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Descripción de las manifestaciones clínicas de la esclerosis sistémica

(esclerodermia) en adultos
Autor:
John Varga, MD
Editor de sección:
John S Axford, DSc, MD, FRCP, FRCPCH
Editor Adjunto:
Monica Ramirez Curtis, MD, MPH

Divulgaciones del colaborador

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y
nuestro proceso de revisión por pares está completo.
Revisión de literatura actual hasta: mayo de 2018. | Última actualización de este
tema: 06 de enero de 2017.

INTRODUCCIÓN - El término esclerodermia se utiliza para describir la presencia de


una piel engrosada y endurecida (del griego "escleros")

La esclerodermia puede ser una característica clínica de limitada extensión anatómica


que afecta solo a la piel y los tejidos subyacentes, o puede estar asociada con una
afectación sistémica. Cuando el trastorno cutáneo característico se asocia con la
afectación de un órgano interno, la enfermedad se denomina esclerosis sistémica
(SSc). La SSc está subcategorizada aún más en SSc cutánea difusa (dcSSc) y SSc
cutánea limitada (lcSSc) sobre la base de la extensión y distribución de la afectación
cutánea. lcSSc se asocia comúnmente con el síndrome CREST [ 2 ]. (Consulte "SSc
cutáneo limitado" a continuación).

Las manifestaciones sistémicas de SSc son diversas. Las más prominentes son las
anomalías de la circulación (sobre todo el fenómeno de Raynaud) y la afectación de
múltiples sistemas orgánicos, incluidos los sistemas musculoesquelético, renal,
pulmonar, cardíaco y gastrointestinal, con complicaciones fibróticas y / o vasculares.

MANIFESTACIONES GENERALES : la fatiga, las artralgias y las mialgias son


síntomas comunes en pacientes con esclerosis sistémica (SSc). La frecuencia de
estos síntomas es incierta.

Los siguientes fueron los síntomas más frecuentes:

●Fatiga (76 por ciento)

●Articulaciones rígidas (74 por ciento)

●Pérdida de fuerza (68 por ciento)

●Dolor (67 por ciento)

●Dificultades para dormir (66 por ciento)

●Decoloración de la piel (47 por ciento)


Los síntomas menos frecuentes fueron disnea, malestar estomacal, depresión,
náuseas y pérdida de peso.

El nivel de fatiga en la ES es comparable al de la artritis reumatoide, lupus sistémico o


pacientes con cáncer en tratamiento activo [ 6 ]. La presencia de fatiga se asoció con
una función física más pobre y un mayor dolor [ 5 ]. Las causas del dolor incluyen
molestias relacionadas con la piel, dolor en las articulaciones, fenómeno de Raynaud y
úlceras digitales isquémicas.

PARTICIPACIÓN DE LA PIEL : la afectación de la piel es una característica casi


universal de la esclerosis sistémica (SSc). Se caracteriza por la extensión y severidad
variables del engrosamiento y endurecimiento de la piel. Los dedos, las manos y la
cara generalmente son las primeras áreas del cuerpo involucradas. La inflamación
edematosa y el eritema pueden preceder a la induración de la piel ( figura 1 ).

Otras manifestaciones prominentes de la piel incluyen:

●Prurito en las primeras etapas

●Edema en las primeras etapas

●hiperpigmentación o despigmentación de la piel ("sal y pimienta")

●Pérdida de pelo apendicular

●Sclerodactyly

●úlceras digitales

●Picaduras al alcance de la mano

●Telangiectasia

●Calcinosis cutis

La evaluación de la afectación de la piel incluye la estimación semicuantitativa del


grosor de la piel, la flexibilidad (dureza) y la fijación a las estructuras subyacentes
(anclaje). La puntuación de la piel de Rodnan modificada se utiliza comúnmente como
una medida de resultado en ensayos clínicos ( figura 2A-B ). Este puntaje
semicuantitativo califica la gravedad de estas características desde 0 (normal) a 3
(más grave) en 17 áreas distintas del cuerpo.

La distribución de las lesiones cutáneas forma la base del sistema actual de


clasificación de la esclerosis sistémica en formas limitadas y difusas de la enfermedad

Las radiografías de las manos pueden revelar calcificaciones de los tejidos blandos
(calcinosis cutánea) ( imagen 1 ) y reabsorción de los mechones falangianos distales
(acro-osteólisis). Las erosiones articulares, el estrechamiento del espacio articular y la
desmineralización son hallazgos radiográficos menos frecuentes [ 9 ].
Un pequeño porcentaje de pacientes con esclerosis sistémica no tienen induración de
la piel (denominada esclerodermia sinusal SSc) [ 10 ]. Aunque no hay una esclerosis
cutánea clínicamente evidente, estos pacientes tienen características vasculares y /
o fibróticas características de enfermedad sistémica, incluido el fenómeno de
Raynaud, afectación gastrointestinal, crisis renal, hipertensión pulmonar y /
o enfermedad pulmonar intersticial.

SSc cutáneo limitado : en pacientes con esclerosis sistémica cutánea limitada


(lcSSc), la esclerosis cutánea está restringida a las manos, el antebrazo distal y, en
menor medida, la cara y el cuello. Estos pacientes generalmente tienen
manifestaciones vasculares prominentes, que incluyen fenómeno de Raynaud severo
y telangiectasia cutánea. Muchos pacientes con lcSSc tienen manifestaciones del
síndrome CREST ( Calcinosis cutis, fenómeno R aynaud, dismotilidad
sophageal E , clerodactilia S y T elangiectasia).

ESc cutáneo difuso : la piel esclerótica en el tórax, el abdomen o la parte superior


de los brazos y los hombros es indicativa de SSc cutáneo difuso (dcSSc). Los
pacientes con dcSSc tienen más probabilidades a desarrollar, un daño orgánico
interno por isquémica o fibrosis.

ENFERMEDAD VASCULAR : la disfunción vascular es un componente significativo


de la patogénesis de la esclerosis sistémica (SSc). La manifestación clínica más
característica de la disfunción vascular de la esclerosis estelar es el fenómeno de
Raynaud, definido como cambios de color secuenciales en los dígitos precipitados por
el frío, el estrés o incluso cambios en las temperaturas. El fenómeno de Raynaud se
debe a la vasoconstricción arterial en los dedos. Son característicos los cambios de
color de palidez ("blanco"), acrocianosis ("azul") e hiperemia por reperfusión ("rojo").

La lesión vascular y el consiguiente daño tisular crónico subyacen a otras


complicaciones sistémicas graves de la esclerosis sistémica, incluidas la ectasia
vascular antral gástrica, las úlceras isquémicas digitales, la hipertensión de la arteria
pulmonar, la crisis renal esclerodérmica y el infarto de miocardio.

El fenómeno de Raynaud - fenómeno de Raynaud es clásicamente considerada


como vasoespasmo reversible debido a los cambios funcionales en las arterias
digitales de las manos y los pies. Sin embargo, en muchos pacientes con ES, se
desarrollan cambios estructurales progresivos en los vasos sanguíneos pequeños, con
flujo alterado permanentemente. En tales pacientes, los episodios del fenómeno de
Raynaud pueden prolongarse y provocar úlceras o infartos digitales isquémicos.

Es importante darse cuenta de que las personas que se presentan con el fenómeno de
Raynaud pueden tener un fenómeno de Raynaud primario (sin enfermedad
subyacente definible) o secundario. Mientras que el fenómeno de Raynaud se observa
en SSc y otras enfermedades del tejido conectivo, así como una serie de trastornos
que provocan un flujo sanguíneo anormal ( tabla 2 ), el fenómeno primario de Raynaud
es común en la población general, ocurre en individuos sanos, y casi siempre sigue un
curso benigno. En pacientes con lcSSc, el fenómeno de Raynaud generalmente
precede a otras manifestaciones de la enfermedad, a veces por años o incluso
décadas. Por el contrario, en pacientes con dcSSc, el inicio del fenómeno de Raynaud
generalmente coincide con, y en algunos casos incluso puede seguir, la aparición de
manifestaciones cutáneas o musculoesqueléticas características.

Enfermedad tromboembólica - Un aumento del riesgo de tromboembolismo venoso


(TEV) ha sido reportado en pacientes con esclerosis sistémica [ 11,12 ]. Un gran
estudio poblacional observó tres veces más riesgo de embolia pulmonar.

PARTICIPACIÓN EXTRACUTÁNEA DEL ÓRGANO : la afectación extracutánea de


órganos es prácticamente universal en la esclerosis sistémica (SSc). Junto con la
afectación musculoesquelética, los pulmones, los riñones, el tracto gastrointestinal y el
corazón se ven comúnmente afectados ( tabla 3 ).

Participación gastrointestinal : casi el 90 por ciento de los pacientes con subtipo de


SSc (SS cutánea difusa [dcSSc] o SSc cutánea limitada [lcSSc]) tienen evidencia de
afectación gastrointestinal [ 13,14 ].

La hipomotilidad esofágica y la incompetencia de la enfermedad del esfínter esofágico


inferior fueron las manifestaciones viscerales más tempranas descritas de la ES. Los
síntomas se deben principalmente al reflujo gastroesofágico crónico, con subsiguiente
esofagitis crónica y formación de estenosis, esófago de Barrett y microaspiración
pulmonar.

Cualquier parte del tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano puede verse
afectada en SSc. Los síntomas comunes de afectación gastrointestinal incluyen
disfagia y ahogo, ardor de estómago, ronquera, tos después de tragar, distensión
abdominal, estreñimiento y diarrea alternados, pseudoobstrucción y sobrecrecimiento
bacteriano del intestino delgado con malabsorción e incontinencia fecal. El reflujo
gastroesofágico crónico y los episodios recurrentes de microaspiración pueden
contribuir al desarrollo o progresión de la enfermedad pulmonar intersticial [ 15 ]. La
ectasia vascular (angiodisplasia) en el antro del estómago ("estómago de sandía") es
frecuente y puede ser una causa de hemorragia gastrointestinal crónica y anemia.

La afectación pulmonar - La afectación pulmonar es vista en más de un 70 por


ciento de los pacientes con esclerosis sistémica. Las dos manifestaciones clínicas
principales son la enfermedad pulmonar intersticial (también llamada alveolitis
fibrosante o fibrosis pulmonar) y la enfermedad vascular pulmonar, que conduce a la
hipertensión arterial pulmonar (HAP)

Enfermedad pulmonar intersticial - Un cierto grado de enfermedad pulmonar


intersticial se produce en más de tres cuartas partes de los pacientes con esclerosis
sistémica. Los síntomas más comunes son falta de aliento de esfuerzo (que puede
progresar a disnea en reposo) y una tos no productiva. Sin embargo, los pacientes
pueden tener alveolitis y fibrosis pulmonar temprana en ausencia de síntomas
respiratorios o hallazgos físicos. El dolor en el pecho es infrecuente y la hemoptisis es
rara. En la enfermedad avanzada, la auscultación sobre los pulmones revela
estertores "Velcro" más prominentes en las bases pulmonares.
Pulmonary vascular disease — Pulmonary vascular disease, primarily pulmonary
arterial hypertension, occurs in 10 to 40 percent of patients with SSc and is more
common in patients with limited cutaneous disease. Vascular disease may occur with
or without concurrent interstitial lung disease. Dyspnea with exertion and diminished
exercise tolerance are the most common initial symptoms, but these may be absent
until the disease is fairly advanced.

La hipertensión arterial pulmonar generalmente es una complicación tardía de la


SSc. Por lo general, es progresiva y, si es grave, puede causar cor pulmonale e
insuficiencia cardíaca derecha. La trombosis de los vasos pulmonares es una
complicación frecuente en la última etapa y es una causa frecuente de muerte.

Cáncer de pulmón : el riesgo de cáncer de pulmón aumenta en pacientes con lcSSc


y dcSSc. La tasa de incidencia de neoplasmas malignos de pulmón es
aproximadamente cinco veces mayor que la de un subgrupo de edad e igualdad de
género de la población general. (Consulte "Riesgo de cáncer" a continuación).

Enfermedad renal : los estudios de autopsia sugieren que del 60 al 80 por ciento de
los pacientes con dcSSc tienen evidencia patológica de daño renal. Se
observa microalbuminuria, una leve elevación en la concentración de creatinina en
plasma y / o hipertensión en hasta 50 por ciento de los pacientes, pero la mayoría no
progresa a insuficiencia renal crónica.

Crisis esclerodermal renal : la afectación renal severa y potencialmente mortal se


desarrolla en aproximadamente 10 a 15 por ciento de los pacientes. Es mucho más
frecuente en pacientes con dcSSc que lcSSc y ocurre casi invariablemente en las
primeras etapas de la enfermedad. Esta forma de afectación renal se caracteriza por:

●Inicio agudo de insuficiencia renal oligúrica

●Análisis de orina que revela solo proteinuria leve con pocas células o cilindros

●Inicio abrupto de hipertensión moderada a marcada o maligna (aunque algunos


pacientes siguen siendo normotensos)

●Hemólisis microangiopática y trombocitopenia

Otras características de la crisis renal esclerodérmica pueden deberse a hipertensión


grave o vasculopatía e incluyen anemia hemolítica microangiopática y
trombocitopenia, edema pulmonar, cefalea, visión borrosa y encefalopatía
hipertensiva, a menudo complicada por convulsiones generalizadas.

Enfermedad cardíaca : los pacientes con esclerosis sistémica y afectación cardíaca


sintomática tienen un mal pronóstico, con tasas de mortalidad a dos y cinco años de
aproximadamente 60 y 75 por ciento, respectivamente [ 22 ]. La afectación cardíaca
parece ser más grave en hombres que en mujeres [ 23 ]. Más comúnmente, las
complicaciones cardíacas son secundarias a la hipertensión arterial pulmonar, pero se
ha reconocido cada vez más la afectación cardíaca primaria. Las manifestaciones de
la afectación cardíaca primaria en la ES incluyen pericarditis, derrame pericárdico,
fibrosis miocárdica, insuficiencia cardíaca, miocarditis, enfermedad microvascular,
infarto de miocardio (IM), alteraciones de la conducción y arritmias [ 22,24 ].

Enfermedad pericárdica : Los derrames pericárdicos pueden ser pequeños o


grandes y pueden desarrollarse rápidamente.

Existe una asociación entre el derrame pericárdico y el desarrollo de insuficiencia renal


aguda. Dos posibles explicaciones para esta asociación han sido sugeridas. En primer
lugar, el derrame pericárdico puede ser simplemente un marcador de SSc activa y /
o grave. En segundo lugar, la presencia de un gran derrame pericárdico podría
comprometer el gasto cardíaco, dando como resultado hipoperfusión renal y que
culminan en crisis renal esclerodérmica.

Enfermedad del miocardio

●Fibrosis miocárdica: la fibrosis miocárdica irregular es característica patológica


de la afectación cardíaca en la esclerosis sistémica [ 25 ]. Se distingue de la
fibrosis asociada a la enfermedad aterosclerótica coronaria y es independiente de
la afectación cardíaca secundaria que puede ser consecuencia de la hipertensión
pulmonar. Se cree que la fibrosis miocárdica es el resultado del vasoespasmo
recurrente de vasos pequeños y a menudo se asocia con necrosis de la banda de
contracción, una lesión histológica indicativa de isquemia miocárdica (IM) seguida
de reperfusión. El grado de fibrosis miocárdica puede aumentar en pacientes con
esclerosis sistémica con una larga historia de fenómeno de Raynaud [ 25 ].

La afectación miocárdica puede provocar una disfunción ventricular sistólica o con


mayor frecuencia diastólica.

●Isquemia miocárdica

Arritmias : la enfermedad del sistema de conducción y las arritmias son comunes. Es


probable que sean el resultado de la fibrosis del miocardio y el sistema de
conducción. Muchas muertes entre pacientes con ES son repentinas, y algunas
pueden ser el resultado de una arritmia ventricular.

Enfermedad musculoesquelética : las manifestaciones más tempranas de la


esclerosis múltiple difusa son hinchazón de las manos, artralgia, mialgia y fatiga.

El dolor articular, la inmovilidad y las contracturas se desarrollan como resultado de la


fibrosis alrededor de los tendones y otras estructuras periarticulares. Las contracturas
de los dedos de este proceso son más comunes, pero también pueden ocurrir
contracturas grandes de las articulaciones que involucran las muñecas, los codos y los
tobillos. El proceso a veces se asocia con roces de fricción del tendón
profundo palpables y / o audibles. Los frotamientos de fricción de tendón ocurren
predominantemente en pacientes con dcSSc. Los sitios de afectación más comunes
son los tendones extensores y flexores de los dedos y la muñeca, los tendones sobre
el codo (tríceps), la rodilla (rotuliana) y el tobillo (tibial anterior y posterior, peroneo y
Aquiles).
La artritis inflamatoria de Frank es poco común en la ES. Cuando está presente,
generalmente se acompaña de contracturas en las articulaciones y frotamientos de
fricción del tendón y es más probable que ocurra en pacientes con esclerosis sistémica
cutánea difusa [ 30 ]. El patrón de artritis es más comúnmente poliarticular, pero
también se pueden observar patrones oligoarticulares y monoarticulares. En algunos
pacientes, se puede observar una artritis poliarticular erosiva de las articulaciones
pequeñas, en particular las articulaciones metacarpofalángicas y las muñecas. Las
articulaciones interfalángicas distales generalmente no se ven afectadas. El patrón de
afectación articular en las manos es similar al de la artritis reumatoide y, en tales
casos, puede ser difícil distinguir un síndrome de superposición de una artropatía
primaria relacionada con la ES.

Varios estudios sugieren que la presencia de roces de fricción de tendón en pacientes


con ES es un marcador de enfermedad agresiva y un mayor riesgo de afectación de
órganos internos

Neuromuscular participación El siguiente es un breve resumen de los tipos de


trastornos neurológicos y musculares que se han observado en los informes de casos
y series:

●neuropatías craneales, de atrapamiento, periféricas, cutáneas y autonómicas

●Miopatía y miositis inflamatoria

● Con menos frecuencia, afectación del sistema nervioso central, que incluye
dolor de cabeza, convulsiones, accidente cerebrovascular, radiculopatía y
mielopatía

Genitourinary - SSc en los hombres se asocia muy comúnmente con la disfunción


eréctil, que puede ser una manifestación inicial e incluso inicial de la enfermedad.

