„ Artigo Original

Estados mistos e quadros de ciclagem

rápida no transtorno bipolar
Mixed States and Rapid Cycling in Bipolar Disorder

DORIS HUPFELD MORENO1 Resumo

RICARDO ALBERTO MORENO2
Estados mistos foram esquecidos por quase um século e os modernos critérios
diagnósticos operacionais do DSM-IV e da CID-10 os caracterizam como
episódios simultâneos de síndromes depressiva e maníaca, denominados mania
mista, mania disfórica ou depressão durante a mania. Estudos de validação
têm investigado várias linhas de corte dos estados mistos maníacos, dependendo
do número de sintomas depressivos presentes no episódio maníaco.
Paralelamente, crescem evidências acerca da existência de estados mistos
depressivos, anteriormente descritos por Kraepelin, caracterizados por
episódios depressivos com pelo menos três sintomas maníacos. O conhecimento
sobre a terapêutica é limitado, pois deriva de ensaios clínicos de pacientes em
mania que incluíram sujeitos em estados mistos. A ciclagem rápida é um tipo
de curso do transtorno bipolar, definida pela presença de pelo menos quatro
episódios distintos de mania, hipomania, depressão ou misto durante um ano.
O tratamento é difícil e inclui a identificação de fatores de risco, como hipoti-
reoidismo e transtornos relacionados ao uso de substâncias. Tanto nos estados
mistos como na ciclagem rápida, preconiza-se evitar antidepressivos, quando
possível. Neste trabalho são apresentadas formas clínicas dos estados mistos e
algoritmos para o tratamento seqüencial de estados mistos maníacos e da
ciclagem rápida baseadas nas evidências disponíveis na literatura.

Palavras-chave: Transtorno bipolar, estados mistos, ciclagem rápida,

apresentação clínica, tratamento, algoritmos.

Recebido: 17/11/2004 - Aceito: 07/01/2005

1 Grupo de Estudos de Doenças Afetivas (GRUDA) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das

Clínicas da FMUSP.
2 Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e
Grupo de Estudos de Doenças Afetivas (GRUDA) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das
Clínicas da FMUSP.
Endereço para correspondência: Doris Hupfeld Moreno. Rua Capote Valente, 432, cj. 35 – 05409-
001 – São Paulo – SP. Tel: (11) 3068-0150; fax: (11) 3063-3417; e-mail: rmoreno@sti.com.br

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Abstract
Mixed states were almost forgotten during the last century and in modern
diagnostic criteria of DSMIV and ICD 10 they were characterized as episodes
with manic and depressive syndromes simultaneously, described as mixed
mania, dysphoric mania or depression during mania. Validation studies
investigated various cutoff points, depending on the number of depressive
symptoms during manic episodes. There are also growing evidences on the
existence of depressive mixed states, already described by Kraepelin; they are
characterized by depressive episodes with at least 3 manic symptoms. Data on
therapeutics are limited and were derived from clinical studies in manic
episodes, which included patients with mixed states. Rapid cycling is defined
as the presence of at least 4 distinct affective episodes in a one year period,
i.e. manic, hypomanic, depressive or mixed, in the course of the bipolar disorder.
Treatment is difficult and includes identification of risk factors, such as
hypothyroidism and substance related disorders. In mixed states and rapid
cycling antidepressants should be avoided, if possible. In this study we present
different clinical forms of mixed states, as well as guidelines for the sequential
treatment of mixed states and rapid cycling affective disorders, according to
existing evidences in the literature.

Key words: Bipolar disorder, mixed states, rapid cycling, clinical presentation,
treatment, guidelines

