Anda di halaman 1dari 42

Materi ujian

Anatomi ginjal
 Terletak retroperitoneal, setinggi T-12
 Ginjal kiri lebih tinggi daripada ginjal kanan
 Panjang 10-12 cm, berat 150 gr. Vaskularisasi dari a. renalis cabang dari aorta abdominalis
 Unit fungsi ginjal disebut nefron
Di ginjal :
 Ureter akan berlanjut sebagai pelvis ginjal
 pelvis ginjal dibagi menjadi 2 atau 3 divisi  calyces
 calyces terbagi lagi menjadi minor calyces
 medula ginjal terdiri dari 8-18 jaringan berbentuk kerucut yang bergaris  bergabung dengan
minor calyx  m’bentuk pyramid
Nefron
Adalah unit fungsional ginjal yang terkecil dan terdiri :
 Korpus (Bowman’s capsule & glomerulus)
 Tubulus (proximal, loop of henle, distal, collecting duct)
Dua tipe nefron , tergantung dari panjangnya loop of Henle :
 Cortical nephrons (85%)  bagian luar cortex, dengan loop of Henle yang pendek
 Juxtamedullary nephrons (15%)  1/3 bagian dalam dari cortex dengan loops of Henle
yang memanjang sampai ke medulla
Ada 2 kelompok jaringan kapiler yang berhubungan dengan nefron :
1. Glomerulus  memproduksi filtrat dalam lumen nefron
2. Kapiler Peritubuler  berfungsi re-absorpsi dan sekresi dari filtrate

Fisiologi ginjal
Secara normal perfusi ginjal dan filtrasi glomerulus selalu konstan dalam rentang MAP yang
cukup lebar  Autoregulasi
Komponen Autoregulasi :
 autonomous vasoreactive (myogenik)  vasokontriksi arteriole afferent
 tubuloglomerular feedback  makula densa di loop of Henle pars ascending sebagai sensor
konsentrasi solut (NaCl) dan aliran cairan di tubulus  vasodilatasi arteriole afferent
 pelepasan renin dari juxtaglomerular apparatus  angiotensin II ↑  vasokonstriksi arteriole
efferent
Autoregulasi

Fisiologi autoregulasi

Fungsi ginjal normal


1. Filtrasi  glomerulus
2. Reabsorpsi dan sekresi tubulus
3. Ekskresi
4. Glukoneogenesis
5. Endokrin
 Filtrasi glomerulus tergantung dari berat, bentuk dan muatan dari molekul
 Kontrol kecepatan filtrasi tergantung dari diameter arteriole afferen and efferent yang
dipengaruhi oleh
 Saraf simpatis  vasokonstriktor
 ADH dan RAAS
 Autoregulasi ginjal akan memelihara suplai darah dan GFR , juga mencegah peningkatan
tekanan yang tinggi yang akan merusak ginjal

Komponen filtrasi glomerulus terdiri dari


1. Sel endotel dengan fenestra
2. Basement membrane
3. Podosit dengan slit diafragma.

Fungsi reabsorbsi dan sekresi tubulus


1. Tubulus proksimal : reabsorbsi Na, Cl dan bikarbonat 60-65%, fosfat 90% dan 100% glukosa
dan asam amino, air berpindah secara pasif
2. Loop of Henle pars descendens : air mengalir kearah medulla secara difusi dan cairan tubulus
menjadi pekat
3. Loop of Henle pars ascendens (segmen pengenceran) : transport aktif Na & Cl kedalam
medula tanpa disertai air menyebabkan cairan tubulus menjadi encer
4. Tubulus distal : reabsorbsi Na dan pengenceran cairan tubulus terus dilanjutkan
5. Duktus kolektivus pars kortical: masih terjadi reabsorbsi Na+ bertukar dengan K+ dan H+
6. Duktus kolektivus pars medularis : adanya anti diuretik hormone (ADH) reabsorbsi air
secara efektif dan terjadi pemekatan urine
Peran urea dalam pemekatan urin
1. Urea sangat berguna untuk pemekatan urine.
2. Diet tinggi protein  kadar urea tinggi  urine makin pekat.
3. Urea di ginjal akan mengalami : filtrasi, reabsorbsi dan sekresi.

Urea recycling
 Urea bersifat toksik pada kadar yang tinggi, akan tetapi menjadi bermanfaat dalam jumlah
yang kecil.
 Urea recycling akan menyebabkan kadar urea yang tinggi di medulla interna.
 Keadaan diatas akan meningkat osmotic gradient di loop of Henle sehingga H2O dapat di
reabsorbsi kembali.
Fungsi glukoneogenesis : Dalam keadaan puasa sel ginjal dapat melakukan proses
glukoneogenesis dengan sumber asam amino yang ada di ginjal

Fungsi endokrin :
 Sekresi renin-angiotensin  mengatur cairan dan keseimbangan elektrolit dan tekanan
darah.
 Erythropoietin  diproduksi oleh epitel tubulus proksimal dan sel interstisial korteks 
merangsang maturasi sel darah merah di bone marrow
1,25 hydroxyvitamin D3 (calcitriol) yang merupakan bentuk aktif vitamin D  absorbsi
Ca GI tract baik  pembentukan tulang m’jadi baik, m’hambat kelenjar PTH

MANAJEMEN UNIT HEMODIALISIS

Perijinan : Permenkes no 812/Menkes/VII/2010


Fasilitas pelayanan dialisis :
• Di rumah Sakit
• Diluar Rumah Sakit : Klinik Dialisis
Ijin dari dinkes kota dengan disertai rekomendasi dari dinkes propinsi dan PERNEFRI