Las mujeres con SSc también pueden tener disfunción sexual. Esto está relacionado
con la disminución de la lubricación vaginal o la constricción del introito vaginal. En un
estudio, la dispareunia estaba presente en el 56 por ciento de 60 mujeres con ES
Descripción general de las complicaciones pulmonares de la esclerosis
sistémica (esclerodermia)
Autor:
John Varga, MD
Editores de la sección:
Talmadge E King, Jr, MD
John S Axford, DSc, MD, FRCP, FRCPCH
Editor Adjunto:
Helen Hollingsworth, MD

Divulgaciones del colaborador

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nuestro proceso de revisión por pares está completo.
Revisión de literatura actual hasta: mayo de 2018. | Última actualización de este
tema: 12 de julio de 2016.

INTRODUCCIÓN : la afectación pulmonar ocurre en más del 80 por ciento de los


pacientes con esclerosis sistémica (SSc) y es la segunda en frecuencia solo por
afectación esofágica como complicación visceral [ 1 ]. Ha superado la afectación renal
como la causa más común de muerte.

La enfermedad pulmonar intersticial (EPI) y la hipertensión arterial pulmonar (HAP)


son los tipos principales más frecuentes de afectación pulmonar. Los pacientes
afectados tienen un pronóstico más precario que aquellos con ES que están libres de
afectación pulmonar.

INFLUENCIA DE LA ENFERMEDAD CUTÁNEA DIFUSA CUTÁNEA Y


LIMITADA : se reconocen comúnmente dos tipos principales de SSc y se basan en si
el grado de afectación de la piel es limitado o difuso. El tipo de afectación cutánea se
correlaciona con el riesgo de diferentes tipos de afectación pulmonar, aunque existe
una superposición sustancial.

●La ESc cutánea difusa se caracteriza por una extensa afectación de la piel con
extensión de la esclerosis cutánea proximal a las muñecas (en particular sobre
las extremidades y el tronco proximales pero que, por lo general, no afecta a la
parte superior de la espalda). Aproximadamente un tercio de los pacientes con
ES tienen afectación cutánea difusa. Los pacientes con afectación cutánea difusa
debido a la esclerosis múltiple tienen una mayor probabilidad de desarrollar
enfermedad pulmonar intersticial (EPI y también enfermedad cardíaca y renal), en
comparación con aquellos con esclerosis sistémica cutánea limitada [ 2-4 ].

● LaSSc cutánea limitada se caracteriza por esclerosis cutánea restringida a las


manos, extremidades distales y, en menor medida, a la cara y el cuello. Los
pacientes con esclerosis sistémica cutánea limitada generalmente tienen
manifestaciones vasculares prominentes y pueden tener el síndrome CREST
( C alcinosis cutánea, fenómeno R aynaud, dismotilidad
sophageal E , clerodactilia S y T elangiectasia). Un subconjunto puede desarrollar
ILD [ 2 ].
TIPOS DE PARTICIPACIÓN PULMONAR : las formas más comunes de afectación
pulmonar de la esclerosis múltiple, que pueden ocurrir por separado o juntas, son la
enfermedad pulmonar intersticial y la enfermedad vascular pulmonar. Otras
complicaciones pulmonares incluyen enfermedad pulmonar tromboembólica,
enfermedad pleural, neumonitis por aspiración, enfermedad de las vías respiratorias,
neumonitis inducida por fármacos y cáncer de pulmón. Más de uno de estos procesos
puede estar presente en un paciente determinado.

Enfermedad pulmonar intersticial : la enfermedad pulmonar intersticial (EPI) es


una complicación frecuente de la ES cutánea difusa (aproximadamente 50%), pero
también puede ocurrir en pacientes con esclerosis sistémica cutánea limitada
(aproximadamente 25%) [ 2,3 ]. La EPI puede ser evidente en el momento o poco
después del diagnóstico de la esclerosis sistémica o, con menos frecuencia, puede
desarrollarse muchos años después del inicio de la enfermedad de la piel; raramente
precede al reconocimiento de SSc. La EPI asociada a la esclerosis sistémica
generalmente se presenta con el inicio subagudo de disnea durante el esfuerzo y a
veces con tos no productiva. Las características radiográficas y patológicas de la ILD
asociada a SSc son típicamente las de la neumonía intersticial no específica fibrosa
(NSIP) o, con menos frecuencia, la neumonía intersticial habitual (UIP).

Pulmonar enfermedad vascular - hipertensión pulmonar (PH) es la enfermedad


vascular pulmonar más común en SSc, pero los pacientes también pueden desarrollar
la enfermedad tromboembólica, hemangiomatosis capilar pulmonar o enfermedad
veno-oclusiva pulmonar.

Hipertensión pulmonar : varias formas diferentes de HP ocurren en la ES, y la


clasificación se basa en la causa de presiones arteriales pulmonares elevadas. La
hipertensión arterial pulmonar (HAP) que se debe a enfermedades que se localizan en
las arteriolas pulmonares musculares pequeñas se clasifica como grupo 1 (incluye
enfermedad idiopática y reumática asociada); La HP causada por la disfunción del
miocardio es el grupo 2; y PH debido a la hipoxemia de ILD avanzada es el grupo 3.

La prevalencia exacta de HAP en pacientes con ES se desconoce, pero se estima que


es de 10 a 15 por ciento. Los pacientes con SSc de larga data tienen mayor riesgo de
desarrollar HAP; se ha pensado durante mucho tiempo que la enfermedad cutánea
limitada es un factor de riesgo para HAP, particularmente en asociación con el
síndrome CREST ( C alcinosis cutis, fenómeno R aynaud, dismotilidad
sophageal E , clerodactilia S y T elangiectasia). Sin embargo, la HAP también ocurre
en pacientes con enfermedad cutánea difusa. Anticuerpos anticentrómeros se asocian
con una mayor probabilidad de HAP.

Entre los pacientes con ES y HAP, la disnea de esfuerzo es el síntoma inicial más
común, pero la HAP temprana puede ser asintomática. Los pacientes con HAP
avanzada pueden tener dolor en el pecho debido a angina ventricular derecha y
síncope cercano o síncope en el esfuerzo debido a la reducción de la reserva
cardíaca.

Enfermedad tromboembólica
Hemangiomatosis capilar pulmonar y enfermedad venooclusiva : se han
notificado casos raros de hemangiomatosis capilar pulmonar (PCH) y enfermedad
pulmonar venooclusiva (PVOD) en pacientes con esclerodermia o CREST [ 7-
10 ]. PCH y PVOD pueden ser parte de un espectro de una enfermedad en lugar de
dos entidades separadas.

Se debe sospechar PVOD y / o PCH en un paciente con presión arterial pulmonar


elevada y presión de cuña capilar pulmonar normal o baja (PCWP) cuando los
estudios de imagen sugieren edema pulmonar. En general, la saturación de oxígeno
del pulso es menor durante una prueba de caminata de seis minutos y la presión
sistólica de la arteria pulmonar (PASP) es más alta (típicamente> 45 mmHg) en PVOD
que en la HAP. (Ver "Epidemiología, patogénesis, evaluación clínica y diagnóstico de
enfermedad pulmonar venooclusiva en adultos" ).

Derrame pleural : se han informado derrames pleurales tanto en esclerodermia


cutánea difusa como limitada, pero son infrecuentes (menos del 10 por ciento) y con
frecuencia asintomáticos [ 11,12 ]. Entre los pacientes con esclerosis sistémica, las
posibles causas de un derrame pleural incluyen pleuritis, insuficiencia cardíaca,
pericarditis (con taponamiento), neumonía, PCH-PVOD y cáncer. Dependiendo de la
etiología, la presentación varía desde el inicio agudo del dolor pleurítico en el pecho
(pleuritis) hasta la dificultad respiratoria progresiva (insuficiencia cardíaca) hasta un
derrame pleural asintomático descubierto en las imágenes o en la autopsia
[ 11,12 ]. En el examen físico, se puede escuchar una fricción de fricción pleural en
pacientes con pleuritis asociada a SSc.

La pleuritis asociada a SSc se asocia típicamente con un derrame linfocítico exudativo


[ 12,13 ]. No se ha identificado ninguna asociación particular con autoanticuerpos
[ 13 ]. Cuando hay tanto pleuritis como pericarditis, otras posibles causas incluyen la
superposición con otra enfermedad reumática, como el lupus eritematoso sistémico y
la pleuritis inducida por fármacos.

Neumotórax espontáneo - neumotórax espontáneo es raro en SSc y por lo general


se produce en pacientes con ILD [ 14 ]. La causa sospechada es la ruptura de una
ampolla subpleural [ 15 ]. Como es típico para el neumotórax espontáneo secundario,
el inicio de los síntomas (p. Ej., Dificultad para respirar, dolor pleurítico en el pecho) es
agudo y el diagnóstico se realiza mediante una radiografía de tórax. El manejo del
neumotórax espontáneo asociado a la esclerosis estetica se determina por el tamaño
del neumotórax, la respuesta al drenaje inicial y el tipo y la gravedad de la enfermedad
pulmonar subyacente. (Ver "neumotórax espontáneo secundario en adultos" ).

Aspiración recurrente : la dismotilidad esofágica y el reflujo gastroesofágico, que


están presentes en la mayoría de los pacientes con ES, pueden llevar a la aspiración
de los contenidos faríngeos y gástricos [ 16,17 ]. Se desconoce el papel exacto de los
episodios recurrentes de aspiración en la enfermedad pulmonar en la esclerosis
sistémica, pero dichos episodios pueden contribuir a la fibrosis centrolobulillar y
posiblemente al empeoramiento de la EPI asociada a la esclerosis sistémica. Una
serie describió seis pacientes con esclerosis sistémica y fibrosis centrolobulillar (vidrio
esmerilado u opacidades de consolidación en una distribución centrilobulillar irregular
en tomografía computarizada de alta resolución [TACAR]) que se asoció con material
basófilo intrabronquial compatible con alimentos o medicación aspirada; anomalías
esofágicas coexistentes se observaron en todos los pacientes [ 18]] En las series de
casos, la gravedad de la enfermedad esofágica, evaluada por síntomas,
monitorización del pH o manometría esofágica, así como el diámetro esofágico más
amplio [ 19 ] se correlacionaron con anomalías en las pruebas de función pulmonar y /
o TCAR, sugiriendo episodios recurrentes de micro- la aspiración puede contribuir a la
lesión pulmonar en ILD asociada a SSc [ 17,20,21 ]. Del mismo modo, se plantea la
hipótesis de que la microaspiración crónica puede contribuir a la progresión de la
fibrosis pulmonar idiopática.

Neumonitis asociada a medicamentos : algunos medicamentos que se usan para


tratar la esclerosis sistémica y las afecciones asociadas, como el metotrexato ,
la ciclofosfamida , la penicilamina y los inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina, pueden causar neumonitis.

Enfermedad vías respiratorias - la participación de las vías respiratorias es una


manifestación menos común de la esclerosis sistémica, pero puede contribuir a la
disnea y anomalías en las pruebas de función pulmonar.

●Limitación del flujo de aire: se ha observado una limitación del flujo de aire en
las pruebas de función pulmonar en una pequeña porción de pacientes con
esclerosis sistémica, y se cree que el consumo de cigarrillos es un factor
contribuyente [ 22,23 ]. Sin embargo, los no fumadores también pueden
manifestar la limitación del flujo de aire. [FEV 1 / FVC] con una reducción en el
FEV 1inferior al 80 por ciento)

●Bronquiolitis obliterante : la bronquiolitis obliterante se ha descrito en


asociación con esclerosis limitada o sistémica, pero es más probable que se deba
al tratamiento con penicilamina en lugar de a la enfermedad subyacente
[ 24,25 ]. Una razón para sospechar un efecto de la penicilamina es que uno de
los pacientes informados tenía morfea localizada sin otras manifestaciones
sistémicas de la ES [ 24 ]. Otra razón para implicar a la penicilamina es que la
bronquiolitis obliterante también se ha descrito como una complicación del
tratamiento con penicilamina para la enfermedad de Wilson del hígado [ 26 ].

●Bronquiolitis folicular: la bronquiolitis folicular se caracteriza por hiperplasia


del tejido linfoide asociado a los bronquios (BALT) y suele ser una característica
menor que se observa en el contexto de una neumonía intersticial, como NSIP o
neumonía intersticial linfocítica. Se desconoce la prevalencia de bronquiolitis
folicular en la ES, pero en una revisión de muestras de biopsia pulmonar
obtenidas de 34 pacientes con ES, ocho tenían bronquiolitis folicular a menudo en
asociación con un patrón NSIP [ 27].] La bronquiolitis folicular es un hallazgo
histopatológico común en las enfermedades reumáticas (p. Ej., Artritis
reumatoide, síndrome de Sjögren), pero generalmente no se considera
clínicamente significativo. En raras ocasiones, es lo suficientemente extenso para
causar la limitación del flujo de aire, aunque su contribución a la limitación del
flujo de aire en la ES no ha sido evaluada. (Consulte "Bronquiolitis en adultos",
sección sobre "Bronquiolitis folicular" ).

●Bronquiectasia : la bronquiectasia cilíndrica es un hallazgo común en la TCAR


de tórax de pacientes con esclerosis sistémica.

La bronquiectasia clínicamente aparente puede aumentar el riesgo de infección


grave y merece una evaluación cuidadosa cuando se considera el uso de
fármacos inmunosupresores [ 29 ].

Cáncer de pulmón : el riesgo de cáncer de pulmón parece aumentar en pacientes


con esclerosis sistémica, especialmente en aquellos con EPI, y puede ocurrir
independientemente del consumo de cigarrillos.

Respiratorio debilidad muscular - debilidad muscular respiratoria es una causa rara


de insuficiencia respiratoria hipercápnica en la esclerosis sistémica y puede reflejar un
síndrome de superposición con polimiositis o enfermedad mixta del tejido conectivo
[ 31,32 ]. Los pacientes con ES pueden desarrollar una miopatía inflamatoria clínica e
histológicamente similar a la polimiositis clásica. Los hallazgos típicos de la debilidad
muscular respiratoria en las pruebas de función pulmonar (PFP) incluyen un patrón
restrictivo con reducciones en la capacidad vital forzada y la capacidad pulmonar total,
y también la reducción de las presiones inspiratoria y espiratoria máximas. La
radiografía de tórax puede mostrar volúmenes pulmonares pequeños.

EVALUACIÓN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR AL MOMENTO DE LA


PRESENTACIÓN DEL SSC : todos los pacientes con SSc deben someterse a
exámenes de detección de enfermedad pulmonar intersticial (EPI) e hipertensión
pulmonar (HP) al momento de la presentación y periódicamente a partir de ese
momento. La justificación para el cribado se basa en la frecuencia de estas
enfermedades pulmonares y su alta morbilidad; los estudios para mostrar mejores
resultados entre los pacientes seleccionados son insuficientes [ 33,34 ].

De acuerdo con las pautas actuales, generalmente seleccionamos estos procesos con
una evaluación clínica, péptido natriurético cerebral pro-N-terminal (NT-proBNP) o
BNP, pruebas de función pulmonar (PFT) y tomografía computarizada de alta
resolución (HRCT). Si bien algunas pautas también incluyen un ecocardiograma
Doppler, se reserva esta prueba para pacientes seleccionados [ 34 ]. Las pruebas
adicionales se basan en los resultados de estas pruebas iniciales.

Evaluación clínica : la evaluación clínica para la afectación pulmonar debe incluir lo


siguiente: consulta sobre síntomas como tos, producción de esputo, disnea de
esfuerzo, presíncope de esfuerzo, síncope, hinchazón de tobillo y dolor de pecho; un
historial completo sobre el consumo de cigarrillos, el uso de medicamentos y la
exposición ocupacional y domiciliaria a humos y productos químicos.

Los pacientes son examinados por signos físicos de afectación pulmonar, incluyendo
taquipnea, crepitantes, fricción de fricción pleural, aumento de onda A en el pulso
venoso yugular, aumento del componente pulmonar del segundo sonido cardíaco o
ventricular derecho S4, un ventrículo derecho , un "golpecito" arterial pulmonar, un
soplo que sugiere regurgitación tricuspídea y edema periférico.

El empeoramiento de la disnea y / o tos en un paciente con ES también debería


despertar sospechas de aspiración por reflujo gastroesofágico y / o dismotilidad
esofágica. Las consideraciones adicionales incluyen infección, tromboembolismo o
insuficiencia cardíaca izquierda superpuesta.

Pruebas de laboratorio : la medición de los niveles plasmáticos de BNP y / o NT-


proBNP es un componente útil de la detección de la hipertensión arterial pulmonar
(HAP) en la ES [ 34 ]. Se necesitan más estudios para aclarar el papel de estas
pruebas en la identificación de HAP en la ES.

En un estudio, los niveles elevados de NT-proBNP en pacientes con SSc tenían una
sensibilidad y especificidad del 90 por ciento para la presencia de HAP [ 35 ]. Esto ha
sido confirmado por varios estudios que también han demostrado una correlación
entre los niveles de NT-proBNP y el gradiente tricúspide, la presión arterial pulmonar
media, la resistencia vascular pulmonar y la supervivencia [ 33,36-38 ]. Sin embargo,
los pacientes con ES también pueden tener una disfunción miocárdica que podría
contribuir a la elevación del BNP.

El papel de las pruebas de anticuerpos para evaluar el riesgo individual de un paciente


de complicaciones pulmonares no está bien establecido. Los anticuerpos asociados
con SSc se discuten por separado. (Consulte "Diagnóstico y diagnóstico diferencial de
la esclerosis sistémica (esclerodermia) en adultos", sección "Pruebas de laboratorio" ).

Pruebas de función pulmonar (PFP) : todos los pacientes deben tener PFP
(espirometría, volúmenes pulmonares y una sola capacidad de difusión de la
respiración para el monóxido de carbono [DLCO]) realizada en el momento de su
presentación inicial [ 34,39,40 ]. Estas pruebas evalúan un patrón restrictivo en los
volúmenes pulmonares (capacidad vital forzada [FVC] y / o capacidad pulmonar total
<80 por ciento de lo predicho) y una transferencia de gases reducida. Además, una
prueba de caminata de seis minutos con o sin oximetría ambulatoria puede ser útil
para monitorear la función pulmonar con el tiempo. (Consulte "Descripción general de
las pruebas de función pulmonar en adultos" ).