nóstico, pela duração mais prolongada e pela tendência

Estados mistos
Introdução
Existem descrições de estados mistos, como os conhe-
cemos hoje, desde a época dos antigos gregos, mas foi
Kraepelin (1976), auxiliado por seu aluno Weygandt
(apud Marneros, 2001), que desenvolveu e detalhou o
conceito. Kraepelin os classificou em seis tipos, três de
acordo com uma combinação dos três sintomas
fundamentais da mania (fuga de idéias, euforia e
hiperatividade) com os depressivos e três baseavam-se
nos sintomas fundamentais da depressão (inibição do
pensamento, humor depressivo e abulia) associados aos
sintomas maníacos (Marneros, 2001):
1. Mania depressiva ou ansiosa (depressive oder
ängstliche Manie);
2. Depressão agitada ou excitada (erregte Depression);
3. Mania com pobreza de pensamentos (ideenarme
Manie);
4. Estupor maníaco (manischer Stupor);
5. Depressão com fuga de idéias (ideenflüchtige
Depression);
6. Mania inibida (gehemmte Manie).
Além desses subtipos, Kraepelin descreveu duas
classes gerais, conforme a evolução. A forma transi-
tória representava uma transição entre mania e
depressão e vice-versa, e a forma autônoma, um episó-
dio distinto da doença. Este subtipo era o de pior prog-
a cronificar, o que vem sendo confirmado em estudos
recentes (Marneros, 2001). As idéias de Kraepelin e
Weygandt sofreram oposição sistemática de Karl
Jaspers (1979) e de Kurt Schneider (1979), que
influenciaram sobremaneira o ensino da psicopatologia
no Brasil. Schneider (1979) negou completamente a
existência dos estados mistos, restringindo-os às
formas transitórias.
Somente a partir da década de setenta ressurgiu
nos Estados Unidos o interesse pelos estados mistos,
designados por mania mista, mania disfórica e depres-
são durante a mania, como sinônimos (Akiskal et al.,
2000). Entretanto, a definição ampla de Kraepelin foi
substituída no DSM-IV (APA, 1994) por critérios que
requerem a presença simultânea de um episódio de
mania e de depressão maior. Atualmente existem várias
linhas de corte para definir uma mania mista, mas
faltam estudos prospectivos que investiguem os
sintomas depressivos discriminatórios. Desde a presença
de um ou mais, dois ou mais e três ou mais sintomas
depressivos durante um episódio maníaco foram
descritos como mania mista (Akiskal et al., 2000).
Apesar da relevância clínica e da declaração de
que “muitos clínicos experientes na avaliação e no
tratamento de toda extensão do transtorno bipolar
sustentariam que todos os episódios de humor alter-
nantes em pacientes bipolares raramente são pura-
mente depressivos ou maníacos, mas mais freqüente-
mente mistos” (Cassano et al., 1999), os estados mistos
depressivos continuam negligenciados, quando não

