dari gangguan pada sistem
Gadar mulai dari definisi, klasifikasi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, factor
resiko, pemeriksaan penunjang, penatalaksaandan komplikasi. Tentunya kita
sebagai seorang perawat harus mampu dan menguasai konsep/teori sebagai dasar
untuk melakukan asuhan keperawatan pada gangguan sistem Gadar yang nantinya
sebagai bekal pada saat terjun langsung ke rumah sakit dan berhadap langsung
dengan seorang klien.

21
DAFTAR PUSTAKA

Arif Muttaqin. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta : Salema Medika.
Batticaca, F. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persyarafan.
Jakarta : Salemba Medika.
Brain Injury Association of America. 2006. Types of Brain Injury.
http://www.biausa.org/pages/typeofbraininjury.html
Brunner dan Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8 Volume 2. Jakarta :
EGC.
Corwin, E, J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC.
Depkes RI. 2013. Riset Kesehatan Dasar. Jakarta: Badan Penelitian dan
pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI.
Harsono. 1996. Buku Ajar Neurologi Klinis. Edisi Pertama. Yogyakarta : Gadjah Mada
University Press.
Harsono. 2005. Buku Ajar Neurologi Klinis, Edisi ketiga. Gadjah Mada University Press.
http://ariestaqyu.student.umm.ac.id/download-aspdf/umm_blog_article_24.pdf
https://med.unhas.ac.id/kedokteran/wp-content/uploads/2016/09/Bahan-Ajar-
Kesadaran-Menurun.pdf
https://www.scribd.com/document/279504093/LP-Penurunan-Kesadaran.
Kowalak, J, P. 2011. Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta : EGC.
Long B.C, 1996. Perawatan Medical Bedah Suatu Pendekatan Proses Keperawatan,
alih bahasa : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Padjajaran
Bandung, Bandung.
Lumbantobing, S.M. 2006. Neurologi Klinis hal 88-90. Jakarta : FKUI
Mansjoer, A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran jilid I. Jakarta : Media Aesculapius.
Moore KL, Dalley AF, Agur AMR, Moore ME. 2013. Anatomi Berorientasi Klinis. Edisi
ke−5. Jakarta: Erlangga.
Muttaqin, A. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Muskuloskeletal. Jakarta :
EGC.
Nugroho, T. 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah Dan Penyakit
Dalam. Yogyakarta : Nuha Medika
Pahria, dkk. 1996. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Sistem
Persyarafan. Jakarta : EGC.
Price S.A. and Wilson L.M. 2006 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Edisi 6 Buku II. Jakarta : EGC.
22
Sjahrir H. 2004. Mekanisme Terjadinya Nyeri Kepala Primer dan Prospek
Pengobatannya. http://library.usu.ac.id/download/fk/neurologi-hasan.pdf
Smeltzer, Bare. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Vol 2. Jakarta : EGC.

23