La combinación de volúmenes pulmonares reducidos y una DLCO reducida sugiere


EPI, aunque se puede observar una DLCO reducida con volúmenes pulmonares
normales en la EPI temprana. Por otro lado, una DLCO inferior al 65% de lo predicho
en ausencia de anormalidades significativas en el volumen pulmonar o una
disminución en DLCO ≥ 20% en un año sugiere HP, particularmente en un paciente
con SSc cutánea limitada de larga duración. La relación FVC / DLCO es otra forma de
evaluar si el grado de deterioro de la transferencia de gas es mayor de lo que se
esperaría sobre la base de ILD. Una relación de porcentaje de FVC / DLCO predicha>
1,6 sugiere hipertensión pulmonar [ 34 ].
Imágenes : para prácticamente todos los pacientes con un nuevo diagnóstico de
SSc, obtenemos imágenes de tórax para detectar la presencia de ILD. Obtenemos una
exploración de HRCT en lugar de una radiografía de tórax convencional debido a la
mayor sensibilidad de la HRCT. [ 41 ]. Sin embargo, para los pacientes que ya se han
sometido a una radiografía de tórax, se inspeccionan las películas por opacidades
nebulosas o reticulares en los lóbulos inferiores, arterias pulmonares agrandadas y /
o prominencia del ventrículo derecho, que podrían ser signos de ILD o HP,
respectivamente. (Consulte "Tomografía computarizada de pulmón de alta resolución",
sección sobre "Aplicación clínica de HRCT" ).

La exploración del TACAR del tórax se examina para determinar la presencia y


distribución de opacidades en vidrio esmerilado ( imagen 1 ), opacidades reticulares,
"panal" ( imagen 2 ), bronquiectasias y ampollas o ampollas enfisematosas. La utilidad
pronóstica de los pacientes de cribado con SSc para ILD se ilustró en un estudio
prospectivo de 215 pacientes; la enfermedad intersticial progresivamente más extensa
en la TCAR fue altamente predictiva de mortalidad [ 42]] El patrón patológico más
común en ILD asociada a ILD, neumonía intersticial no específica (NSIP), se asocia
con el hallazgo de HRCT de opacidades de vidrio deslustrado en una distribución
periférica, mientras que el cambio más temprano de HRCT suele ser una subescala
subpleural estrecha, a menudo mal definida de mayor densidad en los segmentos
posteriores (dependientes) de los lóbulos inferiores. La evaluación de los pacientes
con pruebas de HRCT de ILD se analiza por separado. (Consulte "Manifestaciones
clínicas, evaluación y diagnóstico de la enfermedad pulmonar intersticial en la
esclerosis sistémica (esclerodermia)" ).

El hallazgo de fibrosis centrolobular (vidrio esmerilado u opacidades de consolidación


en una distribución centrilobular desigual) puede sugerir una aspiración recurrente,
especialmente en pacientes con enfermedad esofágica relacionada con la esclerosis
sistémica. (Consulte "Descripción general de las manifestaciones clínicas de la
esclerosis sistémica (esclerodermia) en adultos", sección "Implicación
gastrointestinal" ).

Los estudios de imágenes radiográficas suelen ser normales en la HP temprana, por lo


que no son útiles para la detección. Sin embargo, una arteria pulmonar agrandada y la
atenuación de los vasos pulmonares más pequeños se pueden ver con una
enfermedad más avanzada. También se puede observar agrandamiento del ventrículo
derecho (espacio retroesternal disminuido) y dilatación auricular derecha (borde
prominente del corazón derecho). (Consulte "Características clínicas y diagnóstico de
la hipertensión pulmonar en adultos", sección sobre "Radiografía de tórax" ).

Ecocardiografía : la ecocardiografía transtorácica bidimensional y Doppler


proporciona una evaluación no invasiva de las presiones de la arteria
pulmonar. Además de evaluar las presiones de la arteria pulmonar, el ecocardiograma
transtorácico puede evaluar la disfunción sistólica o diastólica del ventrículo izquierdo
o el derrame pericárdico para buscar causas de presión arterial pulmonar elevada
además de la hipertensión pulmonar [ 34 ]. (Consulte "Evaluación ecocardiográfica del
corazón derecho" ).
●Ecocardiografía bidimensional y Doppler :
realizamos ecocardiografía bidimensional y Doppler en la visita inicial en
pacientes con síntomas o con un riesgo sustancialmente mayor de HAP (p. Ej.,
BNP elevado, DLCO baja) o cuando se producen otras complicaciones asociadas
a la ES sospecha (p. ej., miocardiopatía constrictiva, derrame pericárdico). No
abogamos por el cribado ecocardiográfico de rutina para pacientes con ES que no
tienen síntomas sugestivos y tienen una DLCO normal. Sin embargo, otros
expertos de la ES prefieren obtener una ecocardiografía Doppler como parte de la
detección sistemática de la HP, en lugar de solo en pacientes con síntomas o
anomalías en estas otras pruebas. (Ver"Hipertensión arterial pulmonar en la
esclerosis sistémica (esclerodermia): definición, clasificación, factores de riesgo,
detección y pronóstico", sección sobre "Nuestro enfoque" ).

Las características ecocardiográficas de la HP se resumen en las figuras ( figura


1 ). Los resultados de la ecocardiografía Doppler pueden expresarse como la
presión sistólica de la arteria pulmonar (PASP) o la velocidad del chorro
regurgitante tricúspide (TRV), donde PASP = 4 (TRV) 2 . En general, un PASP
estimado por ecocardiografía que exceda de 35 a 40 mmHg debe considerarse
elevado, lo que se correlacionaría aproximadamente con una velocidad de
regurgitación tricúspide> 2.9 m / seg ( figura 1 y figura 2 ). Sin embargo, la
sensibilidad y especificidad de la ecocardiografía Doppler para detectar la HAP
varía con la PASP estimada o la presión ventricular derecha (otro método para
estimar PASP) elegida como umbral [ 43].] Como ejemplo, la ecocardiografía
Doppler con un umbral de presión sistólica estimada del ventrículo derecho> 35
mmHg tiene una sensibilidad del 94 por ciento y una especificidad del 73 por
ciento. (Consulte "Características clínicas y diagnóstico de la hipertensión
pulmonar en adultos" ).

Cuando la ecocardiografía Doppler sugiere HP, es necesario realizar un


cateterismo cardíaco derecho para confirmar la elevación de la presión sistólica
de la arteria pulmonar y excluir la disfunción ventricular izquierda oculta.

●Ecocardiografía de ejercicio: la ecocardiografía de ejercicio se ha propuesto


como un método para evaluar a los pacientes en busca de hipertensión pulmonar
temprana. Sin embargo, los aumentos inducidos por el ejercicio en las
estimaciones Doppler de PASP en SSc son multifactoriales y no específicos para
SSc-PAH. (Consulte "Hipertensión arterial pulmonar en la esclerosis sistémica
(esclerodermia): definición, clasificación, factores de riesgo, detección y
pronóstico", sección "Ecocardiografía" y "Descripción de la ecocardiografía de
estrés" ).

SEGUIMIENTO POSTERIOR : los pacientes sin evidencia de compromiso pulmonar


en el momento de la evaluación inicial (descritos anteriormente) siguen teniendo riesgo
de desarrollar enfermedad pulmonar intersticial (EPI) o hipertensión arterial pulmonar
(HAP) en el futuro, y por lo tanto necesitan una reevaluación periódica. . Los pacientes
con afectación difusa de la piel tienen un mayor riesgo de desarrollar ILD durante los
primeros tres a cinco años después del inicio de la esclerosis sistémica (SSc). Por el
contrario, mientras que los pacientes con una afectación cutánea limitada tienen un
riesgo menor de EPI temprana, tienen más probabilidades de desarrollar HAP, incluso
en etapas posteriores de la enfermedad.

Por lo general, seguimos a los pacientes con esclerosis sistémica a intervalos de tres a
seis meses para evaluar los cambios en los síntomas (p. Ej., Disnea o tolerancia
reducida al ejercicio) o el examen físico (p. Ej., Crepitantes).

Durante los primeros años después del diagnóstico inicial, obtenemos pruebas
anuales de la función pulmonar (espirometría, capacidad de difusión [DLCO],
saturación de oxígeno por pulsos de esfuerzo). Disminuimos la frecuencia de las
pruebas de función pulmonar (PFT) a cada dos años en pacientes con SSc de larga
duración (más de cinco años) si tienen una DLCO normal, sin disnea o intolerancia al
ejercicio, y en aquellos con PFP que se han mantenido sin cambios durante varios
años (más de tres años).

El momento de repetir la tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) en el


tórax se basa en los hallazgos clínicos y los resultados de las PFP. La revaluación se
realiza si se desarrollan nuevos síntomas o signos o si se produce una disminución en
los volúmenes pulmonares o DLCO.

Obtenemos un péptido natriurético pro-cerebral (NT-proBNP) o BNP en plasma N-


terminal y realizamos un ecocardiograma Doppler cada uno a dos años en pacientes
con alto riesgo de HAP (p. Ej., Enfermedad crónica, afectación cutánea limitada con
manifestaciones vasculares prominentes) o en el momento de síntomas respiratorios
nuevos o progresivos y / o una disminución en DLCO. No abogamos por el cribado de
HAP ecocardiográfico de rutina para pacientes con ES que no tienen síntomas
sugestivos y tienen una DLCO normal. Sin embargo, otros expertos obtienen un
ecocardiograma Doppler anualmente [ 34 ].

Los pacientes que reciben una combinación de glucocorticoides y ciclofosfamida u otro


agente inmunosupresor también están en riesgo de infección oportunista y toxicidad
pulmonar inducida por fármacos. Deben evaluarse a intervalos de tres meses o antes
si aparecen nuevos síntomas o signos. (Ver "Aproximación al paciente
inmunocomprometido con fiebre e infiltrados pulmonares" y "Epidemiología,
manifestaciones clínicas y diagnóstico de neumonía por Pneumocystis en pacientes no
infectados con VIH" ).

DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR EN ESCLEROSIS


SISTÉMICA : El diagnóstico de enfermedad pulmonar intersticial (EPI) y enfermedad
vascular pulmonar requiere una evaluación clínica cuidadosa en la esclerosis
sistémica, ya que los síntomas de presentación y las anormalidades de la prueba de
función pulmonar se superponen y pueden ocurrir de forma independiente y en
combinación. Las características principales de la evaluación se describen a
continuación.
Enfermedad pulmonar intersticial : el diagnóstico de ILD asociada a SSc
generalmente se basa en la presencia de las características características de la
tomografía computarizada de alta resolución (HRCT) de ILD (p. Ej., Vidrio esmerilado
bibasiliar u opacidades reticulares) en un paciente con SSc conocida y exclusión de
otro causas de ILD, como insuficiencia cardíaca, toxicidad inducida por fármacos o
aspiración recurrente. Los hallazgos de apoyo incluyen disnea de esfuerzo, un péptido
natriurético cerebral normal, y los volúmenes pulmonares proporcionalmente reducidos
y la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO). Una broncoscopia y / ola
biopsia pulmonar rara vez se necesita en este entorno, a menos que el cuadro clínico
sea atípico (p. ej., fiebre, aparición rápida de disnea, hallazgos radiográficos
unilaterales, patrón nodular de opacidades). El diagnóstico y diagnóstico diferencial de
ILD en pacientes con SSc se discuten por separado.

Si la DLCO disminuye sustancialmente más que la reducción en los volúmenes


pulmonares (p. Ej., La relación de capacidad vital forzada [FVC] / DLCO > 1,6), se
debe explorar la posibilidad de hipertensión pulmonar ( HP ) concomitante, como se
describe a continuación.

Hipertensión pulmonar : cuando se sospecha PH sobre la base de la evaluación de


detección que muestra un péptido natriurético cerebral elevado (BNP) o péptido
natriurético cerebral pro-N terminal (NT-proBNP), una DLCO baja con volúmenes
pulmonares relativamente normales, elevación pulmonar presiones arteriales (p. ej.,
más de 35 a 40 mmHg en la ecocardiografía Doppler), procedemos a la cateterización
del corazón derecho (RHC). Dado que la ecocardiografía Doppler se asocia con
resultados falsos negativos ocasionales, los pacientes con disnea de esfuerzo bien
documentada y DLCO disminuida (<60 por ciento pronosticado) y ninguna otra
explicación para los hallazgos también deben someterse a una
RHC. (Consulte "Ecocardiografía" arriba y "Características clínicas y diagnóstico de
hipertensión pulmonar en adultos", sección sobre ".)

El diagnóstico de HP depende de la identificación de una presión arterial pulmonar


elevada (más de 25 mmHg en reposo) y la exclusión de la disfunción ventricular
izquierda (presión de cuña capilar pulmonar [pcwp] ≤15 mmHg) y la enfermedad
pericárdica (ecualización de las presiones diastólicas intracardiacas medias) ) El
diagnóstico y la clasificación de PH en general y en SSc se discuten por
separado. (Consulte "Características clínicas y diagnóstico de hipertensión pulmonar
en adultos", sección sobre "Cateterismo cardíaco derecho" y "Características clínicas y
diagnóstico de hipertensión pulmonar en adultos", sección sobre "Criterios
diagnósticos" y "Taponamiento cardíaco", sección sobre "Cardíaca". cateterismo ' .)

Para pacientes con un diagnóstico de HP por RHC, prestamos particular atención a la


diferenciación de los siguientes escenarios:

●No hay evidencia de enfermedad del parénquima pulmonar en la TCAR . Es


probable que estos pacientes tengan HAP asociada a la esclerosis sistémica
(grupo 1).
●ILD asociada a SSc basada en los resultados de la exploración de HRCT :
la combinación de ILD y PH debe clasificarse más ( tabla 1).

•Los pacientes con EPI y HP asociados a la esclerosis sistémica pueden


tener hipertensión arterial pulmonar (HAP, grupo 1) y EPI asociada a la
esclerosis sistémica como procesos independientes pero simultáneos
[ 44,45 ]. En estos pacientes, la gravedad de la EPI no es suficiente para
causar vasoconstricción pulmonar debido a la hipoxemia. La saturación de
oxígeno por pulsos (SpO 2 ) puede disminuir con el esfuerzo, pero
generalmente no por debajo del 88 por ciento. (Consulte "Hipertensión
pulmonar" arriba y "Características clínicas y diagnóstico de la hipertensión
pulmonar en adultos", sección sobre "Grupo 1 - Hipertensión arterial
pulmonar" ).

•Los pacientes con EPI avanzada asociada a la esclerosis sistémica pueden


tener HP debido a los efectos vasoconstrictores de la hipoxemia crónica
(grupo 3 de HP). Estos pacientes tienen evidencia de HRCT de ILD
avanzada, reducciones moderadas a severas en los volúmenes pulmonares
e hipoxemia (p. Ej., SpO 2 <89 por ciento) en reposo o en
esfuerzo. (Consulte "Características clínicas y diagnóstico de hipertensión
pulmonar en adultos", sección "Criterios diagnósticos" y "Características
clínicas y diagnóstico de hipertensión pulmonar en adultos", sección sobre
"Grupo 3 - HP debido a enfermedad pulmonar crónica y / o hipoxemia" .)

•Los pacientes con HP asociada a opacidades de vidrio nodular


centrolobulillar nodular pueden tener enfermedad venooclusiva pulmonar
(PVOD) y / o hemangiomatosis capilar pulmonar (PCH), que se clasifican
como grupo 1 'PH ( tabla 1 ). Como se señaló anteriormente, estos pacientes
tienden a tener una HP más severa y también tienen anormalidades en la
HRCT (p. Ej., Opacidades centrolobulillares, de vidrio esmerilado nodular,
engrosamiento septal, derrame pleural, agrandamiento de los ganglios
linfáticos mediastínicos). Mientras que PVOD y PCH son trastornos poco
comunes, es importante identificar esta posibilidad, ya que la terapia
vasodilatadora pulmonar puede provocar edema
pulmonar. (Ver 'Hemangiomatosis capilar pulmonar y enfermedad
venooclusiva'arriba y"Epidemiología, patogénesis, evaluación clínica y
diagnóstico de enfermedad pulmonar venooclusiva en adultos" ).

Una vez que se confirma el diagnóstico de HAP asociada a la esclerosis sistémica, se


utiliza la evaluación de la gravedad de la hipertensión pulmonar y, en algunos casos, la
capacidad de respuesta aguda a los vasodilatadores para orientar las opciones de
tratamiento. (Consulte "Enfermedad vascular pulmonar en la esclerosis sistémica
(esclerodermia): Tratamiento" ).

Otras complicaciones pulmonares : la evaluación y el diagnóstico de las otras


complicaciones pulmonares de la ES se tratan por separado:

●Derrame pleural y neumotórax


●Enfermedad tromboembólica

●Se sospecha aspiración recurrente en pacientes con tos, informe de asfixia


durante la ingestión, y en aquellos con esófago ampliamente dilatado (papuloso)
o fibrosis centrilobular en tomografía computarizada de alta resolución

●Limitación del flujo de aire

●Bronquiolitis

●Bronquiectasias

●Debilidad muscular respiratoria

●Cáncer de pulmón (
Diagnóstico y diagnóstico diferencial de la esclerosis sistémica (esclerodermia)
en adultos
Autor:
John Varga, MD
Editor de sección:
John S Axford, DSc, MD, FRCP, FRCPCH
Editor Adjunto:
Monica Ramirez Curtis, MD, MPH

Divulgaciones del colaborador

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y
nuestro proceso de revisión por pares está completo.
Revisión de literatura actual hasta: mayo de 2018. | Este tema se actualizó por
última vez el 23 de octubre de 2017.

INTRODUCCIÓN - La esclerosis sistémica (SSc) es una enfermedad multisistémica


caracterizada por una amplia disfunción vascular y fibrosis progresiva de la piel y los
órganos internos. El diagnóstico de la esclerosis sistémica y los trastornos
relacionados se basa principalmente en la presencia de hallazgos clínicos
característicos y está respaldado por anomalías serológicas específicas. Las diversas
manifestaciones cutáneas y viscerales de la ES se discuten por
separado. (Consulte "Descripción general de las manifestaciones clínicas de la
esclerosis sistémica (esclerodermia) en adultos" ).