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ignorados pelos sistemas diagnósticos oficiais. Eles são
representados por episódios depressivos com alguns
sintomas hipomaníacos (por exemplo, pensamentos
rápidos ou grandiosos, aumento da libido, ativação
psicomotora) e têm importância clínica fundamental,
porque tais deprimidos “unipolares” respondem mal a
antidepressivos e necessitam tratamento com estabili-
zadores do humor, antipsicóticos ou eletroconvul-
soterapia (Akiskal et al., 2000; Marneros, 2001).
Quadro clínico
Segundo Marneros (2001), o único acréscimo concei-
tual desde Weygandt (1899; apud Marneros, 2001) foi
introduzido por Akiskal et al. (2000) e vem sendo
sistematicamente investigado nos últimos anos, pois
partiu da observação de que estados mistos surgem
quando um temperamento irrompe no episódio de pólo
oposto (Tabela 1). Resultaria de temperamento hiper-
tímico + depressão, temperamento depressivo + mania
psicótica ou ciclotimia + depressão (Tabela 1). O pri-
meiro tipo aparece com o tratamento de depressões lenti-
ficadas “unipolares” em indivíduos de temperamento
hipertímico estável, que nunca tiveram episódios de
euforia. Freqüentemente são diagnosticados como tendo
“depressão agitada” e abusam de estimulantes e álcool.
O segundo grupo foi investigado em mais de 200
pacientes e geralmente é psicótico, incongruente com o
humor. O abuso de álcool pode contribuir com o quadro
clínico ou complicá-lo, e pode superpor-se a transtornos
esquizoafetivos e aos buffées delirantes dos franceses
(Marneros, 2001). A associação de depressão retardada
a um fundo ciclotímico instável de base modifica sua
fenomenologia e também pode associar-se a abuso de
estimulantes e substâncias sedativo-hipnóticas com
finalidade terapêutica ou à procura de sensações.
No estudo EPIMAN os principais sintomas
preditivos de mania mista encontrados foram humor
depressivo e idéias de suicídio (Akiskal et al., 1998).
Nesse sentido, os estados mistos depressivos em
bipolares tipo I recentemente vêm sendo validados
(Perugi et al., 2001). Os principais sintomas encon-
trados foram agitação, depressão psicótica com humor
irritável, pressão de discurso e/ou fuga de idéias.
Estudando estados mistos depressivos em bipolares
tipo II deprimidos e deprimidos unipolares, ainda não
incluídos no DSM-IV, Akiskal e Benazzi (2003)
relataram uma associação de agitação psicomotora
com o transtorno afetivo bipolar (TAB), na tentativa
de validar o estado misto depressivo por meio de
características demográficas e clínicas, curso e história
familiar. Compararam pacientes com depressão maior
e TAB tipo II pelo DSM-IV e definiram o estado misto
pela presença de depressão associada a pelo menos
três sintomas maníacos: o risco de agitação psicomotora
foi 30 vezes maior no quadro misto, que esteve mais
associado a TAB tipo II, sexo feminino, sintomas
depressivos atípicos e história familiar de TAB. Em
estudo mais recente observaram que 23% dos
deprimidos e 76,9% dos TAB tipo II tinham estados
mistos caracterizados pela combinação de irritabili-
dade, agitação psicomotora e aceleração de pensa-
mentos (Benazzi et al., 2004).
Koukopoulos e Koukopoulos (1999) já haviam
descrito a depressão agitada como um estado misto
depressivo (Tabela 2) e preferiram a terminologia
“depressão ansiosa excitada” ou “depressão excitada”.

Tabela 1. Quadro clínico dos estados mistos em função do temperamento de base.

Temperamento depressivo
+ +
mania psicótica
Choro
Idéias de suicídio
Irritabilidade e raiva
Euforia
Aceleração de pensamentos
Grandiosidade
Hipersexualidade
Agitação psicomotora
Insônia grave
Delírios persecutórios
Alucinações auditivas
Confusão
Abuso de álcool
Temperamento ciclotímico Temperamento hipertímico
+
depressão maior depressão maior
Humor depressivo Disforia implacável, ódio
Hiperfagia Agitação num fundo de lentificação
Hipersonia Fadiga extrema
Fadiga Pânico e insônia intratáveis
Baixa auto-estima Obsessões e impulsos suicidas
Aceleração de pensamentos Excitação sexual temporária
Jocosidade Aceleração de pensamentos
Ataques de ira Aparência histriônica
Tensão (mas expressões de puro sofrimento)
Inquietação
Hipersexualidade impulsiva
Outros comportamentos
desinibidos: jogo, tentativas
de suicídio dramáticas
Abuso de estimulantes (inclusive café) Abuso de estimulantes e álcool
e sedativo-hipnóticos (inclusive álcool)
Fonte: Marneros, 2001.