CKD DAN TERAPI PENGGANTI GINJAL

Definisi :
 Kidney damage for >= 3months , as defined by structural / functional abnormalities of
kidney with or without decreased GFR, and manifest by either
 Pathologic abnormalities
 Markers of kidney damage, including abnormalities in composition of blood /
urine or abnormalities on imaging
 GFR < 60 ml/min/1.73m2 for >=3 months, with / without kidney damage

Penanda kerusakan ginjal ;


 Microalbuminuria
 Proteinuria
 Hematuria esp associated with proteinuria
 Casts ( with cellular elements )
Memperlambat progresi CKD
 Protein Restriction
 Reducing Intraglomerular Hypertension
 Reducing Proteinuria
 Control of Blood Glucose
 Control of Blood Pressure

Restriksi protein
 Reduces symptoms associated with uremia
 Slows the rate of decline in renal function at earlier stages of renal diseases
 K/DOQI clinical practice guidelines recommend daily protein intake between 0.60 – 0.75 g /
Kg per day
 50 % of protein intake should be of high biological value
 As patient approaches CKD Stage V, spontaneous protein intake decreases & patient enter a
state of Protein – Energy Malnutrition . Recommended protein intake is 0.9 g / Kg per day
Menurunkan hipertensi intraglomelurar dan proteinuria
 Increased intraglomerular filtration pressure & glomerular hypertrophy - a response to loss
of nephron number
It promotes ongoing decline of kidney function even if the inciting process has been treated.
 ACEI & ARBs
 Inhibit angiotensin induced vasoconstriction of efferent arteriole
 Reduces intraglomerular filtration pressure and proteinuria
 If monotherapy is not effective , combined therapy with both ACEI & ARB can be tried
 2nd line drugs : Calcium Channel Blockers, Diltiazem , Verapamil
 Especially - Diabetic Nephropathy & Glomerular diseases

Kontrol gula (DM)


 Leading cause of Chronic Kidney Disease
 Control of Blood Glucose : excellent glycemic control reduces the risk of kidney disease &
its progression in both Type 1 & 2 Diabetes Mellitus
 Recommendations : FBS : 90 – 130 mg/dl HbA1C < 7%
 Control of Blood Pressure & Proteinuria : ACEI & ARBs

Kontrol tekanan darah


 Hypertension : sodium and water retention renin angiotensin system activation
 Control of BP : to slow progression of CKD to prevent extrarenal complications
(cardiovascular disease / stroke )
 Goal : BP < 130 / 80 mm Hg
BP < 125 / 75 mm Hg ( DM / Proteinuria > 1g/day )
 Salt Restriction
 Diuretics
 Loop Diuretics : Furosemide 40 mg BD Bumetanide 1mg BD
 Thiazides : less efficacious gfr < 30 – 40 ml/min
 Both ameliorate hyperkalemia seen with ACEI / ARB
 ACEI / ARB
 Check S.Creat & S.K+ within 1 -2 weeks
 Upto 30 % increase in creatinine is acceptable
 Beta blockers / CCB / Alpha blockers / Vasodilators
TERAPI PENGGANTI GINJAL

Dialisis
 Hemodialisis/hemodiafiltrasi
 Peritoneal DialisiS
Tindakan Khusus :
 Dialisis hybrid
 Hemofiltrasi
 Hemodiafiltrasi
 HFR

Definisi Dialisis
 Merupakan salah satu terapi ginjal pengganti
 Proses perpindahan molekul atau dari satu larutan ke larutan yang lain melalui suatu
membrane semipermeabel.
 Membran semipermeabel adalah membran yang dapat dilalui oleh solut dengan berat
molekul tertentu

Larutan
Terdiri dari :
 Solut : zat-zat terlarut
 Solvent : cairan pelarut (air)
 Volume
 Kepekatan
 Konsentrasi: kadar solut dalam larutan
 Osmolaritas : kepekatan beberapa solute dalam larutan

Solute
1. Solut inorganik :
 Elektrolit
 efek akut dan mengancam hidup seperti hiperkalemia
2. Solut organik dengan berat molekul rendah (low molecular weight) :
 substansi organik : berat molekul < 300 dalton
 ureum, kreatinin amin, fenol dan indol
3. Solut organik dengan berat molekul menengah (middle molecular weight) :
 substansi organik dengan berat molekul 300 – 2000 dalton, kelompok ini sangat
heterogen dan masih banyak diteliti
4. Solut organik besar :
 2000 – 50.000 dalton
 polipeptida, β2 mikroglobulin dan lisosim.
 Bentuk lebih kompleks : albumin BM 68.000 , hemoglobin BM 68.800 yang seharusnya
tidak boleh melewati membrane
Metode pembuangan molekul
1. Difusi
2. Konfeksi/ Ultrafiltrasi
3. Adsorpsi

 tekanan hidrostatis

Osmosis
 Proses transport simultan pelarut (solvent) dari dari satu larutan ke larutan yang lain
melalui suatu membran semipermeabel
 Terjadi dari larutan dengan konsentrasi rendah ke tinggi
DIALIZER

Karakteristik :
 Bentuk dialyzer
 Membran dialyzer
 Jenis membrane
 Bioavaibilitas membrane
 Permeabilitas membran terhadap solute dan air
 Efektivitas membrane
 Jenis sterilisasi