La SSc es una enfermedad heterogénea, pero dos subconjuntos clínicos distintos se


reconocen tradicionalmente según el grado de afectación de la piel: SSc cutánea
limitada (CScc) y SSc cutáneo difuso (CCSc). Los pacientes con lcSSc típicamente
tienen afectación cutánea distal a los codos y las rodillas, y pueden mostrar las
características del síndrome CREST ( C alcinosis
cutis, fenómeno R aynaud, dismotilidad
sophageal E , clerodactilia S y T elangiectasia). Los pacientes con dcSSc
generalmente tienen afectación de la piel que se extiende a las extremidades y /
o tronco proximales . La clasificación de los trastornos de la esclerodermia se discute
en detalle por separado. (Consulte "Descripción general y clasificación de los
trastornos de la esclerodermia".)

Este tema revisará el diagnóstico y el diagnóstico diferencial de la SSc en adultos. La


esclerodermia localizada, las condiciones similares a la esclerodermia y los trastornos
de la esclerodermia en la infancia se presentan por
separado. (Consulte "Esclerodermia localizada en la infancia" y "Descripción general y
clasificación de los trastornos de la esclerodermia", sección sobre "Esclerodermia
localizada" ).

EVALUACIÓN DE ESCLEROSIS SÍSMICA SOSPECHADA : se debe sospechar


esclerosis sistémica (SSc) en pacientes con engrosamiento de la piel, dedos
hinchados o hinchados, rigidez en las manos y úlceras distales dolorosas en los
dedos. Los síntomas del fenómeno de Raynaud (PR) y el reflujo gastroesofágico a
menudo están presentes. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico del
fenómeno de Raynaud" ).

Con el examen físico, el clínico debe buscar evidencia de los siguientes hallazgos:

●Hinchazón de los dedos hinchados y / o edema de las manos sin orificios ( figura
1 ). Esto se observa más comúnmente en las primeras etapas de la enfermedad.

●Engrosamiento de la piel, ya sea difuso o limitado a las manos, los pies, la cara
y los antebrazos.

●Apriete periódico de la piel con apertura oral disminuida ( figura 2 ).

●Picaduras digitales con pérdida de tejido en las yemas de los dedos y


ulceraciones digitales superficiales dolorosas debajo o cerca del lecho ungueal
debido a una enfermedad vascular subyacente. También se pueden observar
ulceraciones en las articulaciones interfalángicas distales o proximales, pero
generalmente se deben a traumatismos como complicación de la piel avascular o
adelgazada ( figura 3 ).

●Calcinosis cutánea (de las manos, los codos y las rodillas), telangiectasias
mucocutáneas ( figura 2 ) y / o hiperpigmentación cutánea.

●Frote la fricción del tendón, que se puede sentir como crepitación gruesa en las
articulaciones o áreas con afectación de la articulación adyacente. Los sitios de
afectación más comunes son los tendones de los dedos y las muñecas, los
codos, las rodillas y los tobillos. (Consulte "Descripción general de las
manifestaciones clínicas de la esclerosis sistémica (esclerodermia) en adultos",
sección "Enfermedad musculoesquelética" ).

●Capilaroscopia anormal del pliegue ungueal con patrón de esclerodermia. Esto


es particularmente útil para los médicos expertos en la identificación de
anormalidades capilares características de los pliegues ungueales, como bucles
capilares dilatados, desertores capilares, microhemorragias y trastornos
arquitectónicos. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico del fenómeno
de Raynaud", sección sobre "Microscopía capilar de Nailfold" ).

Una discusión detallada de los diversos hallazgos físicos asociados con SSc se
presenta por separado. (Consulte "Descripción general de las manifestaciones clínicas
de la esclerosis sistémica (esclerodermia) en adultos" ).

Pruebas de laboratorio : obtenemos las siguientes pruebas de laboratorio de rutina,


algunas de las cuales pueden brindar información sobre la afectación específica de un
órgano:

●Hemograma completo y diferencial, que pueden revelar anemia por


malabsorción, deficiencia de hierro o hemorragia gastrointestinal.

●Nivel de creatinina sérica, que puede indicar disfunción renal


●Creatina quinasa (CK), que puede estar elevada en pacientes con miopatía o
miositis

●Urinalysis

También realizamos las siguientes pruebas serológicas ( tabla 1 ), que pueden


respaldar el diagnóstico si son positivas:

●Anticuerpo antinuclear (ANA). La prueba de ANA es positiva en


aproximadamente el 95 por ciento de los pacientes con esclerosis sistémica y, por
lo tanto, una prueba negativa debería provocar la consideración de otras
enfermedades fibrosantes [ 1 ].

●Antitopoisomerasa I (anti-Scl-70) anticuerpo. Anti-ADN topoisomerasa I (Scl-70)


los anticuerpos generalmente se asocian con SSc cutánea difusa (dcSSc) y un
mayor riesgo de enfermedad pulmonar intersticial severa [ 2 , 3 ].

●Anticuerpo Anticentrómero (ACA). La presencia de ACA generalmente se asocia


con una SSc cutánea limitada (lcSSc); solo el 5 por ciento de los pacientes con
dcSSc tienen ACA.

●Anticuerpo anti-ARN polimerasa III. Los anticuerpos contra la ARN polimerasa III
se encuentran en pacientes con dcSc y generalmente se asocian con una
afectación cutánea rápidamente progresiva y un mayor riesgo de crisis renal
esclerodérmica [ 4,5 ]. Estos pacientes también pueden estar en mayor riesgo de
cáncer concomitante [ 6,7 ].

El antitopoisomerasa I (anti-Scl-70), ACA, y anti-ARN polimerasa III pruebas son


altamente específicos (> 99,5 por ciento en algunos estudios) para SSc pero son sólo
moderadamente sensible (del 20 al 50 por ciento) [ 2,8,9 ] Los autoanticuerpos son
casi siempre mutuamente exclusivos. Entre aquellos con RP pero sin SSc definida o
una enfermedad reumática autoinmune relacionada, la presencia de estos anticuerpos
predice un mayor riesgo de progresión a SSc, particularmente en combinación con
capilaroscopia ungueal anormal [ 10 ]. (Consulte "Manifestaciones clínicas y
diagnóstico del fenómeno de Raynaud" ).

Para ayudar en el diagnóstico diferencial de SSc, también podemos solicitar lo


siguiente cuando corresponda:

●Rheumatoid factor

●Anticuerpos contra péptidos citrulinados (anti-CCP)

●Anticuerpos asociados al lupus (p. Ej., ADN anti-bicatenario y / o anti-Smith)

●Anticuerpos asociados con enfermedades del tejido conjuntivo superpuestas (p.


Ej., Anticuerpos RNP)

Dado que estos anticuerpos son poco comunes en pacientes con ES, su presencia
apunta hacia síndromes de superposición con otras enfermedades reumáticas
sistémicas. Estos síndromes se caracterizan por una artritis más prominente que la
observada en la ES [ 11 ]. (Consulte "Enfermedades reumáticas sistémicas reumáticas
(tejido conectivo) y síndromes de solapamiento" .)

Una variedad de otras pruebas serológicas asociadas a la ES también pueden


informar el diagnóstico, pero su disponibilidad se limita principalmente a centros de
investigación especializados ( tabla 2 ). Estos autoanticuerpos tienen asociaciones
clínicas distintas e implicaciones pronósticas.

Los anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos (ANCA) a menudo se ordenan


indiscriminadamente en pacientes con sospecha de SSc. Sin embargo, no están
asociados con la ES y no ordenamos esta prueba de manera rutinaria [ 12-
14 ]. (Consulte "Espectro clínico de autoanticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos" ).

Estudios adicionales : además de una historia cuidadosa, un examen físico y


pruebas de laboratorio, los estudios dirigidos a la participación específica de un órgano
son útiles para confirmar el diagnóstico y determinar la presencia y el grado de
afectación extracutánea.

Se debe evaluar a todos los pacientes con sospecha de esclerosis sistémica para
detectar enfermedad pulmonar intersticial (EPI) e hipertensión pulmonar, que son los
tipos más frecuentes de afectación pulmonar en pacientes con esclerosis
sistémica. Una discusión más detallada de la evaluación inicial de la enfermedad
pulmonar en pacientes con ES se presenta por separado (ver "Manifestaciones
clínicas, evaluación y diagnóstico de la enfermedad pulmonar intersticial en la
esclerosis sistémica (esclerodermia)", sección sobre "Evaluación" ). Sin embargo,
presentaremos aquí brevemente los estudios que obtenemos como parte del trabajo
de diagnóstico inicial:

●Imágenes radiográficas del pulmón: se prefiere la tomografía computarizada de


alta resolución (TCAR) a la radiografía de tórax debido a la mayor sensibilidad de
la TCAR.

●Prueba de función pulmonar (PFT): se debe realizar para evaluar la presencia o


ausencia de un defecto ventilatorio restrictivo o una disminución en la capacidad
de difusión de la respiración del monóxido de carbono (DLCO).

●Ecocardiografía Doppler: puede usarse como una evaluación inicial para la


hipertensión arterial pulmonar. (Consulte "Descripción general de las
complicaciones pulmonares de la esclerosis sistémica (esclerodermia)", sección
sobre "Ecocardiografía" ).

La evaluación de la afectación gastrointestinal, que está presente en casi todos los


pacientes con SSc en diversos grados, debe guiarse por los síntomas del paciente.

En algunos pacientes con ES, la afectación de los órganos viscerales puede ser la
manifestación clínica predominante en el momento de la presentación. Como ejemplo,
un paciente puede presentar una crisis renal esclerodérmica antes de desarrollar
cambios característicos en la piel (ver "Enfermedad renal en la esclerosis sistémica
(esclerodermia), incluida la crisis renal esclerodermia", sección sobre "Características
clínicas" ). Sin embargo, en nuestra experiencia, estos escenarios clínicos son atípicos
y, a menudo, representan casos en los que los hallazgos cutáneos fueron sutiles o
pasados por alto.

El enfoque para el diagnóstico diferencial de la afectación isquémica o fibrótica


limitada a un órgano particular se presenta por separado en las revisiones de
temas. (Consulte "Enfoque del adulto con enfermedad pulmonar intersticial: evaluación
clínica" y "Clasificación y pronóstico de la hipertensión pulmonar en
adultos" y "Enfermedad renal en la esclerosis sistémica (esclerodermia), incluida la
crisis renal esclerodérmica" ).

Biopsia : en algunos pacientes con esclerosis sistémica, la afectación del órgano


visceral puede ser la manifestación clínica predominante en el momento de la
presentación. Como ejemplos, un paciente puede presentar una crisis renal
esclerodérmica o fibrosis pulmonar antes de desarrollar cambios característicos en la
piel (consulte "Diagnóstico diferencial" a continuación).

La biopsia de piel rara vez está indicada para hacer el diagnóstico de


SSc. Histológicamente, las áreas de induración cutánea se caracterizan por colágeno
compacto o hialinizado, depósito excesivo de colágeno en la dermis. Las
características comunes adicionales incluyen glándulas ecrinas y pilosebáceas
atróficas y pérdida de grasa intradérmica. En pacientes con enfermedad en estadio
temprano, se pueden encontrar infiltrados dispersos de células mononucleares
alrededor de los vasos sanguíneos dérmicos [ 15 ]. Los estudios de
inmunofluorescencia directa suelen ser negativos en pacientes con ES. Estas lesiones
pueden ser histológicamente indistinguibles de otras enfermedades caracterizadas por
la deposición de colágeno, como la morfea.

DIAGNÓSTICO

Esclerosis sistémica : diagnosticamos esclerosis sistémica (esclerosis sistémica) en


pacientes con engrosamiento de la piel de los dedos de ambas manos que se
extienden en sentido proximal a las articulaciones metacarpofalángicas. Entre los
pacientes con tal implicación, la presencia de los siguientes hallazgos adicionales y /
o anomalías apoyan el diagnóstico de SSc:

●Fenómeno de Raynaud (RP).

●Ulceraciones isquémicas en las yemas de los dedos (cicatrices de picadura de


punta digital) ( figura 3 ), calcinosis cutánea, hiperpigmentaciones y /
o telangiectasia mucocutánea ( figura 2 ). Sin embargo, estos hallazgos a menudo
están ausentes en pacientes con enfermedad temprana.

●Acidez estomacal y / o disfagia de nueva aparición.

●Cambios capilares característicos del pliegue ungueal.


●Disfunción eréctil en hombres.

●Inicio agudo de hipertensión e insuficiencia renal.

●Disnea en el esfuerzo asociado con cambios restrictivos en las pruebas de


función pulmonar (PFT) o evidencia de cambios pulmonares intersticiales en la
radiografía o tomografía computarizada de alta resolución (HRCT).

●Disnea en el esfuerzo asociado con evidencia de hipertensión arterial pulmonar


en la ecocardiografía Doppler.

●Diarrea con malabsorción o pseudoobstrucción intestinal.

●Anticuerpo antitopoisomerasa I (anti-Scl-70) positivo, anticuerpo anticentrómero


(ACA) y / o anticuerpo anti-ARN polimerasa III; o un ANA positivo con un patrón
nucleolar.

Esclerosis sérica sistémica sérica : Aproximadamente el 10 por ciento de los


pacientes en quienes finalmente se realiza un diagnóstico de SSc no tienen induración
cutánea clínicamente evidente ("sine scleroderma") [ 16,17 ]. Este subconjunto de SSc
se ha descrito en varios informes de casos y estudios de cohortes [ 16-19 ]. El
diagnóstico de la esclerosis sistémica en estos pacientes se basa en la presencia de
otras características clínicas características (p. Ej., RP, hipomotilidad esofágica,
cambios en los pliegues ungueales, picaduras digitales de la punta, evidencia
de compromiso pulmonar y / o renal) y autoanticuerpos séricos específicos.

En ausencia de otra enfermedad reumática autoinmune, diagnosticamos la


esclerodermia sérica SSc en pacientes con cada uno de los siguientes [ 16 ]:

●RP o un equivalente vascular periférico (cicatrices de picadura de punta digital,


úlceras, gangrena, capilares anormales de pliegues ungueales)

●Anticuerpo antinuclear positivo (ANA) con un patrón de inmunofluorescencia


moteado o nucleolar

●Cualquiera de los siguientes: fibrosis intersticial pulmonar, hipertensión arterial


pulmonar primaria sin fibrosis, hipomotilidad esofágica, afectación cardíaca típica
de la esclerosis sistémica o insuficiencia renal compatible con crisis renal
esclerodérmica

Se recomienda la remisión temprana a un reumatólogo cuando se sospecha que la


esclerodermia sistólica de la ES evita el retraso en el diagnóstico y el tratamiento.

El patrón de características clínicas extracutáneas y los hallazgos de laboratorio


observados en estos pacientes es muy similar al observado en el subconjunto de SSc
cutáneo limitado (lcSSc) [ 16,18,19 ]. Los siguientes estudios son ilustrativos:

●Un estudio observacional comparó las características clínicas y de laboratorio de


507 pacientes con SScc con 48 pacientes con esclerodermia sinusal SSc
[ 16 ]. Aparte de la ausencia de engrosamiento de la piel, no hubo diferencias
significativas en el tipo de afectación individual de órganos internos,
autoanticuerpos séricos o tasa de supervivencia.

●En el estudio observacional más grande, que incluyó 947 patentes consecutivas
con SSc, 79 (8 por ciento) de las cuales se clasificaron como esclerodermia
sinusal SSc, tampoco hubo diferencias significativas en el patrón de afectación
orgánica observada en lcSSc [ 19 ]. En esta cohorte, la hipomotilidad esofágica
fue la manifestación extracutánea más frecuente de la esclerodermia sinusal SSc
(83 por ciento), seguida de la enfermedad pulmonar intersticial (EPI) (57 por
ciento) y la hipertensión pulmonar (23 por ciento). Las manifestaciones cardíacas
asociadas con SSc estuvieron presentes en el 11 por ciento de los
pacientes. Mientras que el engrosamiento de la piel estuvo ausente, se
observaron manifestaciones cutáneas, que incluyen telangiectasias (29 por
ciento), úlceras isquémicas digitales (24 por ciento) y calcinosis cutis (8 por
ciento).

La esclerosis sistémica criterios de clasificación - La heterogeneidad clínica de la


ES destaca la importancia de criterios sólidos y viables para la clasificación de la
enfermedad para permitir la coherencia entre los diferentes centros. Varios sistemas
de clasificación para SSc se han desarrollado con fines de investigación. Aunque los
ítems generalmente incluidos en los criterios de clasificación reflejan los utilizados para
el diagnóstico clínico, existen otros hallazgos utilizados en la práctica clínica que
informan el diagnóstico. Los pacientes raros que no cumplen los criterios de
clasificación pueden ser diagnosticados con SSc, y, a la inversa, otros pacientes que
cumplen los criterios pueden tener un diagnóstico alternativo. Las limitaciones en los
criterios de clasificación previos provocaron un gran esfuerzo internacional para
desarrollar sistemas más nuevos que reflejen mejor los avances en la evaluación y la
comprensión de la enfermedad.

2013 Criterios de clasificación - Los 2013 Criterios de Clasificación para la


esclerosis sistémica fueron desarrollados por un comité conjunto del Colegio
Americano de Reumatología (ACR) y la Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR)
para identificar a los pacientes con esclerosis sistémica para su inclusión en los
estudios clínicos, y para ser más sensible y específico que los criterios anteriores
( tabla 3A-B ) [ 20,21 ]. Este sistema resolvió algunas de las deficiencias de los
sistemas de clasificación utilizados anteriormente al capturar un espectro más amplio
de pacientes con ES, y también incorporó varios avances diagnósticos,
particularmente autoanticuerpos específicos y capilaroscopia de la lámina
ungueal [ 10,22-25 ].

Los criterios de 2013 incorporan manifestaciones de la enfermedad de las tres


características de la ES: fibrosis de la piel y / o órganos internos, producción de
autoanticuerpos específicos y evidencia de vasculopatía. El engrosamiento de la piel
de los dedos que se extiende proximal a las articulaciones metacarpofalángicas es
suficiente para que el paciente se clasifique como que tiene SSc. Si no está presente,
se deben usar siete elementos aditivos con pesos variables para cada uno:
engrosamiento de la piel de los dedos, lesiones en la yema del dedo, telangiectasia,
capilares anormales del pliegue ungueal, EPI o hipertensión arterial pulmonar, RP y
autoanticuerpos relacionados con la ES.

Los criterios de 2013 funcionaron mucho mejor para clasificar correctamente a los
pacientes con esclerosis sistémica en una muestra de validación de 268 pacientes con
esclerosis sistémica y 137 individuos control que los criterios de 1980 y 2001. La
sensibilidad y especificidad para los criterios de 2013 fueron 0.91 y 0.92,
respectivamente. En comparación, la sensibilidad y especificidad fueron 0.75 y 0.72
para los criterios de 1980 y 0.75 y 0.78 para los criterios de 2001,
respectivamente. Los criterios de 2013 aún no se han validado en grupos étnicos que
no son comunes en América del Norte y en Europa.