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Deve ser diagnosticada se o indivíduo preencher
os seguintes critérios:
a) Episódio de depressão maior;
b) Pelo menos dois dos seguintes sintomas:
1. Agitação motora;
2. Agitação psíquica ou acentuada tensão
interior;
3. Pensamentos acelerados ou muitos ao mesmo
tempo.
Consideramos que os quadros mistos, nos quais
se superpõem sintomas depressivos e (hipo)maníacos,
representam formas clínicas verdadeiramente tortu-
rantes, seja pela “energização” de um episódio depres-
sivo, seja por “deprimir” uma mania. O resultado
fenomenológico dessa combinação traduz-se por grave
irritabilidade, tipicamente sentimentos de ira e ódio,
com demonstrações de violência e auto ou heteroagres-
sividade incontroláveis.
Quando sintomas acentuados de ambos os pólos
interagem, sentimentos de puro desespero e sofrimento
psíquico inigualável (aumentados pela incompreensão
do estado clínico pelo próprio paciente, pelos que o cercam
e pelos profissionais de saúde mental) podem levar à
vontade de morrer ou matar (Tabela 2). A impulsividade
aumentada da mania é potencializada, mas com senti-
mentos depressivos (sofrimento) gerando comporta-
mentos por vezes incontroláveis, diversos em cada
paciente: tentativas de suicídio repetidas, quebrar objetos,
agredir verbal e fisicamente, aumentar o uso de cigarros,
álcool e outras substâncias, aumentar sintomas obses-
sivo-compulsivos, aumentar vontade de comer etc.
Apesar de os pacientes se queixarem de ansiedade
intensa e constante, os sentimentos que melhor descre-
vem esta “ansiedade” são agitação, inquietação e
desassossego mental e/ou físico – e não tensão ou
apreensão. Podem alternar-se várias vezes grupa-
mentos de sintomas depressivos e eufóricos ao longo
de um mesmo dia, de forma que o paciente não saiba
como se sentirá nos próximos minutos ou horas,
gerando instabilidade afetiva prolongada.
Quando os sintomas de ambos os pólos se “desgar-
ram” ao longo do dia e o estado misto é mais leve ou
está melhorando, o paciente freqüentemente troca o
dia pela noite: não consegue levantar de manhã, sente
um sono letárgico, melhora ao entardecer e não conse-
gue dormir à noite porque se sente extremamente revi-
gorado, retoma uma série de planos, devaneia, passa
as madrugadas vendo TV, em festas ou na Internet, ou
realizando outras atividades, mas não consegue
“desligar” e freqüentemente abusa de substâncias. Pode
sentir-se agitado, acelerado e ter ataques de pânico.
Apesar de ainda não terem sido suficientemente
pesquisados, deve-se levar em conta a possibilidade
de que, assim como existem quadros depressivos e
eufóricos de gravidade variável, haja estados mistos
de intensidade variável, bastando, para seu diag-
nóstico, a presença de sintomas de polaridade oposta
ao episódio atual.
Moreno, D.H.; Moreno, R.A.
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Tabela 2. Sintomas gerais dos estados mistos,
maníacos e depressivos.
Aceleração/Agitação +
Lentificação/Cansaço Mental e/ou Físico
Alternância entre sintomas depressão e (hipo)mania) no
mesmo dia ou superposição de ambos, associados a:
Raiva, ódio, hostilidade
↑↑ ansiedade = aflição, desassossego
(insatisfação constante)
desespero
↑↑↑ impulsos
dependendo do paciente predominam:
↑↑ fome (comer compulsivo)
↑↑ cigarros
↑↑ uso de: álcool/drogas/tranqüilizantes
↑↑ sintomas obsessivo-compulsivos
↑ sexo, para alívio de ansiedade
ataques de pânico
Quando mais grave:
↑↑ idéias de suicídio
↑ vontade de:
morrer
quebrar coisas
bater/agredir
ou até
idéias de homicídio
Quando mais leve:
Trocar o dia pela noite:
demorar a “desligar” à noite e ter dificuldade ou não
conseguir levantar pela manhã
Agitação / sonolência vespertina
pensar muito / programar tudo / idéias fantásticas à noite,
mas não conseguir realizar no dia seguinte
Diagnóstico diferencial
Foi visto que o quadro clínico dos estados mistos é extre-
mamente variável, oscilante na intensidade e no predo-
mínio de sintomas depressivos ou maníacos ao longo do
tempo, favorecendo a confusão diagnóstica com uma série
de transtornos psiquiátricos. Dependendo do tipo de