Bahan membrane dialiser

Bioavaibilitas dialiser
 Efek membran terhadap aktivasi sistem imun dan respon inflamasi
 Makin rendah makin baik : bioavailabilitas nya makin tinggi
 Bioavailabilitas tinggi : sedikit mengaktivasi sistem imun
 Paling rendah : membran alami (cuprophan)
 Subtitutes cellulosa dan membran sintetik : sama baiknya
Efisiensi dialiser
Tergantung ;
• Ukuran luas permukaan membran
• Ukuran pori-pori
• Ketebalan
• Diameter internal kapiler
• Disain

Istilah penting
 Ko A : Kemampuan dasar membrane membersihkan darah dari solute
 Clearance /Klirens : kemampuan membran untuk membersihkan darah dari suatu solute
 Tergantung dari Qb
 Satuan : ml/menit
 Klirens tergantung
o Kuf
o kecepatan aliran darah masuk ke dialyzer
o Luas permukaan
 Contoh :
Klirens kreatinin : kemampuan dialyzer membersihkan kreatinin
Klirens ureum, vitamin B12, beta2 mikroglobulin
 Kuf : koefisien ultrafiltrasi
 Kemampuan membran melewatkan air
 Satuan : ml/mm Hg/jam
 Contoh :
Kuf : 12 ml/mmHg/jam berarti dapat melewatkan air 12 ml setiap jam untuk setiap 1
mmHg perbedaan tekanan (TMP)
Bila TMP 100 berarti 12 x 100 = 1200 ml/jam
Pada mesin HD volumetrik, maka kita tetapkan target ultrafiltrasi (UF goal) maka mesin
yang akan mengatur TMP nya
 Total Cell Volume/Priming Volume
 Jumlah darah yang mengisi penuh lumen kapiler dialyzer
 Satuan : ml
 Contoh : 80 ml
 Surface area/Luas permukaan
 Luas seluruh permukaan membran pada dialyzer
 Satuan : m2
 Contoh : 1,5 m2

Flux
 Flux: berhubungan dengan Kuf
 Kuf : koefisien ultrafiltrasi
 Jumlah air (ml) per jam (jam) yang dapat lewat melalui membran setiap 1 mm Hg
perbedaan tekanan
 Satuan : ml/jam/mm Hg
 High Flux : dapat dilewati molekul sedang dan besar (Kuf > 15 ml/jam/mmHg atau
klirens β2m > 20 ml/menit)
 Low Flux : hanya dapat dilewati molekul kecil

High flux
 Cutt off BM : 65000 dalton
 Klirens : free serum light chain protein (potensial untuk terapi pasien Multiple Myeloma)
 Meningkatkan klirens albumin
 Keuntungan :
Meningkatkan klirens middle molecule
 Kerugian :
 Gangguan pada TMP dan menyebabkan ultrafiltrasi yang banyak
 Backfiltration

Efektivitas membrane
1. Low flux : hanya dapat membersihkan solute dengan berat molekul rendah
2. High flux : dapat membersihkan solute dengan berat molekul yang lebih tinggi
3. Low efficiency : dialyzer yang hanya mampu membersihkan solute dengan berat molekul
rendah dalam jumlah yang sedikit
4. High efficiency : dializer dengan kemampuan yang lebih banyak membersihkan solut bisa
low atau high flux

Kriteria dialiser yang baik


a. Bahan dengan biokompatibilitas tinggi
b. Klirens yang tinggi baik untuk solute dengan berat molekul kecil dan menengah (Qb : 200 –
400, Qd : 500 ml/menit)
c. Tidak adanya atau minimal kehilangan solut yang vital melalui membran semipermeabel
d. Ultrafiltrasi yang adekuat
e. Mudah dibilas dan residu darah sedikit
f. Tidak toksik
g. Bahan sterilisasi : steam dan radiasi gamma lebih disukai
h. Pemakaian heparin rendah, adanya coating pada dialyzer
i. Harga relatif terjangkau
j. Dapat dipakai ulang (reusable) : di negara tertentu
k. Klirens yang tinggi baik untuk solute dengan berat molekul kecil dan menengah
l. Tidak adanya atau minimal kehilangan solut yang vital melalui membran semipermeabel
m. Ultrafiltrasi yang adekuat

Reaksi Dialiser
Tipe A :
• IgE mediated, reaksi hipersensitif
• Sering berat dan biasanya berhubungandengan antigen (biasanya ETO)
Tipe B :
• Complement mediated,
• Lebih ringan
• Terjadi perubahan pada komponen sel darah
• Bisa terjadi netropenia dengan lekositosis
MANAJEMEN PASIEN HEMODIALISA

Keuntungan dilaksanakan HD awal


 Memperbaiki rehabilitasi pasien spy dapat bekerja lagi
 Mengurangi komplikasi yang terjadi pd awal dialysis
 Menghindari status nutrisi yang buruk
 Menghindari keadaan darurat untuk dilakukandialisis

Indikasi absolute HD
 Perikarditis
 Overhidrasi cairan/edema paru yang refrakter terhadap diuretika
 Hipertensi akselerasi yang tidak dapat diobati dengan obat anti hipertensi
 Ensefalopati / neuropati uremia ( kejang)
 Perdarahan yang disebabkan uremia
 Mual muntah persisten
 Kreatinin plasma > 12 mg/dl, ureum > 100 mg/dl

Indikasi relatif untuk HD


 Anoreksia mual muntah
 Depresi
 Anemia gravis tidak respon thd EPO
 Pruritus persisten
 Dibutuhkan marka objektif untuk GGK sebelum dilakukan HD