Debe observarse que el cumplimiento estricto de estos criterios excluirá aún a algunos
pacientes en quienes probablemente se haga un diagnóstico clínico de SSc. Como
ejemplo, un paciente con SSc en estadio inicial que presenta RP, un autoanticuerpo
específico de SSc (descrito anteriormente) y una capilaroscopia de pliegue ungueal
anormal no tendría suficientes características para clasificarse como SSc.

Criterios preliminares para el diagnóstico precoz : se han propuesto criterios


preliminares para el diagnóstico precoz de la esclerosis sistémica (VEDOSS) para
identificar características de la enfermedad precoz que pueden preceder al
engrosamiento cutáneo característico y la afectación de órganos internos, y facilitar el
diagnóstico precoz [ 25 ]. Las características clave (o "señales de alarma") que
deberían levantar sospechas de una SSc temprana incluyen RP, hinchazón de los
dedos hinchados y la presencia de un ANA positivo. La prevalencia de estas
características de diagnóstico propuestas se evaluó en una cohorte de 469 pacientes
con RP. Casi el 90 por ciento de los pacientes con ANA positivo con RP e hinchazón
de los dedos hinchados también tenían autoanticuerpos específicos de la
esclerodermia y / o un patrón de esclerodermia en la capilaroscopia de la lámina
ungueal, y cumplían los criterios preliminares para la SSc inicial [26 ]. La validación del
valor predictivo de estos criterios preliminares sigue siendo necesaria.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL : el diagnóstico diferencial de la esclerosis sistémica


(SSc) se relaciona con las características clínicas predominantes del paciente en
particular. En algunos casos, el diferencial incluye afecciones con cambios cutáneos
similares a la esclerodermia, mientras que en otros puede ser necesario considerar el
diferencial del fenómeno de Raynaud (PR) o la enfermedad pulmonar intersticial (EPI)
o la hipertensión pulmonar.

Las causas de la esclerodermia cambios en la piel - la piel indurada


(esclerodermia) pueden ser una manifestación de condiciones distintas de la ES. La
piel indurada puede ser el resultado de exposiciones a drogas, toxinas o factores
ambientales dañinos. Algunos trastornos endocrinos (p. Ej., Diabetes mellitus e
hipotiroidismo), enfermedad renal y trastornos infiltrativos también pueden causar
cambios cutáneos similares a la esclerodermia.

●Escleredema: el escleredema se caracteriza por un engrosamiento simétrico


prominente de la piel predominantemente en el tronco, especialmente en los
hombros y la parte superior de la espalda. La cara también puede verse afectada,
mientras que los dedos se salvan. En casos severos, la movilidad de los hombros
y el pecho está marcadamente alterada. Los pacientes con diabetes mellitus
insulinodependiente pueden desarrollar un tipo de escleredema llamado
escleredema de Buschke (ver "Manifestaciones cutáneas de malignidad interna",
sección sobre "Scleredema" ). RP, cambios microvasculares en las uñas y
autoanticuerpos no están presentes en estos pacientes, y la ILD y otras formas de
afectación de órganos internos son raras.

●Escleromixedema: el escleromixedema (mucinosis papular) se caracteriza por


pápulas cerosas de color amarillo rojizo en la cabeza, el cuello, los brazos y el
tronco superior, que se manifiestan comúnmente sobre la piel engrosada y
endurecida. Los adultos de mediana edad son los más comúnmente
afectados. La presencia de una proteína monoclonal, a menudo IgG lambda,
detectada por inmunofijación en muestras de suero y / u orina apoya el
diagnóstico de escleromixedema. La biopsia de piel es frecuentemente
diagnóstica. El escleromixedema puede estar asociado con las amiloidosis de
cadena ligera (AL) de las inmunoglobulinas y el mieloma múltiple y ser las
características que las presentan. (Consulte "Manifestaciones cutáneas de
malignidad interna", sección sobre "Escleromixedema" ).

●Síndromes de superposición: los cambios cutáneos típicos de la esclerodermia


ocurren en algunos pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES), artritis
inflamatoria y enfermedades musculares inflamatorias. Se presenta un "síndrome
de solapamiento" si existe una ES estrechamente definida junto con suficientes
características clínicas y / o de laboratorio para respaldar un diagnóstico
simultáneo de otra enfermedad definida del tejido conectivo. En algunos casos, se
realiza un diagnóstico de enfermedad mixta del tejido conectivo, pero esto puede
reflejar un estado temporal. Muchos pacientes a los que se les da el diagnóstico
de enfermedad mixta del tejido conectivo se "diferencian" con el tiempo
evolucionando hacia la ES, el LES o la dermatomiositis, mientras que algunos
conservan características de múltiples enfermedades [ 27 ]. (Ver"Enfermedades
reumáticas sistémicas (del tejido conectivo) e indiferenciadas y síndromes de
solapamiento" y "Definición y diagnóstico de la enfermedad mixta del tejido
conectivo" ).

●Trastornos endocrinos: la diabetes mellitus y el mixedema debido a


hipotiroidismo pueden acompañarse de induración de la piel. Los trastornos
endocrinos también pueden ocurrir en algunos pacientes con gammapatías
monoclonales, por ejemplo, en el síndrome POEMS
( P olyneuropathy, O rganomegaly, E ndocrinopathy, M gammapatía monoclonal
y S kin cambios). (Ver "Síndrome de POEMS" .)

La esclerodactilia debida a la diabetes mellitus ("queroartropatía diabética") se


produce en personas con diabetes tipo I de larga evolución. Se caracteriza por el
engrosamiento y la cera de la piel, en su mayoría marcados en la dorsa de los
dedos. La queroartropatía diabética a menudo se asocia con movilidad limitada
de las articulaciones y contracturas de flexión de las articulaciones interfalángicas
proximales. RP, ulceración isquémica, calcinosis cutánea y disminución de los
dígitos están ausentes, y no se detectan
autoanticuerpos. (Consulte "Complicaciones musculoesqueléticas en la diabetes
mellitus", sección sobre "Esclerodactilia diabética" ).

El mixedema se ve en el hipotiroidismo y se caracteriza por engrosamiento y


aspereza de la piel (ver "Manifestaciones clínicas del hipotiroidismo", sección
sobre "Piel" ). La mayor incidencia de hipotiroidismo en la ES complica el
diagnóstico diferencial.

●Fibrosis sistémica nefrogénica: entre pacientes con insuficiencia renal avanzada


(tasa de filtración glomerular dependiente de diálisis o estimada de menos de
15 ml / min),la administración de medios de contraste que contienen gadolinio
para la resonancia magnética (RM) se ha asociado con la fibrosis sistémica
nefrogénica (anteriormente llamada dermopatía fibrosante nefrogénica). La
fibrosis sistémica nefrogénica se caracteriza por engrosamiento y endurecimiento
de la piel que recubre las extremidades y el tronco. En el examen histológico, hay
una marcada expansión y fibrosis de la dermis con acumulación de fibroblastos
CD34-positivos. La apariencia clínica de las extremidades afectadas se asemeja
a la fascitis eosinofílica, pero se distingue por la afectación de las manos y los
pies, que generalmente se evitan en la fascitis eosinofílica. La fibrosis interna del
órgano también puede ocurrir. (Ver "Fibrosis sistémica nefrogénica / dermopatía
fibrosante nefrogénica en insuficiencia renal avanzada" ).

●Amiloidosis: la infiltración amiloide de la piel puede producir engrosamiento y


rigidez. Esto es característico del amiloide AL, debido a un trastorno de células
plasmáticas. La biopsia de piel revela la acumulación de amiloide con
propiedades de tinción características, y el examen microscópico polarizante de la
piel manchada con rojo Congo o la grasa subcutánea revela birrefringencia verde
manzana. La inmunofijación de suero u orina revela un componente
monoclonal. (Consulte "Descripción general de la amiloidosis" ).

●Fascitis eosinofílica: la fascitis eosinofílica (fascitis difusa con eosinofilia)


conduce a la adherencia de la piel a la fascia engrosada subyacente. Los
cambios en la piel son prominentes en las proximidades de las muñecas y los
tobillos, y generalmente evitan las manos y los pies. El trastorno se asocia con
eosinofilia transitoria de sangre periférica y un grado variable de infiltración de
células inflamatorias en la fascia. Los cambios cutáneos sugestivos de fascitis
eosinofílica son una apariencia de piel de naranja (peau d'orange) y el signo del
surco (colapso visible de las venas superficiales cuando la extremidad está
elevada). Con el fin de observar los cambios característicos en la fascia, es
necesaria una biopsia quirúrgica por escisión de la piel, incluido el tejido
subcutáneo y la fascia. (Ver "fascitis eosinofílica" ).

●Enfermedad de injerto contra huésped crónica: los cambios cutáneos similares a


la esclerodermia localizados y generalizados pueden ocurrir en la enfermedad de
injerto contra huésped crónica (EICH). Este trastorno típicamente sigue al
trasplante hematopoyético alogénico, pero también puede ocurrir después de
transfusiones en huéspedes inmunosuprimidos. Los autoanticuerpos,
particularmente los anticuerpos antinucleolares y antimitocondriales, pueden estar
presentes. RP generalmente está ausente. Los hallazgos característicos de la
biopsia cutánea pueden ayudar a diferenciar la EICH crónica de la
esclerodermia. (Consulte "Manifestaciones clínicas, diagnóstico y clasificación de
la enfermedad crónica de injerto contra huésped" ).

●Esclerodermia inducida por medicamentos: el uso de algunos medicamentos se


ha relacionado con el desarrollo de esclerodermia o trastornos similares a la
esclerodermia. Los informes incluyen cambios de tipo SSc en pacientes que han
recibido medicamentos quimioterapéuticos para el
cáncer, bleomicina y docetaxel , y reacciones localizadas de sitio de inyección
esclerodermia a la vitamina K, la vitamina B12 y
la pentazocina analgésica . (Consulte "Factores de riesgo y posibles causas de
esclerosis sistémica (esclerodermia)", sección sobre "Fármacos" y "Efectos
secundarios cutáneos de agentes de quimioterapia convencionales", sección
sobre "Lupus eritematoso cutáneo subagudo y cambios similares a la
esclerodermia" ).

●Exposición ambiental: el uso de herramientas vibratorias puede provocar RP,


disolución del hueso en las puntas de los dedos (acroosteólisis) y
esclerodactilia. Las exposiciones a disolventes orgánicos, destilados de petróleo,
un contaminante de L-triptófano y aceite de cocina adulterado también se han
relacionado con enfermedades con engrosamiento de la piel similar a la
esclerodermia. (Consulte "Factores de riesgo y posibles causas de la esclerosis
sistémica (esclerodermia)", sección sobre "Factores ambientales no
infecciosos" ).

Fenómeno de Raynaud : la RP ocurre en más del 90 por ciento de los pacientes con
esclerosis sistémica pero no en los otros trastornos asociados con los cambios
cutáneos similares a la esclerodermia discutidos anteriormente (ver "Causas de los
cambios cutáneos similares a la esclerodermia" más arriba). Por otro lado, el
vasoespasmo digital inducido por frío asociado con cambios de color característicos
puede ocurrir en forma aislada (RP primaria, también llamada enfermedad de
Raynaud), en otros estados de enfermedad y en respuesta a exposiciones a drogas y /
o ambientales (ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico del fenómeno de Raynaud
") La PR primaria ocurre hasta en un 5 por ciento de la población general y más
comúnmente en mujeres; en estos individuos, generalmente se desarrolla en las
primeras tres décadas de vida, con frecuencia es familiar y no se asocia con úlceras
isquémicas digitales o infarto.

RP no es una característica de las formas localizadas de


esclerodermia. (Consulte "Descripción general y clasificación de los trastornos de la
esclerodermia", sección sobre "Esclerodermia localizada" ).
Manifestaciones gastrointestinales de la esclerosis sistémica (esclerodermia)
Autores:
Stephanie A Kaye-Barrett, MD
Christopher P Denton, MD
Editores de la sección:
John S Axford, DSc, MD, FRCP, FRCPCH
Nicholas J Talley, MD, PhD
Editores Adjuntos:
Monica Ramirez Curtis, MD, MPH
Shilpa Grover, MD, MPH, AGAF

Divulgaciones del colaborador

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y
nuestro proceso de revisión por pares está completo.
Revisión de literatura actual hasta: mayo de 2018. | Este tema se actualizó por
última vez el 3 de octubre de 2016.

INTRODUCCIÓN - Las manifestaciones sistémicas de la esclerosis sistémica


(escleroderma) son diversas. Las más destacadas son las anomalías de la circulación
(sobre todo el fenómeno de Raynaud) y la afectación de múltiples sistemas orgánicos,
incluidos los sistemas musculoesquelético, renal, pulmonar, cardíaco y gastrointestinal
(GI), con complicaciones fibróticas y / o vasculares. Los síntomas gastrointestinales
pueden causar una morbilidad significativa [ 1,2 ].

Este tema revisará la patogénesis, las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de la


enfermedad gastrointestinal en la ES. El tratamiento de la enfermedad GI en la ES se
analiza por separado. (Consulte "Tratamiento de enfermedades gastrointestinales en
la esclerosis sistémica (esclerodermia)" ).

EPIDEMIOLOGÍA : Casi el 90 por ciento de los pacientes con esclerosis sistémica


(SSc) tienen algún grado de afectación gastrointestinal (GI), y aproximadamente la
mitad son sintomáticos [ 3,4 ]. La afectación del intestino se produce con la misma
frecuencia entre los pacientes con los subtipos difusos y limitados de SSc (dcSSc y
lcSSc, respectivamente) [ 5 ]. Es raro en los síndromes de esclerodermia localizada
[ 6 ].

Aunque el esófago es la parte más afectada del tracto gastrointestinal, cualquier parte
del tracto gastrointestinal puede estar involucrada. La presencia de malabsorción y
disfunción esofágica entre los pacientes con ES se asocia con un pronóstico
desfavorable .

PATOGENIA - La esclerosis sistémica (esclerosis sistémica) se asocia con


alteraciones de la microvasculatura, el sistema nervioso autónomo y el sistema
inmune, lo que lleva a la fibrosis [ 11-13 ]. Sjögren avanzó la teoría de que la SSc
afecta el tracto gastrointestinal (GI) mediante una serie ordenada de pasos que dan
como resultado una disfunción progresiva [ 14 ]. De acuerdo con esta hipótesis, la
enfermedad comienza con un trastorno neuronal inicial, progresa a disfunción
muscular y termina con fibrosis. La disfunción neural temprana puede ser una
consecuencia de los depósitos de colágeno que causan trastornos vasculares,
compresión de los nervios o lesiones autoinmunes [ 15-21].] La segunda etapa de la
enfermedad del intestino delgado ocurre con la atrofia del músculo liso. La mayoría de
los pacientes presentan síntomas en esta etapa. Esto es seguido por la etapa final de
la fibrosis muscular. En este punto, el músculo es incapaz de responder a los
estímulos y la restauración farmacológica de la función ya no es
posible. (Consulte "Patogénesis de la esclerosis sistémica (esclerodermia)", sección
sobre "Resumen" ).

Otro mecanismo posible que subyace a la enfermedad GI en la ES se relaciona con la


señalización del factor de crecimiento transformante (TGF) alterado. Un modelo de
ratón de SSc que replica la fibrosis pulmonar y vascular con señalización alterada de
TGF-beta también ha demostrado fibrosis espontánea de la pared intestinal y
dismotilidad, lo que sugiere que este puede ser un mecanismo unificador para la
enfermedad GI en la esclerodermia [ 21 ].

Histopatología gastrointestinal : las principales anomalías patológicas del tracto


gastrointestinal consisten en la atrofia del músculo liso y la fibrosis de la pared
intestinal. Otros hallazgos histopatológicos incluyen:

●Infiltración leve de la lámina propia con células inflamatorias crónicas [ 22 ]. La


arquitectura de Villous es generalmente normal, aunque ha habido informes de
casos individuales de aplanamiento velloso parcial en asociación con
pseudoobstrucción o enfermedad celíaca concurrente [ 23-25 ]. La morfología de
las células epiteliales también es normal [ 23,26 ].

●La encapsulación colágena de las glándulas de Brunner, la esclerosis


periglandular y el reemplazo fibroso de la muscular se pueden encontrar en la
submucosa ( figura 1 ) [ 27 ]. Los cambios atróficos y la fibrosis son más
marcados en las capas circulares que en las longitudinales, y la atrofia muscular
parece superar la fibrosis [ 28,29 ].

●Degeneración axonal y manguito de colágeno neuronal ( figura 2 ).

●Las anomalías vasculares incluyen proliferación miointimal, estrechamiento y


obliteración luminal, alteración de la lámina elástica interna y engrosamiento de la
membrana basal capilar.

PARTICIPACIÓN OROFARENJENA : la afectación orofaríngea en pacientes con


esclerosis sistémica (SSc) incluye una apertura oral reducida a partir del
engrosamiento de la piel, la xerostomía y las dificultades para tragar.

Orofaríngea disfagia - anomalías de la deglución orofaríngeos ocurrir hasta en el 25


por ciento de los pacientes con SSc y puede conducir a fugas oral, la retención, y la
aspiración [ 7,30 ]. Los pacientes pueden quejarse de dificultad para iniciar una
deglución, una sensación de comida residual que permanece en la faringe,
regurgitación nasal y tos después de tragar. (Ver "Disfagia orofaríngea: características
clínicas, diagnóstico y tratamiento" y "Disfagia orofaríngea: etiología y patogénesis" ).
La disfagia orofaríngea en la ES es el resultado de la afectación de los tejidos orales y
periorales. Los pacientes desarrollan un estrechamiento de la abertura oral, así como
también rigidez y adelgazamiento del velo del paladar, la laringe y la mucosa oral (que
también pueden volverse sensibles). La presión extrínseca de los cambios en la piel
puede provocar la resorción del hueso alveolar y la mala alineación de los
dientes. Esto puede conducir a la rigidez de la piel y la lengua del rostro y puede dar
como resultado masticación y deglución dañadas. Estas funciones pueden verse
comprometidas aún más cuando coexisten el síndrome de Sicca y la SSc, ya que la
producción de saliva se reduce severamente con el síndrome de
Sicca. (Consulte "Manifestaciones clínicas del síndrome de Sjögren: enfermedad de la
glándula exocrina", sección sobre "Boca seca" ).

