Anda di halaman 1dari 1

UNIVERSITAS INDONESIA

PROGRAM PASCASARJANA
PROGRAM STUDI : Kajian Wilayah Jepang

FORMULIR PENDAFTARAN*
KWJ UI-OGFICE SHORT TERM TRAINING FOR LEARNING JAPANESE 2009

I. Identitas

1. Nama : ……………………………………………………………………………
2. NPM :
3. Semester ke : ………… Status: kuliah tesis tandai dengan 

4. Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………………………….


5. Nama Instansi tempat bekerja : …………………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………………….
Masa Kerja : Masuk bulan tahun

Alamat, No. Tel/Faks : ……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

9. Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………


No. Tel/Faks/HP
……………………………………………………………………………
E-mail

II. Latar Belakang Pendidikan

10. Riwayat Pendidikan


Institusi Nama/ Lokasi Jurusan Tahun Masuk Tahun Lulus

SMU

S1

Lainnya

15. Pengalaman Belajar Bahasa Jepang


Institusi Periode Jml Jam/ Minggu Buku Teks
      
(bulan) (tahun) (bulan) (tahun)
 
(bulan) (tahun) (bulan) (tahun)
 
(bulan) (tahun) (bulan) (tahun)
23. Kemampuan Bahasa Jepang oleh the Japan Foundation
Tahun Level Skor Tempat Tes Nomor Registrasi Nomor Sertifikat (jika lulus)**

* Formulir diterima di sekretariat KWJ paling lambat tanggal 17 Juli 2009 Jam : 15.00 melalui fax: 021-
7864835/ email:kwj_ui@yahoo.com/ alamat surat Program Studi Kajian Wilayah Jepang d/a. Gedung
Pusat Studi Jepang lt.1 Kampus UI Depok
** Sertifikat harap disertakan dengan formulir

Depok, 2009
Tanda Tangan,

( )