Penilaian status nutrisi


 Protein intake < o,8 g/kg/hr
 Albumin plasma
 Kreatinin plasma
 Marka malnutrisi yang lain :
Transferin, prealbumin, cholesterol
Kontra indikasi HD
 Tidak ada kontra indikasi absolute
 Kontra indikasi relatif:
 keganasan lanjut
 dementia
 sirosis hati lanjut dg ensefalopati

Rekomendasi Dialisis
 Malnutrisi
 albumin plasma < 4 gr/dl
 asupan protein < 0,8 gr/kg/hr
 prealbumin < 30 mg/dl
 kolesterol total < 150 mg/dl
 transferin < 200 mg/dl
 Kreatinin plasma > 10 mg/dl, ureum > 100 mg/dl
 Klirens kreatinin 15 – 20 ml/mnt

Sesi hemodialisis pertama


Minimalkan reaksi dari tubuh pasien (sering terjadi)
Dialysis Disequilibrium Syndrome
 Mekanisme : penurunan toksin terlalu banyak dalam waktu singkat
 Gejala : mual muntah, rasa berputar, lemah badan, penurunan kesadaran ringan sd berat,
kejang
Teknik dialysis
 Harus singkat (2-3 jam)
 Aliran darah (Qb) dan dialisat (Qd) moderat (150-200 ml/mnt) mencegah penurunan
drastis kons. urea & sindrom disequilibrium.
 Dialiser dg permukaan yang kecil (0,9-1,2 m2)
 Konsentrasi Na dialisat tinggi (>140 mEq/L)
 Glukosa dialisat >200 mg/dl
 Phenytoin untuk profilaksis (1000 mg  300
mg)
 12,5 gr mannitol iv/jam ( jika ureum > 300- 400mg/dl)
 Semua obat antihipertensi (tu gol vasodilator & negative inotropic) takaran diturunkan
atau dihentikan selama seminggu pertama dialysis

Heparin
 Anti koagulasi (heparin atau low molecular weight heparin) diperlukan untuk mencegah
bekuan darah pada sirkuit extracorporeal
 Pasien risiko perdarahan (usia lanjut & DM) :
 LMWH
 heparin dosis rendah

Teknik heparinisasi
1. Discontinuous heparinization
 cukup sederhana sering dilakukan dilapangan
 takaran awal (loading dose) : 1000-2000 IU kedalam arterial line segera setelah konektor
dihubungkan dengan dializer.
 jumlah takaran total : 4000-5000 IU heparin
2. Continuous heparin
 menggunakan infusion pump
 takaran awal : 1000-2000 IU
 takaran pemeliharaan (maintenance dose) : 500-1000 IU/jam
 jumlah takaran total : 4000-5000 IU heparin
3. Tehnik modifikasi heparinisasi
 Indikasi : pasien dengan kecenderungan perdarahan yaitu : gastritis erosive, hematom
subdural, perikarditis, trombositopenia dan trombopati, pre atau pasca operasi

Teknik modifikasi
 heparinisasi regional
 free heparinization
 low molecular weight heparin
 pemberian anti trombotik

Heparinisasi regional
 Jarang dilakukan
 Harus ada antidotum heparin : protamin sulfat
 Sulit ditentukan takarannya
 Bahaya : reaksi syok anafilaktik

Free heparinization
 Sering dilakukan dilapangan karena mudah & praktis
 Cukup dengan lar. garam fisiologis (NaCl 0.9%)
 Cara : NaCl 0.9% sebanyak 100 ml setiap 30-45 mnt dipakai sebagai rinsing (flushing)
kedalam sirkuit extracorporeal. \
 Tetapi harus disertai dengan peningkatan ultrafiltration rate untuk mencegah bahaya
overhidrasi

Heparin dosis rendah


 Manfaat sebagai antikoagulan kurang efektif dan tidak menjamin resiko perdarahan dari
sumber internal seperti gastritis erosive atau hematom subdural
Faktor resiko kardiovaskuler pasien dialysis
Penyebab hipertensi resisten pada pasien dialysis
 Pasien tidak patuh
 Obat anti hipertensi tidak adekuat
 Interaksi obat
 Hipertensi sekunder (renovaskular, feokromasitoma)

Amiloidosis Terkait Dialisis (ATD)

Insidensi & presentasi klinik ATD ~ lamanya terapi HD reguler


5 thn HD  20% - 25%
10 thn  80%
 karena membran dializer standar (cuprophane & cellulose diacetate) tidak dapat
mengeleminasi 2-M plasma
Presentasi klinis
 Artralgia kronik (diawali dari bahu)
 Gangguan gerakan sendi
 Pembengkakan jaringanlunak periartikuler
 Carpal tunnel syndrome (CTS) mati rasa sepanjang distribusi syaraf median tangan,
atropi cacat
 Fraktur patologik (pinggul)
Patogenesis hiperparatiroidisme sekunder pada GGK

Pengaruh hiperfosfatemia
Penyebab Anemia pada CKD
1. Defisiensi erythropoietin oleh sel peritubuler sebagai respon hipoksia lokal akibat penurunan
masa parenkim fungsional
2. Penurunan masa hidup eritrosit disebabkan Guanidine Succinic Acid/GSA, Khloramin, Nitrit
atau sekuestrasi sel darah merah
3. Gangguan eritropoiesis  defisiensi besi
4. Toksin azotemia, misal poliamin
5. Defisiensi vitamin (asam folat dan vitamin B12).
6. Perdarahan saluran cerna atau uterus
7. Pengambilan contoh darah rutin dan terjadwal untuk pemeriksaan laboratorium
Terapi
1. Terapi r-HuEPO
2. Koreksi dan cegah defisiensi besi
3. Program dialisis dan nutrisi adekuat
4. Koreksi defisiensi asam folat dan vitamin B12
5. Terapi perdarahan saluran cerna dan uterus