PARTICIPACIÓN ESOFÁGICA : la disfunción esofágica está presente en 50 a 80


por ciento de los pacientes con esclerosis sistémica (SSc) [ 31,32 ].

Fisiopatología : la esclerosis sistémica conduce a la atrofia del músculo liso en los


dos tercios inferiores del esófago tubular y el esfínter esofágico inferior. En el examen
patológico, el músculo del esófago inferior puede ser reemplazado en parte por tejido
fibroso. La lámina propia y la submucosa a menudo contienen cantidades crecientes
de colágeno, y la mucosa con frecuencia muestra los cambios inflamatorios de la
esofagitis. Sin embargo, la disfunción del músculo esofágico en la ES puede ser
secundaria a una anomalía neuronal en lugar de una deposición excesiva de colágeno
[ 15,29,33,34 ].

El esfínter esofágico inferior incompetente conduce al reflujo gastroesofágico. Las


contracciones peristálticas hipotensoras en el esófago se asocian con el tránsito
esofágico ineficaz y la exposición esofágica prolongada al ácido gástrico. El reflujo
ácido puede provocar esofagitis por reflujo y la posterior formación de estenosis. Los
pacientes con reflujo de larga duración pueden desarrollar esófago de Barrett; sin
embargo, el adenocarcinoma esofágico parece ser poco frecuente en la ES [ 35 ]. La
parte superior del músculo esquelético del esófago rara vez está involucrada, aunque
se ha informado un engrosamiento de los músculos faringoesofágicos con tejido de
colágeno [ 30 ].

Trastorno de la motilidad esofágica y reflujo gastroesofágico : la motilidad


esofágica anormal detectada por la manometría esofágica está presente en el 70 al 96
por ciento de los pacientes con esclerosis sistémica. Sin embargo, hasta el 30 por
ciento de estos pacientes son asintomáticos [ 36 ]. Los pacientes sintomáticos pueden
quejarse de acidez estomacal, disfagia u odinofagia. Los pacientes con disfagia
avanzada pueden regurgitar alimentos y líquidos. La disfagia en la ES puede deberse
a una reducción del peristaltismo, candidiasis esofágica, reflujo gastroesofágico o
estenosis esofágica cuando el diámetro luminal es ≤13 mm [ 37,38 ]. El desarrollo de
una estenosis esofágica disminuye marcadamente el reflujo gastroesofágico y los
síntomas de la acidez estomacal. Esofagitis se puede encontrar en arriba al 60 por
ciento de los pacientes con reflujo esclerodérmico, y la metaplasia de Barrett se
encuentra en más de un tercio de los pacientes [ 39 ]. (Consulte "Fisiopatología de la
esofagitis por reflujo" ).
La evaluación de la afectación esofágica se guía por los síntomas del paciente. Los
pacientes con acidez estomacal refractaria, disfagia u odinofagia deben someterse a
una endoscopia superior. La medición directa de la motilidad esofágica con
manometría generalmente solo es necesaria en pacientes con síntomas refractarios al
ensayo empírico de la terapia con bomba de protones. No realizamos
rutinariamente esofagograma de bario o gammagrafía esofágica para evaluar a los
pacientes con ES debido a su baja sensibilidad y especificidad,
respectivamente. (Ver "Aproximación a la evaluación de la disfagia en adultos",
sección sobre "Disfagia aguda" ).

Los hallazgos de SSc en pruebas esofágicas incluyen:

●Endoscopia superior: los hallazgos de la endoscopia superior en pacientes con


ES incluyen la esofagitis por reflujo, la esofagitis infecciosa (p. Ej., Candidiasis), el
esófago de Barrett y la estenosis esofágica. Además, la endoscopia superior
permite la dilatación mecánica de las estenosis o anillos de la
mucosa. (Ver "Manejo de estenosis esofágicas benignas" ).

●Manometría esofágica : los hallazgos manométricos en pacientes con ES


incluyen un esfínter esofágico inferior hipotensor con una baja presión del esfínter
en reposo (<10 mm Hg) y contracciones de baja amplitud (<30 mmHg) en la
porción del músculo liso distal del esófago, o aperistalsis . Las contracciones
peristálticas hipotensoras se asocian con el tránsito esofágico ineficaz. Los
pacientes con enfermedad avanzada pueden tener una peristalsis disminuida en
la parte superior del músculo esquelético.

●bario esofagograma - Los hallazgos en esofagograma de bario en pacientes


con SSc incluyen un esófago lleno de aire en radiografía simple, peristalsis
deteriorada o ausente con la dilatación del esófago, y un flujo rápido del medio de
contraste en posición vertical ( "cascada esófago") [ 32 ]

●Centellografía de tránsito esofágico: la gammagrafía de tránsito demuestra


un tiempo prolongado de eliminación del esófago en pacientes con esclerosis
sistémica y tiene poco valor diagnóstico.

PARTICIPACIÓN GÁSTRICA : la manifestación gástrica más común de la esclerosis


sistémica (SSc) es la gastroparesia [ 40 ]. La ectasia venosa antral gástrica (GAVE,
"estómago de sandía") también se puede observar en un pequeño subconjunto de
pacientes.

Fisiopatología : las anomalías histológicas del estómago consisten en la deposición


submucosa de colágeno y la sustitución del músculo liso por tejido fibroso. Estos
cambios patológicos son menos marcados que los del esófago o el intestino delgado.

Los síntomas en pacientes con gastroparesia se deben a retraso en el vaciamiento


gástrico. La causa de GAVE no está clara. Se hipotetiza que GAVE puede ser
resultado de una conexión suelta entre la mucosa gástrica distal y la muscularis
externa adyacente [ 41 ]. Este aflojamiento puede causar prolapso de la mucosa antral
en el píloro y el desarrollo de GAVE. Una hipótesis alternativa es que GAVE resulta de
anticuerpos de reacción cruzada a proteínas específicas en la mucosa gástrica y la
submucosa. También se ha sugerido que GAVE es una manifestación vascular de la
esclerosis sistémica, ya que los hallazgos histopatológicos en biopsias de piel de
pacientes con esclerosis sistémica y en biopsias de la mucosa gástrica son similares
[ 42 ]. Ambos demuestran dilatación capilar, depósitos de fibrina y trombosis
plaquetaria.

Gastroparesia : el estómago no suele ser la fuente primaria de síntomas


gastrointestinales (GI) en la ES, pero puede contribuir al reflujo cuando se retrasa el
vaciamiento gástrico [ 43 ]. La gastroparesia es rara, pero si es grave puede causar
dolor abdominal, náuseas y vómitos, que pueden causar pérdida de peso y
deficiencias nutricionales. Los síntomas son intermitentes, con remisiones que duran
varios meses. Eltrago de bario puede revelar un estómago atónico dilatado. En
ausencia de obstrucción de la salida gástrica, el diagnóstico de gastroparesia se
establece por la presencia de retraso del vaciamiento gástrico en la gammagrafía
[ 44 ]. (Consulte "Gastroparesia: etiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico",
sección sobre "Diagnóstico" ).

Ectasia vascular antral gástrica : GAVE es una complicación cada vez más
reconocida de la esclerosis [ 42,45 ]. Un gran estudio retrospectivo que incluyó a 264
pacientes con SSc informó una prevalencia del 5,7 por ciento de GAVE [ 45 ]. Es
probable que la prevalencia real de GAVE sea más alta, ya que los estudios de
diagnóstico generalmente se realizan solo cuando los pacientes son sintomáticos o se
detecta una anemia. Si bien puede haber hemorragia aguda, la hemorragia GI de bajo
grado es más común en GAVE, y la mayoría de los pacientes presentan anemia por
deficiencia de hierro.

El diagnóstico de GAVE se realiza mediante endoscopia superior. GAVE tiene un


aspecto endoscópico característico de hileras longitudinales de rayas planas y rojizas
que irradian desde el píloro hacia el antro que se asemejan a las rayas de una
sandía. Las franjas rojas representan vasos mucosos ectásicos y
saculados. Histopatológicamente, GAVE se caracteriza por ectasia vascular,
proliferación de células fusiformes y fibrohialinosis. En raras ocasiones, GI superior
masiva hemorragia secundaria a la mucosa telangiectasia (como parte de la cresta
[ c alcinosis, R fenómeno Aynaud, e dismotilidad sophageal, es clerodactyly,
y t elangiectasia] síndrome) también puede ocurrir [ 46 ]. (Ver"Visión general y
clasificación de los trastornos de la esclerodermia", sección sobre "SSc cutáneo
limitado y difuso" ).

GAVE puede observarse tanto en subconjuntos cutáneos limitados como difusos de


SSc. Los datos limitados también sugieren que GAVE es más frecuente entre los
pacientes con esclerosis sistémica cutánea difusa temprana (dcSSc) [ 47 ]. También
puede haber una asociación con la presencia de anticuerpos anti-ARN polimerasa III y
la ausencia de anticuerpos anti-topoisomerasa I (anti-Scl-70) [ 47 ]. Aunque los datos
son contradictorios, parece que la GEA grave se observa con mayor frecuencia en la
esclerosis difusa temprana y puede mejorar después del tratamiento con
inmunosupresión a pesar de su base vascular [ 41 ]. (Consulte "Causas de hemorragia
gastrointestinal alta en adultos", sección sobre "Ectasia vascular antral gástrica" ).

PEQUEÑA PARTICIPACIÓN INTESTINAL : después del esófago, el intestino


delgado es el objetivo gastrointestinal (GI) más común en pacientes con esclerosis
sistémica (SSc) [ 48 ]. Se ha informado una función anormal del intestino delgado en
20 a 60 por ciento de los pacientes [ 29 ]. Los problemas gastrointestinales graves,
como la malabsorción y la pseudoobstrucción intestinal, son mucho menos comunes y
afectan a menos del 10 por ciento de los pacientes durante los primeros nueve años
de la enfermedad [ 49 ].

Fisiopatología : las principales manifestaciones de la afectación del intestino


delgado se deben a la reducción del peristaltismo con estasis resultante y dilatación
intestinal [ 50 ]. Esto resulta en distensión abdominal y dolor que surge de las asas
intestinales dilatadas. El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO)
posteriormente emerge debido a la estasis intestinal y la acumulación. La absorción
deteriorada de nutrientes en SIBO es el resultado de una mala digestión en la luz
intestinal o de una mala absorción a nivel de la membrana de la microvellosidad
intestinal debido al daño de los enterocitos. Sin embargo, es notable que la
malabsorción generalmente se observa solo en casos severos de
SIBO. (Consulte "Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado: etiología y
patogenia", sección "Fisiopatología" ).

Los resultados de los estudios en el intestino delgado apuntan hacia un trastorno


neuromuscular subyacente similar al del esófago [ 51-53 ]. La microscopía óptica
revela pocas pistas sobre la evolución de la patología de la afectación del intestino
delgado en la ES. La estructura de las vellosidades es normal, pero puede haber
depósitos de colágeno alrededor de las glándulas de Brunner, que conducen a la
esclerosis periglandular. Se dice que esta característica es patognomónica de la
esclerosis sistémica intestinal y puede ocurrir en ausencia de cambios radiológicos
[ 27 ]. Desafortunadamente, este hallazgo tiene un valor clínico limitado, ya que las
biopsias de intestino delgado rara vez incluyen la capa submucosa. Las biopsias de
grosor completo pueden revelar un marcado aumento en el colágeno y la elastina
submucosa y serosa, así como la atrofia de las capas de músculo liso.

La microscopía electrónica ha demostrado un número reducido de células de músculo


liso en las capas musculares externas y una marcada escasez de complejos de unión
entre las células musculares [ 54 ]. Además, puede haber un manguito de colágeno
perineuronal, degeneración neuronal en ausencia de manguito de colágeno y fibrosis
perivascular.

Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado : Aproximadamente del 10 al


30 por ciento de los pacientes con esclerosis sistémicatienen evidencia de SIBO
[ 55,56 ]. La mayoría de los pacientes con SIBO presentan síntomas inespecíficos de
hinchazón, flatulencia o malestar abdominal. Muchos pacientes diagnosticados con
SIBO severa tienen diarrea. SIBO juega un papel importante en la patogénesis de la
malabsorción y la posterior desnutrición (ver "Desnutrición" a continuación). El
diagnóstico de SIBO se realiza mediante una prueba de aliento positiva o cultivos de
aspirado yeyunal. (Consulte "Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado:
manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre "Diagnóstico" ).

Hipomotilidad y pseudoobstrucción intestinal : los pacientes con hipomotilidad y


peristalsis ineficaz pueden presentar dolor abdominal y distensión abdominal
recurrentes o crónicos. Los pacientes con pseudoobstrucción intestinal presentan
síntomas más agudos de dolor abdominal, náuseas y vómitos con marcada distensión
abdominal. (Ver "pseudoobstrucción intestinal crónica", sección sobre
"Manifestaciones clínicas" ).

La dilatación de las asas intestinales es la característica radiográfica más destacada


en la esclerosis sistémica cuando la ausencia de peristalsis afecta el duodeno y el
yeyuno proximal. Un signo característico de la SSc del intestino delgado es una
apariencia de "acordeón" o "resorte de alambre" producida por valvulas estrechamente
empaquetadas en un intestino dilatado ( imagen 1 ) [ 57 ]. En pacientes con
pseudoobstrucción intestinal, las asas yeyunal y duodenal se dilatan notablemente y
los niveles hidroaéreos [ 58 ].

La gammagrafía o la cápsula de movilidad inalámbrica pueden detectar el tránsito


retrasado del intestino delgado. El diagnóstico de pseudoobstrucción intestinal crónica
se basa en la presencia de síntomas de obstrucción de larga duración en ausencia de
una causa anatómica de obstrucción a pesar de la endoscopia y / o las imágenes de
contraste (tomografía computarizada [TC] / resonancia magnética[MR] enterografía) y
confirmación de alteración motilidad con gammagrafía

Desnutrición : la pérdida de peso en la ES es común y, a menudo, multifactorial. Se


ve especialmente en la ESc difusa temprana pero requiere una evaluación cuidadosa y
sistemática en todas las etapas de la enfermedad. La prevalencia informada de
desnutrición en pacientes con esclerosis sistémica es aproximadamente del 15 al 20
por ciento y es una causa importante de morbilidad y mortalidad [ 8,59 ]. La
desnutrición en pacientes con ES puede deberse a pérdida de apetito, desafíos físicos
al comer, síntomas orales, efectos secundarios de medicamentos, gastroparesia y
malabsorción secundaria a sobrecrecimiento bacteriano, y se asocia con una mayor
actividad de la enfermedad en lugar de ingesta nutricional [ 59,60 ] . La herramienta de
detección universal de desnutriciónEl cuestionario (DEBE) proporciona una
herramienta de cabecera sencilla para evaluar a los pacientes por riesgo de
desnutrición [ 59,61 ]. Esta herramienta tiene limitaciones debido a que está más
enfocada en la pérdida de peso aguda pero complementa otras medidas como el
instrumento del tracto gastrointestinal (GIT) 2.0 del Consorcio de Ensayos Clínicos de
la Esclerodermia de Los Ángeles de la Universidad de California, que también evalúa
los síntomas gastrointestinales [ 8,62,63 ] .

Otras - Otras complicaciones poco frecuentes incluyen sangrado por telangiectasias


del intestino delgado, neumatosis cistoide intestinal, divertículos del intestino delgado y
vólvulo del intestino delgado [ 40,64-67 ]. (Consulte "Tratamiento de enfermedades
gastrointestinales en la esclerosis sistémica (esclerodermia)" ).
COLON Y PARTICIPACIÓN ANORECTAL - La enfermedad colónica ocurre en 10 a
50 por ciento de los pacientes con esclerosis sistémica (SSc), con el anorectum como
el área más frecuentemente afectada [ 68 ]. En un estudio, el colon estuvo casi tan
frecuentemente involucrado como el esófago; además, los pacientes con manometría
esofágica anormal casi siempre tenían motilidad anorrectal anormal [ 69 ]. El
estreñimiento y la incontinencia fecal son las manifestaciones comunes de la
afectación del colon y anorrectal de la ES y afectan negativamente a la calidad de vida
entre los pacientes con ES [ 70-72 ].

Fisiopatología : los estudios fisiológicos muestran que el reflejo gastrocólico, en el


que los alimentos ingeridos producen una actividad espinosa y contráctil significativa
en el colon, está ausente al principio del ciclo de la ES [ 65 ]. La afectación de SSc del
intestino grueso es similar patológicamente a la del intestino delgado. El colágeno se
deposita en la mucosa y la submucosa, mientras que la muscular externa se atrofia. El
adelgazamiento de la pared muscular conduce al desarrollo de divertículos de boca
ancha en el borde antimesentérico que se pueden detectar en el enema
de bario ( imagen 2 ).

Disordered anorectal function is also an early finding in SSc and is a major factor in the
development of fecal incontinence. Studies of anorectal involvement in SSc suggest
that neurologic abnormalities may be more influential in determining the severity of
complications than the structural changes in the anal sphincters [73,74]. The later
stages of the disease are characterized by reductions in resting pressures of the
internal and external sphincters, in the length of the anal canal, and in compliance due
to collagen deposition [69,75].

Inercia colónica : los pacientes con afectación colónica de la ES tienen un tránsito


lento y tienen síntomas de estreñimiento, hinchazón y dolor abdominal. La impactación
fecal puede producir ulceración estercoral que da como resultado hemorragia
gastrointestinal (GI) baja y anemia por deficiencia de hierro.

Los hallazgos radiológicos característicos incluyen divertículos de boca ancha o


saculaciones (generalmente a lo largo del borde antimesentérico), dilatación colónica y
pérdida de haustration que da como resultado un colon liso en el contorno [ 76 ]. El
tránsito colónico se retrasa, como se demostró con los marcadores
radiopacos. (Consulte "Etiología y evaluación del estreñimiento crónico en adultos",
sección sobre "Estudio con marcadores radiopacos" ).