comportamento acionado por meio do aumento da energia
e da impulsividade, por exemplo, o paciente com trans-
torno bipolar facilmente pode ser confundido como tendo:
transtornos de personalidade – borderline, se for mulher,
e psicopática, se for homem; bulimia, abuso/dependência
de álcool e outras substâncias, além de transtornos de
ansiedade, como transtorno de ansiedade generalizada e
síndrome do pânico, sem falar no transtorno obsessivo-
compulsivo. A manutenção da sintomatologia e da
instabilidade afetivas de base pode causar genuínas
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comorbidades com tais transtornos, que eventual-
mente se instalam a partir da infância e adolescência
(Lewinsohn et al., 1995).
Tratamento
A terapêutica de pacientes em estados mistos pode ser
difícil, dadas as características clínicas e de comorbi-
dade mencionadas. Sintomas psicóticos e risco de suicí-
dio ou heteroagressividade são mais comuns e
freqüentemente é necessário internar o paciente.
Estados mistos são preditores de resposta pobre ao
lítio e, em geral, requerem mais tratamentos combi-
nados que outros tipos de episódios (Montgomery et
al., 2000; Hirschfeld et al., 2004).
A maioria dos estudos psicofarmacológicos na
mania engloba episódios maníacos e mistos indistinta-
mente, de modo que a literatura a respeito da tera-
pêutica dos estados mistos se superpõe à do tratamento
antimaníaco. Por conta disso, resultados específicos
acerca de estados mistos se originam de análises
secundárias dos dados pesquisados em estudos clínicos
de mania.
De acordo com a segunda edição do Practice
Guideline for the Treatment of Patients with Bipolar
Disorder (Hirschfeld et al., 2004), os medicamentos
de primeira escolha para estados mistos graves e
episódios maníacos graves são combinações de lítio e
antipsicótico ou valproato e algum antipsicótico, reco-
mendados com “confiança clínica substancial”. Em
pacientes com estados mistos menos graves, pode ser
suficiente a monoterapia com o lítio, o valproato ou
algum antipsicótico atípico, como a olanzapina, po-
dendo-se dar preferência ao valproato em relação ao
lítio. Antipsicóticos típicos possuem perfil de efeitos
colaterais mais benigno que os atípicos e as evidências
favorecem a indicação da olanzapina, seguida pela
risperidona. Alternativas incluem a carbamazepina
(CBZ) ou a oxcarbazepina (OXC) em substituição a
lítio ou valproato. Antidepressivos devem ser suspensos
na medida do possível.
Os antidepressivos poderiam ser usados quando
o tratamento com estabilizadores do humor reduziu
significativamente os sintomas maníacos, mas não
os depressivos, ou quando a gravidade da mania é
muito menor que a da depressão e o paciente está em
tratamento vigoroso com estabilizadores do humor
(Montgomery et al., 2000).
Nos casos de recaídas, apesar da adesão ao trata-
mento, a conduta é a mesma descrita na mania: oti-
mizar doses dos tratamentos de primeira escolha e
adicionar ou suspender algum antipsicótico, e nos
casos de resposta insuficiente recomenda-se acres-
centar outra medicação de primeira escolha. Opções
alternativas, em ordem decrescente de evidências,
incluem adicionar CBZ ou OXC, em vez de outro trata-
mento de primeira escolha, adicionar um antipsicótico,
Moreno, D.H.; Moreno, R.A.
caso não tenha sido prescrito, ou trocar o antipsicótico
(Hirschfeld et al., 2004).
Em casos resistentes há duas opções a indicar: a
clozapina ou a eletroconvulsoterapia (ECT), esta parti-
cularmente em estados mistos ou mania grave na
gestação (Hirschfeld et al., 2004). Apesar de não exis-
tirem estudos randomizados, controlados com ECT
especificamente nos estados mistos, no estudo desse
tipo realizado na mania o maior preditor de resposta
à ECT foi a presença de sintomas depressivos no início
do tratamento (Hirschfeld et al., 2004). Episódios
mistos psicóticos geralmente necessitam tratamento
com antipsicóticos.
Anticonvulsivantes
Análises secundárias de um estudo controlado duplo-
cego, que comparou ácido valpróico, lítio e placebo,
sugeriram que pacientes com sintomas depressivos
acentuados durante a mania e múltiplos episódios