Terapi r-HuEPO

Panduan terapi r-HuEPO

Etiologi hiporesponsif terapi r-HuEPO


 Defisiensi besi
 Infeksi dan inflamasi (nyata atau terselubung)
 Intoksikasi aluminum
 Hiperparatiroidi berat
 Perdarahan aktif (saluran cerna dan uterus)
 Defisiensi vitamin B12 dan /defisiensi asam folat
 Hemodialisis tidak adekuat
 Proses keganasan
ADEKUASI HEMODIALISIS

 Adekuasi hemodialisis (HD) menunjukkan efektivitas HD pada pasien dengan HD kronik


 Efektivitas dilihat dari kombinasi beberapa indikator tidak hanya dari tingkat klirens ureum
saja

Adekuasi HD : regimen terapi yang dapat dicapai oleh pasien dan provider dialisis dalam rangka
mencapai : gejala uremik terkontrol, pasien merasa nyaman, parameter biokimia uremia dan
nutrisi baik, dosis dialisis tercapai berdasarkan klirens solute kecil

Kapan dievaluasi
 1 kali/3 bulan pada pasien stabil
 setiap bulan pada pasien tidak stabil atau setelah perubahan preskripsi HD

Bagaimana
1. Penilaian subjektif :
seberapa jauh gejala uremia terkontrol : nafsu makan, mual, lemah, gatal, dsb
2. Penilaian objektif
kontrol tekanan darah/volume cairan tubuh
parameter biokimiawi
3. Penilaian dosis dialysis
jumlah urea terdialisis

Indikator biokimiawi
Ureum :tergantung pasien (sulit diinterpretasikan)
albumin : > 4 g/dL
kreatinin : 12 – 15 mg/dL (range : 8 – 20 mg/dL)
cholesterol : 200 – 250 mg/dL
kalium : 5 – 5,5 meq/dL
fosfor : < 5,5 mg/dL
calcium : 9 – 12 mg/dL
alkali fosfatase : < 100 units/L
bikarbonat : 20 – 22,5 meq/dL
hemoglobin : 11 – 13 g/dL
PTH :2 – 4,5 kali normal
calcium/fosfat : < 4,4 kali

Dosis hemodialisis
 Urea removal sebagai indikator kecukupan dosis HD
 urea sebagai salah satu toksin molekul kecil
 produk katabolisme dan menunjukkan limbah nitrogen
 mudah diperiksa
 menggambarkan fungsi ginjal sisa
 jumlah urea terdialisis berkorelasi dengan outcome pasien

Keterbatasan urea untuk menilai adekuasi hd


 urea removal : jangan dipakai sebagai satusatunya alat untuk menilai adekuasi HD
 klirens urea tidak berkorelasi dengan klirens toksin uremia lain
 validitasnya tergantung dari seberapa baik terapi HD
 akurasi kadar urea sangat dipengaruhi ketepatan waktu pengambilan sampling post HD

Metoda untuk memperkirakan klirens urea secara matematis


 Urea reduction rate (URR)
 paling mudah dan sederhana

R:
Resirkulasi Rebound urea
 Pada saat HD selesai tubuh akan menstabilkan kadar ureum
 ureum dari jaringan akan masuk ke dalam sirkulasi
 sehingga kadar ureum darah akan meningkat dalam waktu 30 - 60 menit
 Pengambilan sampel harus tepat waktu agar tidak membuat bias
 Kt/V
• sp Kt/V : single pool Kt/V
• e Kt/V : equilibrate Kt/V
• eKt/V < sp Kt/V eKt/V = (0,2 sd 0,25) spKt/V

Pengambilan sampel darah post dialysis


 Prinsip :
 Efek resirkulasi terjadi cepat, bila Qb diturunkan sd 100 ml/menit, kadar urea meningkat
dalam 10 -20 detik
 Metoda :
 set uf menjadi 0 (nol)
 turunkan Qb ke 100 ml/menit selama 10 – 20 detik
 stop pompa darah
 ambil sampel dari arterial line
 Metoda lain
 set uf menjadi 0
 bypass dialisat
 Qb tetap ; tunggu 3 menit
 ambil sampel darah

Resep HD standar
Resep HD harus mempertimbangkan beberapa elemen antara lain :
 tidak boleh < 4 jam per sesi
 frekuensi HD tidak < 3 kali/minggu (kecuali GFR sisa > 10 ml/menit)
 BB kering
 level urea
 Antikoagulan
 tipe dan spesifikasi membran dializer (luas permukaan membran)

Batas minimal
 Kt/V > 1,2
 URR > 65 %
 nPCR > 1 g/kg/hari

Resep HD kronik
 Perkirakan V pasien dengan cara :
 normogram, Watson formula, atau 0,55 x BB
 kalikan V dengan target Kt/V sehingga didapat Kt
 hitung desired K untuk mencari dializer yang cocok,
• contoh :
• V : 40 L
• Kt/V target : 1,5 -- 40 x 1,5 = 60 L ( 60000 ml)
• t : 4 jam --- 240 menit
• desired K : (K x t)/t = 60.000/ 240 = 250 ml/menit