Diarrea e incontinencia fecal : la diarrea se informa con frecuencia en pacientes


con ES y muchos pacientes describen diarrea que puede alternar con estreñimiento
[ 2 ]. La diarrea en la esclerosis sistémica a menudo es multifactorial y puede deberse
a sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado, insuficiencia exocrina
pancreática o desbordamiento por estreñimiento. La incontinencia fecal puede ser el
resultado de la participación del esfínter anal. Los pacientes también pueden tener un
prolapso rectal asociado. La diarrea también puede contribuir a la incontinencia fecal
en estos pacientes. La anormalidad manométrica más común es un reflejo inhibitorio
rectoanal ausente o disminuido y una disminución en la presión anal en reposo anal
[ 69 ] .] La respuesta del esfínter externo es normal o aumentada. Estos hallazgos son
similares a los observados en la enfermedad de Hirschsprung y son consistentes con
una anormalidad neuronal en el plexo mientérico.

Las anomalías de la resonancia magnética (RM) en tales pacientes incluyen pandeo


hacia adelante de la pared anterior del recto, aire en la porción superior del esfínter
anal y atrofia del músculo esfintérico que aparece fibrótico [ 77 ]. La defecografía es
particularmente útil para la evaluación del prolapso rectal. La evaluación de la
incontinencia fecal y el prolapso rectal se discuten por separado.

Otros - Otras complicaciones menos frecuentes de la enfermedad colónica incluyen


prolapso rectal, perforación espontánea, ulceraciones estercorales, perforación
colónica, diverticulosis, neumatosis coli, vólvulo de colon, telangiectasias colónicas o
infarto de colon. La hemorragia digestiva en pacientes con ES puede deberse a
diverticulosis, ulceraciones estercorales y telangiectasias. La ectasia vascular también
puede ocurrir en el recto.

PARTICIPACIÓN HEPÁTICA Y BILIAR - La enfermedad hepática es rara en la


esclerosis sistémica (SSc) pero puede ocurrir en asociación con la colangitis biliar
primaria (CBP, anteriormente conocida como cirrosis biliar primaria). Por lo tanto, una
elevación significativa de las transaminasas debería provocar primero la consideración
de una enfermedad muscular inflamatoria coincidente o una hepatotoxicidad inducida
por fármacos.

Superposición primaria de la colangitis biliar : la CBP se produce en el 2 al 18 por


ciento de los pacientes con ES [ 78,79 ]. La mayoría de los pacientes con SSc y PBC
tienen un SSc cutáneo limitado (lcSSc) o síndromes de superposición de
esclerodermia; la afectación cutánea difusa es mucho menos frecuente [ 79-
81 ]. (Consulte "Patogénesis de la colangitis biliar primaria (cirrosis biliar primaria)" ).

Los pacientes con CBP pueden ser asintomáticos o presentar síntomas como fatiga y
prurito. Otras manifestaciones clínicas incluyen ictericia, enzimas colestáticas del
hígado, anticuerpos antimitocondriales y signos y síntomas de cirrosis.

Los pacientes con PBC y SSC a menudo son positivos para anticuerpos
antimitocondriales (AMA) [ 80,81 ]. SP100 también se ha detectado en pacientes con
CBP AMA-negativo y es un marcador útil para el diagnóstico serológico de CBP
[ 79,82,83 ]. Los autoanticuerpos anticentrómeros B (CENP-B) están fuertemente
asociados con la CBP en la CE, mientras que los anticuerpos antitopoisomerasa I y la
ARN polimerasa III no lo están [ 79 ]. (Consulte "Manifestaciones clínicas, diagnóstico
y pronóstico de la colangitis biliar primaria (cirrosis biliar primaria)" ).

Los pacientes con lcSSc tienden a tener una progresión más lenta de la enfermedad
hepática en comparación con los pacientes con CBP pero sin SSc. Esto fue ilustrado
en un estudio de 580 pacientes con PBC, 43 de los cuales tenían SSc (40 con lcSSc)
[ 81 ]. Hubo un aumento significativamente más lento en la bilirrubina y una tasa más
baja de trasplante hepático en aquellos con CBP asociada a SSC versus PBC
solo. Las tasas de mortalidad general fueron similares en aquellos con y sin SSc. En
comparación, la cirrosis es muy rara, como lo es la hipertensión portal idiopática no
cirrótica (incluida la hiperplasia nodular regenerativa).

PARTICIPACIÓN PANCREÁTICA : la afectación pancreática en pacientes con


esclerosis sistémica (SSc) es poco frecuente, pero puede ocurrir [ 84,85 ].

Pancreática insuficiencia exocrina - insuficiencia pancreática exocrina (PEI)


resultados avanzados en la mala digestión de grasa y proteína que conduce a
esteatorrea y pérdida de peso. Aunque se pueden detectar cambios sutiles en la
función exocrina en pacientes con enfermedad pancreática temprana, la esteatorrea
no aparece hasta que se ha perdido aproximadamente el 90 por ciento de la función
glandular. Otros síntomas incluyen hinchazón, calambres, aumento de flatulencia y
diarrea. Los pacientes con PEI leve pueden tener una mala digestión subclínica y
evacuaciones intestinales normales.

No parece haber una correlación entre la gravedad de la SSc y el grado de


insuficiencia pancreática. Los estudios histológicos del páncreas muestran un proceso
fibrótico; la pancreatitis hemorrágica rara vez se ha descrito, pero puede reflejar
síndromes de solapamiento o posibles efectos farmacológicos [ 86 ]. (Ver "Insuficiencia
pancreática exocrina", sección sobre "Manifestaciones clínicas" y "Enfermedades
reumáticas sistémicas indiferenciadas (tejido conjuntivo) y síndromes de
solapamiento" .)
Descripción general del tratamiento y pronóstico de la esclerosis sistémica
(esclerodermia) en adultos
Autor:
Christopher P Denton, MD
Editor de sección:
John S Axford, DSc, MD, FRCP, FRCPCH
Editor Adjunto:
Monica Ramirez Curtis, MD, MPH

Divulgaciones del colaborador

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y
nuestro proceso de revisión por pares está completo.
Revisión de literatura actual hasta: mayo de 2018. | Última actualización de este
tema: 05 de febrero de 2018.

INTRODUCCIÓN - La esclerodermia abarca un espectro de trastornos relacionados,


la mayoría de los cuales comparten una característica clínica característica del
engrosamiento de la piel debido a un exceso de fibras de colágeno. La división más
simple de los trastornos relacionados con la esclerodermia es en
las formas localizadas ( tabla 1 ) y sistémicas ( tabla 2 ) (ver "Descripción general y
clasificación de los trastornos de la esclerodermia" ). Los pacientes con formas
sistémicas tienen más probabilidades de tener afectación de órganos internos, que
generalmente es el objetivo de la terapia.

Es necesario diferenciar entre enfermedad localizada y sistémica y comprender los


subconjuntos de esclerosis sistémica (SSc), la estadificación de la enfermedad y la
participación de órganos para guiar el uso efectivo de las terapias disponibles.

La etiología y la patogenia de los trastornos de la esclerodermia son poco


conocidas. Como resultado, el tratamiento de estas afecciones es difícil, incompleto y
no curativo.

Aquí se tratará una descripción general de la gestión de adultos con SSc. La


evaluación previa al tratamiento, la modulación inmunológica sistémica, los enfoques
potencialmente antifibróticos y los trastornos de la esclerodermia localizados y
sistémicos en los niños se discuten por separado.

RESUMEN DE LA EVALUACIÓN DE PRETRATAMIENTO : una evaluación de


pretratamiento basada en un órgano se presenta por separado; sin embargo, algunos
principios básicos se discuten a continuación.

Determinación del subconjunto de enfermedades : antes de iniciar el tratamiento


para la esclerosis sistémica (SSc), es útil saber si el paciente tiene una afectación
cutánea limitada o difusa y / o tiene características de superposición.

●Los pacientes con enfermedad difusa de la piel (o subconjunto de SS cutánea


difusa [dcSSc]) tienen más probabilidades de tener también afectación de
órganos internos, particularmente pulmón, corazón y riñones.
●Los pacientes con una afectación cutánea limitada (o un subconjunto cutáneo
limitado de SSc [lcSSc]) generalmente presentan manifestaciones vasculares
prominentes que incluyen fenómeno de Raynaud severo, telangiectasia cutánea
y, con menor frecuencia, hipertensión pulmonar.

●Los pacientes con características de otras enfermedades reumáticas


autoinmunes (p. Ej., Lupus eritematoso sistémico, polimiositis) pueden requerir un
abordaje terapéutico diferente guiado por las características predominantes del
síndrome de superposición (p. Ej., Artritis, miositis).

Ciertos autoanticuerpos están asociados con subconjuntos de enfermedades y pueden


ayudar a predecir el riesgo de una futura afectación orgánica ( tabla 3 ). Las
discusiones detalladas sobre la clasificación de los subconjuntos de enfermedades y
las manifestaciones clínicas de la ES se presentan por separado.

Hasta 10 por ciento de los pacientes tienen afectación de órganos internos sin
afectación de la piel, conocida como escleroderma sistólico SSc. En general, estos
pacientes se tratan de manera similar a aquellos clasificados como que tienen el
subconjunto limitado de SS cutánea, con un enfoque en los síntomas vasculares y las
complicaciones internas del órgano.

Evaluación de la gravedad de la enfermedad : el objetivo de la evaluación inicial


del pretratamiento es determinar la distribución de la afectación orgánica y, si es
posible, decidir si la disfunción orgánica está relacionada con una inflamación
potencialmente reversible o vasoconstricción (enfermedad activa) o si el daño es
irreversible con las terapias disponibles (por ejemplo, fibrosis o necrosis isquémica).

El historial médico, el examen físico, las pruebas de laboratorio y los estudios de


imágenes que conducen a un diagnóstico inicial de SSc brindan gran parte de la
información necesaria para determinar la distribución de la afectación de órganos.

Pruebas funcionales, estudios de imágenes adicionales y / o biopsia de órganos


pueden ser necesarios para determinar la distribución, la gravedad y la naturaleza de
los procesos relacionados con la esclerodermia antes de desarrollar un plan de
tratamiento. Para cada órgano potencialmente afectado, a menudo se recomiendan
pruebas particulares.

PRINCIPIOS GENERALES DE MANEJO - Debido al amplio espectro de


manifestaciones de la enfermedad y la participación de órganos, el tratamiento de la
enfermedad se adapta al paciente individual, teniendo en cuenta el subconjunto de la
enfermedad y el tipo de afectación de órganos internos.

En general, los pacientes con esclerosis sistémica (SSc) son tratados con terapia
sintomática de base orgánica. Como ejemplos, los pacientes con reflujo
gastrointestinal se tratan con inhibidores de la bomba de protones, los pacientes con
fenómeno de Raynaud se tratan frecuentemente con bloqueadores de los canales de
calcio y los pacientes con crisis renal esclerodermia hipertensiva se tratan con
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). (Consulte "Tratamiento
basado en órganos" a continuación).

Sin embargo, los pacientes con afectación difusa de la piel y / o afectación grave de
órganos inflamatorios generalmente se tratan de forma más agresiva con la terapia
inmunosupresora sistémica debido al mayor riesgo de complicaciones y fallo
orgánico. Esto incluye:

●Pacientes con afectación difusa de la piel que es grave o progresiva

●Pacientes con enfermedad pulmonar intersticial

●Pacientes con miocarditis

●Pacientes con miopatía inflamatoria severa y / o artritis

El objetivo de la terapia inmunosupresora es reducir la progresión o la gravedad de las


complicaciones de SSc. El tratamiento debe iniciarse tan pronto como sea posible en
el curso de la enfermedad para disminuir la progresión de la enfermedad antes de que
ocurra un daño adicional. Los pacientes identificados con una enfermedad grave o de
progresión rápida desde el principio deben ser evaluados y gestionados en centros
especializados con experiencia en SS [ 1,2 ]. Dichos pacientes pueden ser candidatos
para terapias de investigación tales como el trasplante de células madre
hematopoyéticas, posiblemente en el contexto de ensayos clínicos
( clinicaltrials.gov ). Diversas drogas inmunosupresoras y antifibróticas, así como las
terapias de investigación, para el tratamiento de la ES se presentan por separado.

Todos los pacientes requieren exámenes de detección a intervalos de rutina para el


desarrollo de complicaciones orgánicas importantes, en particular enfermedad
cardíaca, enfermedad pulmonar intersticial, hipertensión pulmonar y afectación renal.

●Para detectar enfermedades cardíacas, recomendamos un ecocardiograma y un


electrocardiograma anuales. Se deben obtener pruebas de laboratorio adicionales
dependiendo de la presunta presencia de una complicación cardíaca y pueden
incluir troponina en suero, fracción de creatina quinasa MB y péptido natriurético
pro-cerebro N-terminal (NT-proBNP).

●Las recomendaciones de detección para enfermedad pulmonar intersticial,


hipertensión pulmonar y afectación renal se discuten por separado.

Nuestro enfoque de gestión en general es coherente con las directrices desarrolladas


por las organizaciones profesionales [ 1 , 2 ].

TRATAMIENTO BASADO EN ÓRGANOS : las siguientes secciones proporcionan


una descripción general del enfoque de la evaluación y el tratamiento de la afectación
específica de un órgano en la esclerosis sistémica (SSc).

Piel
Esclerodermia localizada (morfea) : el tratamiento de la esclerodermia localizada (o
morfea) se analiza por separado.

Esclerosis difusa de la piel : en pacientes con esclerosis sistémica cutánea difusa


(CCScc) y afectación visceral, la intensidad del tratamiento suele estar dictada por las
terapias inmunosupresoras utilizadas para tratar la enfermedad
visceral. Desafortunadamente, la mayoría de estos tratamientos demuestran solo un
modesto beneficio, en el mejor de los casos, para el engrosamiento de la piel [ 3-5 ].

Para los pacientes con afectación cutánea progresiva y difusa que no tienen afectación
visceral, utilizamos metotrexato (MTX) o micofenolatomofetilo (MMF), e idealmente
iniciamos el tratamiento dentro de los tres años del inicio de la enfermedad. La
elección de usar MTX o MMF a menudo se guía por la presencia de otras
manifestaciones de la enfermedad, ya que no hay evidencia de que un medicamento
sea más eficaz que el otro. Algunos médicos prefieren MTX para pacientes que
también tienen artritis o miositis, mientras que otros usan MMF para pacientes con
enfermedad pulmonar intersticial significativa. En general, reservamos el uso
de ciclofosfamida para la afectación progresiva de la piel en pacientes que son
refractarios al tratamiento con MTX o MMF, o tienen un engrosamiento cutáneo rápido
y progresivo grave.

La eficacia de MTX para el tratamiento de la enfermedad de la piel en pacientes con


enfermedad cutánea difusa y progresiva se ha evaluado en dos ensayos
aleatorizados, controlados con placebo, doble ciego [ 6,7 ]. Ambos ensayos
demostraron una mejoría en el engrosamiento cutáneo evaluado por el médico (el
puntaje modificado de la piel de Rodnan [mRSS]), aunque ninguno de los resultados
fue estadísticamente significativo. En concordancia con un estudio anterior [ 3 ], otro
gran estudio de cohorte observacional que incluyó 326 pacientes con dcSSc temprano
(dentro de los tres años del inicio) comparó la eficacia de cuatro protocolos de
tratamiento ( metotrexato , MMF, ciclofosfamida y sin inmunosupresión) y encontró una
modesta mejoría en el mRSS en todos los grupos [ 5] Si bien no hubo diferencias
significativas entre los protocolos, hubo una tendencia a favor de los protocolos con
inmunosupresión. Sobre la base de estos ensayos, así como los datos de observación,
la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) respalda el uso de MTX para la
participación progresiva de la piel en las primeras etapas de la enfermedad [ 8 ]. Sin
embargo, no hay evidencia de que el MTX sea efectivo para la participación de
órganos viscerales.

Los beneficios del micofenolato para la mejora de la esclerosis de la piel se basan en


pequeños estudios de observación [ 9-11 ]. Un estudio prospectivo que incluyó 15
pacientes con dcSSc encontró que los que recibieron micofenolato durante al menos
tres meses demostraron una mejoría significativa en el mRSS [ 9 ]. Otro pequeño
estudio prospectivo con 25 pacientes no tratados previamente con dcSSc de inicio
reciente (menos de 24 meses) también demostró una mejoría de la afectación cutánea
después de un promedio de 18 meses de tratamiento con MMF [ 10].] Biopsias de piel
de tres de los pacientes demostraron mejoría histopatológica. Un análisis retrospectivo
más amplio de 98 pacientes con dcSSc tratados con micofenolato encontró una mRSS
mejorada en comparación con el valor inicial dentro de los tres meses posteriores al
inicio del tratamiento [ 11 ]. La puntuación mejorada de la piel en pacientes con CCSSc
tratados con micofenolato persistió durante los 12 meses de seguimiento en
comparación con controles históricos. Un análisis posterior de dos ensayos principales
de fibrosis pulmonar con esclerodermia, Scleroderma Lung Study (SLS) -1 y SLS-II,
proporciona un beneficio adicional de MMF y ciclofosfamida para la piel en dcSSc
[ 12 ].

Aunque la ciclofosfamida generalmente se reserva para pacientes con CCSSc con


enfermedad pulmonar intersticial, varios estudios también han informado mejoras en la
afectación de la piel [ 13-15 ]. Un gran ensayo aleatorizado multicéntrico evaluó la
eficacia de la ciclofosfamida en la alveolitis activa temprana en 158 pacientes con
enfermedad pulmonar intersticial asociada a la esclerosis sistémica. En el seguimiento
de un año, la terapia con ciclofosfamida mejoró la función pulmonar y los puntajes de
la piel en comparación con el placebo [ 13 ]. En un pequeño estudio observacional, 13
pacientes con dcSSc temprana se trataron con ciclofosfamida oral y glucocorticoides
en dosis bajas durante un año y demostraron una mejoría significativa en mRSS
[ 14] Sin embargo, el efecto del uso de glucocorticoides no se evaluó por separado de
la ciclofosfamida.

Para los pacientes con esclerosis cutánea refractaria a los tratamientos mencionados
anteriormente, otros agentes inmunomoduladores como
la inmunoglobulina intravenosa (IVIG) o el rituximab se pueden considerar como
terapia adyuvante. Nuestra práctica es reservar dichos enfoques para casos
refractarios, particularmente aquellos en los que están presentes otras características
relevantes, como artritis inflamatoria o miositis.

Pequeños ensayos no controlados han demostrado una mejoría en la fibrosis dérmica


con IGIV como terapia adyuvante [ 16 ]. Beneficio adicional para otras
manifestaciones, como complicaciones gastrointestinales, también se ha informado
[ 17 ].