anteriores respondiam melhor ao valproato que ao lítio.
Dois outros estudos controlados em estados mistos,
um deles randomizado, apontaram para a superiori-
dade do valproato em relação ao lítio, tanto na melhora
dos sintomas maníacos, como dos depressivos
(Montgomery et al. , 2000; Hirschfeld et al., 2004).
Nos estudos com a carbamazepina seus efeitos
foram confundidos pela administração concomitante
de outros medicamentos, inclusive antidepressivos
(Hirschfeld et al., 2004). Uma análise posterior de
recente estudo duplo-cego controlado com placebo
evidenciou eficácia na subamostra de pacientes em
estados mistos (Weisler et al., 2004). A oxcarbazepina,
apesar de não ter sido investigada em estados mistos,
poderia ser indicada em substituição à CBZ por não
induzir o próprio metabolismo, melhor perfil de efeitos
colaterais e menor taxa de interações farmacológicas
(Hirschfeld et al., 2004).
Entre os anticonvulsivantes mais novos, não há
evidências de eficácia da lamotrigina nos estados
mistos e a gabapentina se mostrou inferior ao placebo
como coadjuvante ao tratamento com lítio ou valproato
(Yatham et al., 2002; Hirschfeld et al., 2004). Entre-
tanto, ela foi eficaz no tratamento da fobia social e
possivelmente do transtorno do pânico, podendo ser
indicada em combinação com outros estabilizadores
do humor na comorbidade de TAB com transtornos
ansiosos (Yatham et al., 2002). Em estudos abertos o
topiramato apresentou evidências de melhora em
mania, hipomania e estados mistos, mas faltam resul-
tados a partir de estudos controlados (Yatham et al.,
2002). Seu potencial efeito na redução de peso pode
torná-lo uma opção interessante no uso combinado com
alguns estabilizadores do humor (Yatham et al., 2002).
Antipsicóticos atípicos
Em análises secundárias de estudos abertos de conti-
nuação com amostras suficientes, a olanzapina se
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mostrou eficaz nos pacientes com estados mistos
(Hirschfeld et al., 2004) e, em estudos controlados
duplos-cegos, a olanzapina foi superior ao placebo nas
subamostras de estados mistos (Baldessarini et al.,
2003). Faltam estudos acerca dos outros antipsicóticos
atípicos nestes quadros clínicos.
Combinações
Em pacientes que tiveram recaídas maníacas, ou
resposta incompleta ao tratamento, é necessário
adicionar outro medicamento e estudos controlados de
lítio com antipsicótico e valproato com antipsicótico
sugeriram maior eficácia ou início de ação mais rápido
com as combinações, comparadas às monoterapias
(Hirschfeld et al., 2004). Apesar de não fazerem menção
particular aos estados mistos, em estudos controlados,
randomizados, duplos-cegos com placebo, foram
estudados neurolépticos adicionados a valproato ou
placebo, lítio ou valproato a olanzapina ou placebo, lítio
ou valproato a risperidona ou placebo, e lítio, valproato
ou carbamazepina a risperidona ou placebo. Nesta
última combinação, o tratamento foi mais eficaz quando
se excluiu o grupo da CBZ (Hirschfeld et al., 2004).
Ciclagem rápida
A definição de TAB com ciclagem rápida é arbitrária e
se originou da observação de pacientes resistentes à
litioterapia (Kilzieh e Akiskal, 1999). Representa um
diagnóstico realizado a posteriori, o que explicaria a
discrepância da literatura referente aos fatores de risco
(Akiskal et al., 2000). O TAB cujo episódio inicial é
depressivo tem risco maior de desenvolver ciclagem
rápida que o que se inicia com estados mistos ou mania/
hipomania. O tratamento com antidepressivos prova-
velmente favorece a evolução para ciclagem rápida.
De acordo com a CID-10 e o DSM-IV pacientes
com ciclagem rápida (CR) apresentam pelo menos
quatro episódios afetivos ao ano de depressão, mistos
e mania ou hipomania, representando, portanto, um
especificador de curso do TAB. O TAB com ciclagem
rápida pode ser definido de acordo com a duração dos
sintomas maníacos e depressivos: ciclagem rápida:
≥ 4 episódios ao ano; ciclagem ultra-rápida: ≥ 4 por
mês; ciclagem ultradiana ≥ 4 durante o dia (Akiskal
et al., 2000). Distingue-se da ciclotimia, cujo curso e