Bila sudah mempunyai dializer dengan klirens ureum : 250 ml/menit


 untuk mencari berapa jam diperlukan oleh pasien dengan V : 40 liter dengan kt/V target 1,5
• contoh :
• V : 40 L
• K : 250 ml/menit
• Kt/V target : 1,5
• 1,5 = 250 x t /40000
• 60000 = 250 x t
• t = 60000/250 = 240 menit
DIALISER REUSE

Proses reuse
• Pembilasan : rinsing
• Pembersihan : cleaning
• Pengujian : test
• Desinfeksi : disinfection/sterilization

Pembilasan/rinsing
 Tujuan :
• untuk mempertahankan keutuhan dialyzer mengurangi clotting dalam dialyzer
 Cara :
• darah harus dikembalikan dengan NaCl 0,9 % berheparin
• setelah dilepas dari pasien, darah sisa dibilas dengan teknik ultrafiltrasi terbalik
• segera bilas lagi dengan tekanan, bila ditunda harus disimpan dalam lemari es selama 2
jam (maksimal disimpan 36 -48 jam)
Pembersihan/cleaning
 Menggunakan :
• air yang memenuhi syarat AAMI makin lama dibilas dengan air reverse osmosis diikuti
dengan ultrafiltrasi terbalik makin baik proses pembersihan
 Bleach
• sodium hipoklorit < 0,6 %dapat melarutkan deposit protein
• meningkatkan kehilangan albumin pada selulosa triasetat high flux (CT dan polisulfon
polivinilpirolidon (F 80B)
• kerusakan membran terjadi : terutama selulosa asetat bila dibersihkan dengan konsentrasi
tinggi, waktu lama, dan suhu tinggi
 bahan pembersih lain :
• hidrogen peroksida : < 3 %
• campuran peracetic acid/ hydrogen peroxide/ acetic acid : renalin – puresteril.
Campuran ini tidak membersihkan deposit protein secara sempurna

Pengujian / test
 Leak / kebocoran
• uji tekanan : dengan meningkatkan TMP, bila terjadi penurunan maka dianggap leak
 Volume kompartemen darah :
• hanya pada hollow fibre disebut juga total cell
• volume (TCV) sering disebut juga priming volume
• harus diukur saat pemakaian pertama
• batas penurunan 20 %
• penurunan 20 % berkorelasi dengan penurunan klirens 10 %
 Koefisien ultrafiltrasi (Kuf)
• menghitung berapa banyak air terultrafiltrasi pada TMP tertentu
• tidak bermakna bila mesin volumetric
 Klirens berbasis conductivity
• Klirens natrium dan ion dapat menggambarkan
• klirens ureum : dilihat secara on line
ADEKUASI DIALISIS

 Kecukupan dosis HD yang diberikan diukur dengan istilah adekuasi dialysis


 Tujuan :
• mengontrol simptom sindrom uremikum
• mengontrol tekanan daraH
• mengontrol marker biokimia & nutrisi
• mendapatkan dosis dialisis berdasarkan atas small solute clearance
• mencegah ketidak nyamanan
 Adekuasi dialisis dinilai berdasarkan indikator kajian subyektif, obyektif dan dosis
hemodialisis
 Delivered dose HD (dosis HD yang diberikan) sebaiknya diukur dan dimonitor secara rutin
minimal setiap 3 bulan
 Metode paling efektif untuk meningkatkan dosis dialysis adalah meningkatkan waktu dialisis
atau merubah membrane dialisis dengan ukuran / permeabilitas yang lebih besar
 Metode kurang efektif adalah meningkatkan blood flow atau meningkatkan dialysat flow
selama dialysis
 Klirens urea dipakai sebagai indikator dosis dialisis yang dilakukan
 Perubahan lama terapi dialisis, pilihan dialiser atau kondisi operasional seperti kecepatan
aliran darah dan dialisat dapat dihitung utnuk mencapai target preskripsi HD

Teknik yang dipakai untuk mengukur dosis dialisis


Dosis HD
 Dosis hemodialisis minimal
Target Kt/V yang diinginkan adalah 1,8 yang ekuivalen dengan URR sebesar 80% (HD
2xseminggu, 5 jam setiap sesi).
 Frekuensi pengukuran adekuasi hemodialisis:
Dosis HD yang diberikan sebaiknya diukur minimal 3 bulan sekali.
 Pengukuran dilakukan lebih sering pada:
• Pasien dengan kepatuhan yang buruk terhadap peresepan HD.
• Sering ditemukan masalah dengan dosis HD yang diresepkan.
• Variasi hasil UKM yang besar walaupun tidak ada perubahan pada peresepan HD.
• Perubahan resep HD

Resep dialisis dasar


Elemen dari resep hemodialisis dasar meliputi :
 lama dialisis minimal tidak < 4jam pada setiap terapi
 frekwensi tidak < 3X/minggu
 berat kering yang dibutuhkan pasien tercapai
 klirens urea mencapai kadar yang diinginkan
 protokol antikoagulan yang digunakan
 tipe membrane
 ukuran membran (luas permukaan) ditetapkan secara empirik.
Dosis hemodialisis yang tidak adekuat
 Dosis HD yang diukur dengan Kt/V atau URR dipengaruhi oleh klirens dialiser, durasi
terapi, kecepatan aliran darah dan kecepatan aliran dialisat.
 Jika Kt/V <1,8 atau URR <80% pada sekali pemeriksaan, dianjurkan untuk:
• Mengulang pengukuran Kt/V atau URR lebih sering.
• Evaluasi kemungkinan penyebab