El rituximab también ha demostrado eficacia para la fibrosis cutánea, a menudo en el


contexto de síndromes de solapamiento con la ES [ 18 ]. Sin embargo, se necesitan
estudios adicionales para establecer la eficacia y la seguridad a largo plazo del
rituximab antes de recomendar el uso de rutina.

Se están llevando a cabo investigaciones para evaluar el posible beneficio


del tocilizumab , el anticuerpo anti-interleucina (IL) -6 , para el tratamiento de
enfermedades de la piel y los pulmones en pacientes con ESc difusa.

Otras manifestaciones cutáneas

Prurito : prurito intenso puede ocurrir en las etapas más tempranas de dcSSc, y el
rascado y excoriación excesivos pueden ser un problema importante. Hay poca terapia
efectiva inmediata; sin embargo, el prurito por lo general disminuye a medida que la
enfermedad se estabiliza.
Los antihistamínicos generalmente se usan como tratamiento de primera línea pero
pueden causar somnolencia. Es esencial mantener una lubricación adecuada de la
piel, y los pacientes deben usar cremas lubricantes, especialmente aquellas basadas
en lanolina. Los antiirritantes como la capsaicina o el mentol también se pueden usar
para el alivio sintomático. Los pacientes deben minimizar el contacto con el agua. Los
glucocorticoides orales en dosis bajas (menos de 10 mg de dosis diaria
de prednisona o equivalente) pueden ser efectivos para el prurito severo, pero los
corticosteroides tópicos rara vez son útiles.

Existen informes anecdóticos de que montelukast u ondansetrón pueden ser efectivos,


ya que han estado en prurito refractario en otras enfermedades como la colestasis o el
prurito inducido por opiáceos, aunque no se han realizado ensayos formales con estos
agentes [ 19 ]. Además, una serie de casos encontró que la dosis baja
de naltrexona también puede ser útil [ 20 ].

Telangiectasia : la telangiectasia puede ser un problema cosmético, especialmente


en la cara. Estas lesiones se pueden camuflar con maquillaje. El láser u otra terapia
con luz puede ser útil para lesiones particularmente grandes.

Calcinosis cutis : la calcinosis puede ocasionar una discapacidad importante de la


mano, puede provocar ulceración de la piel que la recubre y puede infectarse. En
pacientes con ulceración y / o infección por calcinosis, tratamos con minociclina oral ,
de 50 a 100 mg diarios durante 6 a 12 semanas, en un intento de resolver las
complicaciones y mejorar el dolor [ 21 ]. Si la minociclina es ineficaz, se puede
administrar terapia con MTX, infliximab o rituximab . Sin embargo, la evidencia para
respaldar el uso de estos agentes se limita a informes de casos [ 22-24 ].

Consideramos la extirpación quirúrgica en pacientes que no superan estas terapias y


tienen dolor y ulceración refractarios. Las lesiones localizadas adecuadamente a veces
se pueden eliminar mediante el uso de un taladro dental; esta técnica causa menos
daño tisular que los métodos convencionales [ 25 ]. Un abordaje quirúrgico para el
manejo de calcinosis cutis en pacientes con SSc se analiza por separado.

No recomendamos el tratamiento con bloqueadores del canal de calcio, bisfosfonatos


o warfarina [ 25,26 ].

Fenómeno de Raynaud : la afectación vascular es una característica destacada de


la SSc. La vasoconstricción y la vasculopatía obliterante probablemente contribuyen al
fenómeno de Raynaud, a la crisis renal de la esclerodermia, a la hipertensión
pulmonar y a otras enfermedades viscerales. (Ver "Patogénesis del fenómeno de
Raynaud" ).

El tratamiento del fenómeno de Raynaud generalmente es el mismo en pacientes con


y sin SSc.

Renal : se debe controlar a todos los pacientes con esclerosis sistémica para
detectar la afectación renal.
Los pacientes con enfermedad cutánea difusa en etapa temprana, afectación cutánea
rápidamente progresiva o autoanticuerpos contra la ARN polimerasa III tienen mayor
riesgo de crisis renal esclerodérmica. Los hallazgos de presión arterial elevada o en
aumento, disminución o disminución de la función renal y / o proteinuria intensa
pueden ser signos de advertencia de crisis renal de la esclerodermia.

El tratamiento de pacientes con crisis renal de esclerodermia se discute en otra parte.

Gastrointestinal : la afectación gastrointestinal es común en la esclerosis sistémica y


puede afectar a una parte o a todas las partes, desde la boca hasta el ano. La
evaluación de las manifestaciones gastrointestinales se basa principalmente en la
sintomatología.

El tratamiento de las diversas manifestaciones gastrointestinales de la esclerosis


sistémica se presenta por separado.

Pulmón : los dos tipos principales de enfermedad pulmonar en la esclerosis


sistémica son la enfermedad pulmonar intersticial y la hipertensión arterial pulmonar,
que pueden ocurrir juntas o por separado.

Las manifestaciones clínicas, la evaluación y el tratamiento de la enfermedad


pulmonar intersticial y la hipertensión pulmonar en pacientes con ES se discuten en
temas separados.

Musculoesquelético : las artralgias y las mialgias pueden ser características


iniciales de la esclerosis sistémica. Los síntomas articulares pueden ser el resultado
de una esclerosis cutánea grave.

Artralgia y / o artritis : en pacientes con artralgia que no tienen artritis, normalmente


utilizamos analgésicos no opiáceos, como los antiinflamatorios no esteroideos
(AINE). Nuestro enfoque para usar los AINE para el alivio sintomático de los síntomas
de la artritis se presenta por separado (consulte "Tratamiento inicial de la artritis
reumatoide en adultos", sección sobre "AINE" ). Alternativamente, se puede
usar paracetamol (hasta 3 g / día en ausencia de enfermedad hepática o abuso de
alcohol) si los AINE están contraindicados o son ineficaces.

En pacientes con artritis inflamatoria asociada a la esclerosis sistémica, el manejo


generalmente es consistente con el de la artritis reumatoide (ver "Tratamiento inicial de
la artritis reumatoide en adultos" ). El siguiente es nuestro enfoque inicial para la
terapia con medicamentos:

●Las dosis bajas de glucocorticoides (menos de 10 mg de dosis diaria


de prednisona o su equivalente) se pueden usar durante un período corto, que
generalmente dura menos de dos a cuatro semanas, para controlar inicialmente
la artritis.

●Por lo general, iniciamos el tratamiento con hidroxicloroquina (HCQ) de 200 a


400 mg diarios para controlar la artritis.
●Para pacientes con artritis persistente que no responde a HCQ, sugerimos
agregar MTX [ 27 ]. La dosis, los efectos secundarios, el monitoreo y otras
consideraciones se presentan por separado.

Para pacientes con artritis persistente que no responde a HCQ y / o MTX, el


medicamento antirreumático modificador de la enfermedad (FAME) alternativo debe
tener en cuenta la gravedad de la artritis y la preferencia del paciente. Los pacientes
con positividad para el factor reumatoide y / o anti-péptido citrulinado pueden tener un
síndrome de superposición y requerir una terapia más agresiva
(consulte "Enfermedades reumáticas sistémicas (del tejido conectivo) e indiferenciadas
y síndromes de solapamiento" ). Se pueden utilizar agentes biológicos utilizados para
tratar la artritis reumatoide, incluidos los inhibidores del factor de necrosis tumoral
(TNF), rituximab , abatacept y tocilizumab [ 28-32].] Una discusión más detallada del
enfoque del tratamiento de la artritis reumatoide resistente a la terapia inicial se
presenta por separado.

La fisioterapia es importante para limitar las contracturas, que pueden ocurrir con
bastante rapidez. La terapia debe incluir ejercicios activos y pasivos. Se puede requerir
una analgesia adecuada para permitir un régimen diario regular. El estímulo del
terapeuta y el médico también es fundamental si se va a realizar un programa
regular. El paciente debe apreciar que la afectación de la piel finalmente se estabiliza y
que el objetivo de la terapia física es limitar la pérdida de función antes de que se
produzca la estabilización de la afectación de la piel.

La cirugía tiene un papel incierto en este contexto [ 33 ]. El realineamiento de los


dedos contraídos al enderezar, acortar y fusionar las articulaciones interfalángicas
puede mejorar la apariencia y puede disminuir el desarrollo de úlceras digitales. Sin
embargo, tales procedimientos pueden no mejorar en gran medida la
función. (Consulte "Cirugía en pacientes con esclerosis sistémica (esclerodermia) de la
mano" .)

Miopatía inflamatoria : una miopatía leve con poco cambio bioquímico o histológico
es una característica común de la esclerosis múltiple. Un grupo más pequeño de
pacientes tiene una miopatía inflamatoria que es clínica e histológicamente similar a la
polimiositis. (Consulte "Manifestaciones neuromusculares de la esclerosis sistémica
(esclerodermia)", sección sobre "Debilidad muscular" ).

El tratamiento de los pacientes con ES y una miopatía inflamatoria es similar al de los


pacientes con polimiositis idiopática. En general, se emplean glucocorticoides en dosis
bajas solos o en combinación con MTX, azatioprina u otros agentes
inmunosupresores.

En general, se deben evitar los glucocorticoides a altas dosis en este entorno debido a
un mayor riesgo de precipitar la crisis renal de la esclerodermia [ 34 ].

Cardíaco : las manifestaciones cardíacas directas de la esclerosis sistémica (es


decir, aquellas no inducidas por hipertensión sistémica o pulmonar) incluyen
pericarditis, derrame pericárdico, fibrosis miocárdica, miocarditis, enfermedad arterial
coronaria y arritmias (ver "Descripción general de las manifestaciones clínicas de la
esclerosis sistémica (esclerodermia) ) en adultos ", sección sobre" Enfermedad
cardíaca " ). El tratamiento de las manifestaciones cardíacas generalmente se basa en
el manejo de eventos clínicos similares en pacientes sin SSc.

Pericarditis : la pericarditis generalmente causa dolor en el pecho, pero la


enfermedad efusiva que causa la fisiología del taponamiento cardíaco puede ser
indolora y presentarse con disnea y edema. (Consulte "Diagnóstico y tratamiento del
derrame pericárdico" ).

La pericarditis en pacientes con ES se trata de manera similar a la de los pacientes


con pericarditis por otras causas. (Consulte "Pericarditis aguda: tratamiento y
pronóstico" ).

Al igual que con otras causas de pericarditis, no se recomienda el uso de


glucocorticoides debido al mayor riesgo de pericarditis recurrente. Además, el uso de
glucocorticoides puede aumentar el riesgo de desarrollar crisis renal
esclerodérmica. (Consulte "Pericarditis aguda: tratamiento y pronóstico", sección sobre
"Glucocorticoides" ).

El taponamiento cardíaco requiere el drenaje del derrame; el tratamiento del


taponamiento se analiza por separado. (Consulte "Taponamiento cardíaco", sección
sobre "Tratamiento" ).

La eficacia de la pericardiectomía para derrames pericárdicos recurrentes es


incierta; estos problemas se presentan en otra parte. (Consulte "Pericarditis
recidivante", sección sobre "Papel de la pericardiectomía" ).

Fibrosis miocárdica y miocarditis : los síntomas debidos a fibrosis miocárdica y


miocarditis pueden deberse a insuficiencia cardíaca debido a disfunción sistólica o
más comúnmente diastólica, o pueden deberse a alteraciones del ritmo cardíaco como
resultado de la interferencia con la conducción eléctrica cardíaca normal (p. Ej.,
Palpitaciones, síncope). (Consulte "Descripción general de las manifestaciones
clínicas de la esclerosis sistémica (esclerodermia) en adultos", sección sobre
"Enfermedad del miocardio" ).

La insuficiencia cardíaca asociada a una fracción de eyección sistólica reducida se


trata con tratamientos estándar de insuficiencia cardíaca, como inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina (ECA), desfibriladores cardioversores
implantables (DAI) y terapia de resincronización cardíaca (TRC). Se pueden
considerar bloqueadores beta vasodilatadores, pero a menudo agravan los síntomas
de Raynaud y pueden no ser tolerados. Sin embargo, es poco probable que la
miocardiopatía restrictiva responda a estos agentes. (Consulte "Descripción general de
la terapia de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida" ).

El tratamiento de la insuficiencia cardíaca diastólica, con fracción de eyección


preservada, se presenta en detalle por separado. (Consulte "Tratamiento y pronóstico
de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada" ).
Si se observa insuficiencia cardíaca junto con una elevación de un marcador de lesión
cardíaca, como la fracción de MB de creatina quinasa (CK-MB) o troponina I que no se
debe a arteriopatía coronaria epicárdica, el tratamiento combinado con
glucocorticoides y ciclofosfamidapuede ser necesaria [ 35 ]. Si bien no existen
prácticas de tratamiento establecidas para la miocarditis asociada con la ES, los
agentes inmunosupresores se usan típicamente de una manera comparable a la del
tratamiento de la enfermedad pulmonar intersticial asociada con la ES. Si no se tolera
la ciclofosfamida, se pueden considerar MMF o MTX si el grado de insuficiencia
cardíaca es menos severo. La azatioprinatambién se usa a veces como
alternativa. (Ver"Tratamiento y pronóstico de la enfermedad pulmonar intersticial en la
esclerosis sistémica (esclerodermia)", sección "Iniciación de la terapia" ).

La mejora en las medidas de la perfusión y la función del músculo cardíaco puede ser
el resultado del uso de un fármaco vasodilatador bloqueador del canal de calcio. Esto
fue ilustrado en un estudio no ciego de dos semanas en 18 pacientes que fueron
examinados con resonancia magnética cardíaca (MRI) y ecocardiografía Doppler
antes y después de una prueba de dos semanas de nifedipina (20 mg tres veces al
día) [ 36 ]. En un gran estudio observacional con más de 7000 pacientes con
esclerosis sistémica, el uso previo de bloqueadores de los canales de calcio se asoció
con una disminución de la prevalencia de la disfunción ventricular izquierda [ 37 ]. No
se sabe si estas mejoras en la perfusión y en la función sistólica y diastólica se
asocian o no con un mejor resultado a más largo plazo.

Genitourinario

La disfunción eréctil - La disfunción eréctil (ED) es común en hombres con


esclerodermia, como resultado de flujo sanguíneo deteriorado del pene debido tanto a
miointimales proliferación de las arterias pequeñas y a la fibrosis corporal [ 38 ]. El
tratamiento con inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 a demanda (PDE-5)
generalmente no es efectivo. Se puede lograr un mayor beneficio clínico con
regímenes fijos diarios o alternos de inhibidores de la PDE-5 de acción prolongada
[ 38 ], después de abordar los factores de riesgo modificables o reversibles para la
disfunción eréctil, incluidos los factores de estilo de vida, psicológicos o relacionados
con la droga [ 39 ]. La consulta con un urólogo puede ser beneficiosa si se requieren
otros enfoques. (Ver "Tratamiento de la disfunción sexual masculina" ).

PRONÓSTICO

Mortalidad : hay un aumento sustancial en el riesgo de muerte en pacientes con


esclerosis sistémica (SSc). Esto se ilustró en un metanálisis que incluyó 2691
pacientes con SSc seguidos dentro de un período de 40 años; la tasa de mortalidad
estandarizada (SMR) fue casi cuatro veces mayor que la de los controles de edad y
sexo en la población general (SMR 3.5, IC 95% 3.03-4.11) [ 40] Entre 732 muertes por
causas conocidas, 389 (53 por ciento) se consideraron relacionadas con la esclerosis
sistémica, mientras que 223 (30 por ciento) muertes se definieron como no
relacionadas con la esclerosis sistémica, y 120 muertes (16 por ciento) se debieron a
causas desconocidas. De las 612 muertes por causas conocidas, la afectación
cardíaca fue la causa más frecuente de muerte (29 por ciento), seguida de afectación
pulmonar (23 por ciento), cáncer (16 por ciento) y afectación renal (11 por ciento).

La mayoría de las muertes entre los pacientes con ES se relacionan con fibrosis
pulmonar, hipertensión arterial pulmonar o causas cardíacas [ 41-43 ]. Otras causas
importantes de muerte incluyen enfermedad renal, malignidad, gastrointestinales e
infecciosas [ 43 ].

Factores de riesgo para un aumento de la mortalidad : diversos factores de riesgo


se han asociado con un aumento de la mortalidad, incluida la presencia de
compromiso cutáneo extenso, compromiso cardíaco y / o pulmonar, enfermedad renal
y la presencia de anticuerpos anti-topoisomerasa I y / o anti-Th / A los anticuerpos
[ 41,43-47 ]. El sexo masculino se ha asociado con una mayor mortalidad en algunos,
pero no en todos los estudios [ 48,49 ]. La edad más joven al inicio de la enfermedad
también se asocia con un mayor riesgo de mortalidad [ 50 ].

●Amplia participación de la piel : varios estudios han demostrado que los


pacientes con SSc cutánea difusa (dcSSc) tienen una mortalidad más alta que los
pacientes con SSc cutánea limitada (lcSSc) [ 44,51-53 ]. Dos estudios de
cohortes de 1012 y 309 pacientes encontraron una supervivencia más baja a 10
años entre aquellos con enfermedad difusa de la piel en comparación con
aquellos con esclerodermia limitada (53 a 62 por ciento versus 75 a 79 por ciento,
respectivamente) [ 51,52 ]. Un gran metaanálisis que incluyó 3311 pacientes
europeos, japoneses y norteamericanos también notó un aumento en el riesgo de
muerte prematura en aquellos con afectación difusa de la piel (cociente de riesgo
ajustado: 1,2; IC del 95%: 1,0 a 1,4) [ 44 ].

Entre aquellos con dcSSc, la esclerosis de la piel más severa, evaluada por el
puntaje de la piel, se asocia con una mayor mortalidad. Esto fue ilustrado en un
estudio de 225 pacientes con enfermedad difusa de la piel [ 45 ]. Aquellos con
afectación grave (puntaje de piel de Rodnan modificado [mRSS] ≥35), en
comparación con aquellos con menos esclerosis de piel (mRSS <35), tuvieron
una mortalidad acumulativa significativamente mayor (37 y 21 por ciento,
respectivamente).

●Implicación pulmonar : el pronóstico de los pacientes con manifestaciones


pulmonares específicas, incluida la hipertensión arterial pulmonar y la enfermedad
pulmonar intersticial, se presenta por separado.