sintomas não preenchem critérios sindrômicos.
Aparentemente esta condição é transitória durante
a evolução da doença e não representa um novo
subtipo. Depois de dois a quatro anos, a maioria dos
pacientes retorna a um padrão com ciclos mais longos
(Akiskal et al., 2000).
Moreno, D.H.; Moreno, R.A.
61
A ciclagem rápida ocorre em torno de 20% dos
bipolares, principalmente nos de tipo II, mas as
maiores prevalências foram encontradas em pacientes
com formas resistentes ou provenientes de serviços
especializados. Entre os fatores de risco estão sexo
feminino, temperamento ciclotímico, abuso/depen-
dência de substâncias, hipotireoidismo subclínico e uso
excessivo de antidepressivos (Akiskal et al., 2000).
Tratamento
Em geral, a ciclagem rápida é de difícil tratamento
e, em virtude dos fatores de risco, o primeiro passo
no tratamento é a identificação das condições que
podem contribuir para a ciclagem rápida, como
hipotireoidismo e uso de álcool ou drogas (Hirschfeld
et al., 2004). Os antidepressivos devem ser retirados,
na medida do possível, pois podem agravar o curso
do transtorno bipolar.
O tratamento inicial da ciclagem rápida deve
incluir lítio ou valproato e a lamotrigina serve de alter-
nativa. Muitos pacientes necessitarão de combinação
de medicamentos (Hirschfeld et al., 2004). Na fase
aberta de um estudo de estabilização de ciclagem
rápida com lítio e valproato, a maioria dos pacientes
apresentava depressão, não estados mistos ou mania,
sugerindo que a ação do lítio ou dele com o valproato é
mais antimaníaca e que a ciclagem rápida se carac-
terizava principalmente por depressões recorrentes
(Hirschfeld et al., 2004).
Anticonvulsivantes
Em relatos de casos e estudos abertos com cicladores
rápidos, o valproato demonstrou ser eficaz, assim como
a carbamazepina (Soares, 2000). Em um estudo aberto
de valproato em monoterapia ou associação, efeitos
benéficos foram observados nos pacientes que entra-
ram no estudo em mania ou estado misto, não em
depressão (Hirschfeld et al., 2004). Não há estudos
controlados confirmando a superioridade destes em
relação ao lítio. No único estudo duplo-cego rando-
mizado, controlado com placebo, 100 mg a 300 mg de
lamotrigina foram administrados a cicladores rápidos
tipo I e II por seis meses. Ela foi superior ao placebo
em TAB tipo II, não em tipo I, provavelmente pela
eficácia antidepressiva superior à ação antimaníaca
(Hirschfeld et al., 2004). Poucos estudos abertos e
relatos de casos de topiramato associado a outros
medicamentos sugerem possível benefício em
cicladores rápidos, mas não há estudos com a gaba-
pentina (Yatham et al., 2002).
Antipsicóticos atípicos
Estudos abertos com pequenas amostras apontam para
a utilidade do uso coadjuvante da olanzapina (Gonzalez-
Pinto et al., 2002) e da quetiapina (Vieta et al., 2002)
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em cicladores rápidos, mas não há estudos clínicos
controlados ou randomizados. A clozapina também se
mostrou eficaz em bipolares resistentes a partir de
relatos de casos e estudos retrospectivos (Soares, 2000).
Conclusões
Estados mistos e ciclagem rápida são considerados
quadros de difícil tratamento medicamentoso, condição
agravada pelo fato de serem pouco estudados. A diver-
sidade psicopatológica dos estados mistos gera
problemas no diagnóstico diferencial com transtornos
ansiosos, associados ao uso de substâncias e de
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personalidade, faltando esclarecer melhor o quadro
clínico de estados mistos que não preenchem os
critérios rígidos do DSM-IV. O tratamento, em
princípio, é o mesmo do da mania, mas podem
necessitar mais de tratamentos combinados de lítio
ou anticonvulsivantes (valproato) com antipsicóticos
ou entre si, sendo reservado ECT para casos
resistentes. Na ciclagem rápida, antes de mais nada,
deve-se afastar possíveis fatores associados, como
hipotireoidismo ou abuso de substâncias, e por
caracterizarem quadros de mais difícil controle, via
de regra, respondem melhor a tratamentos combi-
nados e são menos responsivos ao lítio.
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