Penyebab rendahnya dosis HD yang diberikan dibandingkan dengan dosis yang


diresepkan:
 Klirens urea yang rendah
• Resirkulasi akses
• Aliran darah dari akses vaskular yang tidak adekuat
• Estimasi performans dialisis yang tidak akurat
• Prosedur reprocessing yang tidak adekuat
• Bekuan dalam dialiser saat dialysis
• Kesalahan kalibrasi kecepatan aliran darah/dialisat
• Kecepatan aliran dialisat yang diatur terlalu rendah
• Kebocoran dialisat
 Pengurangan waktu terapi
• Kesalahan penghitungan waktu terapi total yang tidak memperhitungkan interupsi selama
dialisis berlangsung.
• Terminasi HD terlalu cepat karena alasan kenyamanan staf atau permintaan pasien.
• Keterlambatan memulai sesi HD akibat keterlambatan pasien.
 Kesalahan sampling darah
• Pengenceran sampel darah ureum pre-dialisis
• Sampel darah ureum pre-dialisis diambil setelah HD dimulai
• Sampel darah ureum pasca dialisis diambil sebelum HD berakhir
• Kesalahan laboratorium akibat kesalahan kalibrasi atau kerusakan alat
• Sampel darah ureum pasca dialisis diambil lebih dari 5 menit setelah dialisis berakhir

Klirens lebih rendah dari perkiraan


 Komponen prosedur HD yang mempengaruhi klirens (K) meliputi permiabilitas dialiser
(KoA), luas permukaan dialiser yang efektif, kecepatan aliran darah dan dialisat.
 Waktu terapi hemodialisis efektif lebih rendah dari yang diresepkan
• Kaji total durasi aktual terapi HD dan setiap kejadian intradialitik.
 Kesalahan dari pengambilan sampel darah atau penghitungan dosis HD yang diberikan.
 Komponen prosedur HD yang mempengaruhi klirens (K) meliputi permiabilitas dialiser
(KoA), luas permukaan dialiser yang efektif, kecepatan aliran darah dan dialisat.
a. Evaluasi fistula AV untuk melihat adakah resirkulasi
• Nilai lokasi kanulasi jarum AV, jarak dan arah.
• Nilai arah aliran darah yang melalui akses vaskular.
b. Kaji dokumentasi tertulis terapi HD saat Kt/V atau URR diperiksa.
c. Kaji pemakaian dialiser pakai ulang dengan menilai total cell volume (TCV).
d. Kaji perawatan mesin HD untuk melihat tanggal dan hasil kalibrasi terakhir.
e. Kaji hal-hal berikut:
• Kecepatan aliran darah (Qb)
• Kecepatan aliran dialisat (Qd)
• Tipe dialiser
• Tekanan ekstrakorporeal dibandingkan dengan sesi sebelumnya pada Qb yang
ditetapkan
Apakah tekanan arteri pre-pompa >200 mmHg?
Apakah tekanan arteri atau vena pre-pompa mendekati batas atas?
f. Kaji catatan HD adakah kejadian klinis yang menyebabkan perubahan parameter terapi
seperti Qb (hipotensi, kram, nyeri dada atau masalah kanulasi jarum).
g. Kaji pola bekuan pada dialiser (kaji pula antikoagulan yang dipakai pasien).

Frekuensi dan durasi hemodialisis


 Dianjurkan untuk memberikan terapi HD minimal 2x seminggu dengan durasi 5 jam untuk
setiap sesi.
 ada juga dialisis yang dilakukan 3 kali seminggu dengan lama dialisis 4 jam.
 Pada hemodialisis 2 kali seminggu dialisis dianggap cukup bila URR nya ≥ 80%.
 Pada hemodialisis 3 kali seminggu Kt/V dianggap cukup bila ≥ 1,8

Dialiser
 Karakteristik dialiser dapat memengaruhi keluaran proses HD akibat beberapa hal seperti
berat molekul solut yang dibersihkan, biokompatibilitas dan transmisi produk bakteri dari
dialisat.
 Membran dialisis diklasifikasikan dalam high-flux dan low-flux tergantung pada
permeabilitasnya.
 Koefisien ultrafiltrasi membrane dialisat adalah permeabilitas membrane yang didefinisikan
sebagai volume ultrafiltrasi per jam per mm Hg transmembrane pressure yang
dideterminasikan pada blood flow 200 ml/min. High-flux membranes mempunyai koefisien
ultrafiltrasi > 60 ml/min/mm Hg dan permeabilitas terhadap middle dan high-molecular
weight solutes seperti ß2 microglobulin dan vitamin B12. s.
 Pemakaian membran high flux dibandingkan dengan low flux tidak memberikan manfaat
tambahan terhadap survival.
 High-flux dialysis membrane dapat menurunkan insidensi dialysis-related amyloidosis.
 High-fluxmembranes mungkin menurunkan instabilitas kardiovaskuler
Kualitas air untuk hemodialisis
 Kualitas air dan sistem pengolahannya sebaiknya diperiksa secara teratur.
 Air ultrapure dapat menurunkan risiko percepatan kerusakan vaskular, meningkatakan respon
terhadap agen eritropoesis dan menurunkan status katabolik nutrisi
 Merujuk kepada AAMI guideline praktis untuk dializer reuse tentang kualitas air:
 Air :
• hitung bakteri < 200 CFU/mL;>50 CFU/mL harus segera dikoreksi
• hitung endotoksin < 2 IU/mL; > 1 IU/mL harus segera dikoreksi
 Dialisat : sesuai air
 Ultrapure: bacteri < 0,1 CFU/mL; endotoksin < 0,03 IU/mL

TATALAKSANA NUTRISI PASIEN HEMODIALISIS


 Asupan rendah protein dan efikasi dialisis yang rendah terkait dengan adanya malnutrisi
 Malnutrisi berkontribusi terhadap peningkatan risiko kematian pada pasien HD lanjut usia
 Monitoring status nutrisi yang adekuat merupakan tahapan penting terhadap pelayanan
pasien HD dan identifikasi perubahan komposisi tubuh terkait peningkatan morbiditas dan
mortalitas
 Status nutrisi sebaiknya dievaluasi setiap 6 bulan sekali pada penderita di bawah 50 tahun
tanpa malnutrisi
 Pada penderita diatas 50 tahun dan telah menjalani hemodialisis lebih dari 5 tahun, status
nutrisi sebaiknya dievaluasi/dinilai setiap 3 bulan sekali

Tujuan penatalaksanaan nutrisi pada pasien HD


 Memperbaiki dan mempertahankan status gizi optimal
 Mencegah penimbunan sisa metabolisme berlebih
 Mengatur keseimbangan air dan elektrolit
 Mengendalikan kondisi-kondisi terkait PGK seperti anemia, penyakit tulang dan penyakit
kardiovaskular
 Sekitar sepertiga pasien yang menjalani dialisis kronik mengalami malnutrisi (wasting)
Penyebab wasting pasien dialysis kronik
 Asupan oral menurun
• Restriksi makanan berlebih
• Keterlambatan pengosongan lambung dan diare
• Komorbiditas lain
• Penyakit berat yang bersamaan dan rawat inap
• Asupan makan berkurang pada hari-hari hemodialisis
• Obat-obatan yang menyebabkan dyspepsia (pengikat fosfat, preparat besi)
• Dialisis yang tidak adekuat
• Masalah ekonomi
• Depresi
• Perubahan rasa kecap
 Kehilangan meningkat
• Kehilangan darah dari saluran cerna (100 ml darah = 14-17 g protein)
• Kehilangan nitrogen intradialitik (6-8 g asam amino per prosedur HD)
 Katabolisme protein meningkat
• Penyakit berat yang bersamaan dan rawat inap
• Komorbiditas lain
• Asidosis metabolik (meningkatkan katabolisme protein)
• Disfungsi growth hormone-insulin growth factor endocrine axis
• Efek katabolik dari hormon lain (hormon paratiroid, kortisol, glukagon)

Penilaian status nutrisi


 Antropometri: tinggi badan, berat badan, indeks massa tubuh, lingkar lengan atas, tebal
lipatan kulit.
 Biokimia: albumin serum, kolesterol total, kreatinin serum, transferin serum, prealbumin
serum, bikarbonat serum, status inflamasi seperti C-reactive protein.
 Klinis/fisik: interdialytic weight gain, bioelectrical impedance analysis (BIA), subjective
global assessment (SGA)
 Riwayat makan: food recall and food record
 Malnutrition inflammation score (MIS)
Rekomendasi asupan nutrisi pada pasien HD
 Energi : 30-35 kkal/kgbb ideal/hari
 Protein : 1 - 1,2 g/kgbb ideal/hari
 Lemak : 25-30% dari total kalori
 Cairan : 500 ml/hari + produksi urin
 NaCl : 5-6 g/hari
 Kalium : 8-17 mg/kg/hari
 Kalsium : <2000 mg/hari (dari diit dan obat)
 Fosfor : 800-1000 mg/hari

Vitamin
 Rekomendasi pemberian tiamin (vitamin B1)hidrokhlorida adalah 1,1 - 1,2 mg / hari
 Rekomendasi pemberian riboflavin (vitamn B2) adalah 1.1 - 1.3 mg / hari
 Rekomendasi pemberian piridoxin hidrokhlorida (vitamin B6) adalah 10 mg / hari.
 Rekomendasi pemberian vitamin C adalah 75 - 90 mg / hari.
 Rekomendasi pemberian asam folat adalah 1 mg / hari.
 Rekomendasi pemberian vitamin B12 adalah 2.4 μg / hari.
 Rekomendasi pemberian niasin (vitamin B3) adalah 14 - 16 mg / hari
 Rekomendasi pemberian biotin (vitamin B8) adalah 30 μg / hari

Penanganan/penatalaksanaan malnutrisi
 Intervensi nutrisi
Pasien hemodialisis yang malnutrisi sebaiknya mendapat konseling gizi.
 Suplemen nutrisi peroral dan enteral
Suplemen nutrisi sebaiknya diberikan apabila konseling gizi tidak dapat meningkatkan
asupan nutrisi sesuai kebutuhan minimal yang direkomendasikan
 Nutrisi parenteral intradialitik (NPID)
• Apabila dukungan nutrisi secara oral atau enteral sudah intensif tetapi masih gagal, maka
direkomendasikan dukungan nutrisi diberikan secara parenteral.
• Dukungan nutrisi parenteral intradialitik direkomendasikan apabila asupan nutrisi
oral/enteral <0,8 g protein/kgbb ideal/hari dan <20 kkal/kgbb ideal/hari.
• Rejimen NPID yang biasanya diberikan terdiri dari kombinasi lemak, glukosa dan asam
amino atau peptida. Volume total yang diberikan setiap sesi dialisis sekitar 1000 ml yang
mengandung 2000 sampai 7000 kj (500 sampai 1750 kkal) dan 45 hingga 60 gr protein.